Abstract
Eine Hirnhernie in das Mittelohr ist sehr selten. Neben Ursachen wie angeborenen Faktoren, Trauma und Infektionen kann sich ein Tegmen-Defekt auch als Folge iatrogener Ereignisse entwickeln, die auf eine Operation der chronischen Otitis media mit oder ohne Cholesteatom zurückzuführen sind. Da dies zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann, müssen die Patienten auf einen Tegmen-Defekt untersucht und überwacht werden. In diesem Artikel werden Diagnose und Behandlung eines Falles von Gehirnhernie aufgrund eines iatrogenen Tegmen-Defekts beschrieben und die einschlägige Literatur angegeben.
1. Einleitung
Eine Hirngewebshernie durch einen Tegmen-Tympani-Defekt ist in der Praxis der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde selten. Obwohl sie meist von angeborenen Schädelbasisdefekten, Traumata, Infektionen und Tumoren abhängt, gibt es auch idiopathische und iatrogene Fälle. Sie werden in der Regel bei Patienten beobachtet, die sich aufgrund einer chronischen Otitis media mit oder ohne Cholesteatom einer Operation der Mastoidhöhle unterzogen haben. Die Häufigkeit von Enzephalozele aufgrund eines Tegmen-Defekts ist mit dem Einsatz von Breitbandantibiotika und technischen Entwicklungen in der Ohrchirurgie zurückgegangen. Obwohl es kein Standardoperationsprotokoll gibt, sind drei Zugänge allgemein akzeptabel: der Zugang über die mittlere Fossa, der transmastoidale Zugang und eine Kombination aus beiden. In dieser Fallvorstellung werden Diagnose und Behandlung einer Hirnhernie durch einen Tegmen-Defekt, der sich nach einer Mastoid-Operation entwickelt hat, zusammen mit einschlägiger Literatur diskutiert.
2. Fallvorstellung
Eingewiesen in unsere Klinik mit Beschwerden über Ausfluss aus dem rechten Ohr seit der Kindheit, Hörminderung, gelegentliche Schwindelanfälle und Schmerzen in Gesicht und Ohr; eine 33-jährige Frau, die sich im Mai 2012 einer radikalen Mastoidektomie wegen chronischer Otitis media mit Cholesteatom in einer externen Einrichtung unterzog. Etwa 2 Monate postoperativ wurde eine wachsende Masse am Eingang des rechten äußeren Gehörgangs beobachtet. Der Patient hatte keine Beschwerden wie Ohrenausfluss, Schwindel oder Epilepsie. Die Patientin stellte sich etwa 10 Monate postoperativ in unserer Klinik vor. Die ärztliche Untersuchung ergab eine weiche, massige Läsion mit einem Durchmesser von etwa 1,5 cm an der posterosuperioren Wand des rechten äußeren Gehörgangseingangs (Abbildung 1). Es wurden eine Computertomographie des Schläfenbeins und ein MRT mit kranialem Kontrastmittel durchgeführt. Das CT zeigte einen 13 mm großen Defekt am Tegmen des rechten Schläfenbeins. Die MRT zeigte einen 12 mm großen Defekt am lateralen Segment des rechten Tegmen tympani und ein etwa mm großes knotiges Signal, das in allen Sequenzen isointens zum Hirnparenchym war und das rechte Mittelohr und die proximale Segmentloge des äußeren Gehörgangs ausfüllte (Abbildung 2). Die Masse wurde als dural prolapsus und fokale Herniation des Hirnparenchyms eingestuft. Es wurde eine neurochirurgische Klinik konsultiert und eine Operation geplant. Die Operation wurde von Neurochirurgen begleitet. Nachdem die Operationsstelle durch einen transmastoidalen Zugang unter Vollnarkose gesichert worden war, wurde der Patient an das neurochirurgische Team überwiesen. Das neurochirurgische Team entfernte das hernierte fibrotische Gliagewebe (Abbildung 3), das bis zum äußeren Gehörgang reichte, mit einem bipolaren Kauter. Nach Bestimmung der Knochengrenzen wurde eine Duraplastik mit Galea durchgeführt. Eine Barriere wurde mit Fibrinkleber (Tisseel Kit) hergestellt. Da perioperativ kein Liquor vorhanden war, wurde der Fall erneut an das Team der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde überwiesen. Es wurden Transplantate aus dem Ohrmuschelknorpel und der Musculus temporalis-Faszie entnommen. Der Hohlraum wurde mit Knorpeltransplantaten verödet (Abbildung 4). Durch Auflegen der Temporalisfaszie auf die Knorpeltransplantate wurde eine ebene Fläche geschaffen. Die Haltbarkeit wurde mit Fibrinkleber (Tisseel Kit) verbessert (Abbildung 5), und damit war die Operation abgeschlossen. Es traten keine Komplikationen wie postoperative Otorrhoe, Meningitis oder Epilepsie auf. Der Patient hatte bei den Nachuntersuchungen in Woche 1 und in den Monaten 1, 3, 6 und 15 postoperativ keine Beschwerden, und es wurde keine Pathologie am hernierten Segment durch den defekten Bereich festgestellt.
Eine weiche, massige Läsion befindet sich an der posterosuperioren Wand des rechten äußeren Gehörgangseingangs.
MRT- und CT-Bilder des Tegmen-Defekts und des hernierenden Hirngewebes.
Herniertes fibrotisches Gliagewebe wird vom neurochirurgischen Team entfernt.
Der Hohlraum wird mit Knorpeltransplantaten verödet.
Die Haltbarkeit wird durch Fibrinkleber (Tisseel-Kit) erhalten.
3. Diskussion
Knochenerosion und Duraverletzungen können aufgrund chronischer Vereiterung oder als Komplikation einer Mastoidoperation bei chronischer Otitis media beobachtet werden. In vielen Fällen ist es schwierig festzustellen, ob der Defekt iatrogen oder eine Folge der Vereiterung ist. Es gibt zwei Erklärungen für den Mechanismus des Knochendefekts, der durch ein Cholesteatom verursacht wird: erstens die Knochenresorption durch das Cholesteatom, die durch den Druck auf die Knochenwand eine lokale Ischämie verursacht, und zweitens die Knochenerosion unter Beteiligung eines Entzündungsprozesses durch enzymatische Zerstörung. In 64 % der Fälle mit iatrogenem Ursprung befanden sich die Defekte im anterosuperioren Teil des Felsenbeines. Auch in diesem Fall wurde ein Defekt im anterosuperioren Teil des Felsenbeins festgestellt, und außerdem wurde zwei Monate nach der Operation eine Masse im äußeren Gehörgang beobachtet. Diese Befunde unterstützen die Annahme, dass die Ätiologie dieses Defekts iatrogen ist.
Üblicherweise werden bei Meningoenzephalozele aufgrund eines Tegmen-Defekts drei verschiedene chirurgische Ansätze verwendet: transmastoidaler Ansatz, Ansatz der mittleren Fossa und eine Kombination aus beiden. Bei seitlichen und hinteren Defekten des Tegmen (Tegmen antri) oder Defekten, die kleiner als 1 cm sind, kann der transmastoideale Zugang die beste Wahl sein. Bei anterioren und medialen Defekten des Tegmen (Tegmen tympani) oder bei großen Defekten über 2 cm oder multiplen Defekten ist ein Zugang über die mittlere Schädelgrube am besten geeignet. Musculus temporalis-Faszie und Knorpel können allein als Reparaturtechniken verwendet werden, oder der Defekt kann auch mit Materialien wie Muskel, Knochen und Fibrinkleber gestützt werden. Die Auswahl dieser Materialien hängt von der Erfahrung des Chirurgen, der Größe des Defekts und dem Volumen des hernierenden Hirngewebes ab. Meistens wird Muschelknorpel bevorzugt, da er einfach zu handhaben ist, eine gewölbte Form hat und sich leicht an die Basis der mittleren Schädelgrube anpassen lässt. In unserem Fall wurde unter Berücksichtigung der Lokalisation und der Größe (12 mm) des Defekts ein transmastoidaler Zugang gewählt. Die Dura wurde nach Entfernung des fibrotischen Gliagewebes mit Fibrinkleber fixiert und der Defekt mit einer Kombination aus Muschelknorpeltransplantat und Faszientransplantat verschlossen.
Postoperative Komplikationen wie epileptische Anfälle, Liquorverlust, transitorische ischämische Attacke/Schlaganfall, Sepsis und sensorineuraler Hörverlust können nach der Reparatur auftreten. Diese Komplikationen wurden in unserem Fall jedoch weder in der frühen noch in der späten Nachbeobachtung beobachtet.
4. Schlussfolgerung
Alle Patienten, die wegen einer chronischen Otitis media mit oder ohne Cholesteatom operiert wurden, müssen auf Tegmen-Defekte und Hirngewebe oder durale Strukturen untersucht werden, die während und nach der Operation durch diesen Defekt hernieren könnten. Mögliche Defekte müssen mit geeigneten Operationsmethoden und Transplantatmaterialien unter Berücksichtigung der Lokalisation und der Größe des defekten Bereichs repariert werden.
Bekanntgabe
Die Arbeit wurde auf dem 35. Kongress für türkische HNO-Heilkunde und Kopf-&Hals-Chirurgie, Antalya, Türkei, vom 2. bis 6. November 2013 vorgestellt.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.