Zahnärzte sehen routinemäßig Patienten, die an einem Trauma der Lippen leiden. Wenn wir die Lippen dieser Patienten nicht selbst behandeln und nähen, sind wir zumindest Zeuge einer beträchtlichen Menge an Lippen- und perioraler Narbenbildung, die sich nach einem früheren Trauma gebildet hat. Die meisten Verletzungen der Gesichtsstrukturen, die in der Notaufnahme behandelt werden, betreffen die Weichteile der Lippe und des perioralen Bereichs (62,8 %).1,2 Die meisten dieser Traumata werden von Kindern erlitten.3,4 In den meisten Fällen werden Patienten, die ein Weichteiltrauma der Lippe und des perioralen Bereichs erlitten haben, ohne Rücksicht auf eine mögliche unästhetische Narbenbildung behandelt.5 Eine nachträgliche Revisionschirurgie kann kompliziert sein und zu mehr Narbengewebe führen. Mit dem Aufkommen neuerer ästhetischer Materialien und minimalinvasiver kosmetischer Verfahren (MICP) können Lippen- und periorale Narbenrevisionen in der Zahnarztpraxis mit lokaler Anästhesie in einer kurzen Abfolge von Behandlungen durchgeführt werden.
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EINFÜHRUNG
Zur Linderung von Narbenbildung im Lippen- und Perioralbereich wurden zahlreiche Methoden eingesetzt, darunter Chemotherapie und chirurgische/nicht-chirurgische Verfahren. Seit dem Aufkommen der modernen MICP-Verfahren kann eine beträchtliche Anzahl von Narben im Lippen- und Perioralbereich in der Praxis mit geringer oder gar keiner Ausfallzeit behandelt werden.6 Techniken wie die Subzision, Dermalfiller und ablative Lasertherapie wurden erfolgreich eingesetzt. Die Kombination aus Subzision und sofortiger Platzierung von Dermalfillern kann Vorteile für die Behandlung bieten. Darüber hinaus führt eine ablative Laserbehandlung als abschließende kosmetische Behandlung zu einer deutlichen Verringerung des Narbenaussehens.
In diesem Artikel wird die Anwendung einer kombinierten Methode aus Nadelsubzision und Füllerplatzierung zur Verringerung leichter bis mittelschwerer traumatischer Narbenbildung im Lippen- und Perioralbereich vorgestellt. Darüber hinaus wird die fraktionierte ablative Laserbehandlung der Oberlippe (Zone A) zur Verbesserung der Narbenkosmese demonstriert. Für die Behandlungsschablone wird die Gordon-Klassifikation für Lippen und Perioralbereich verwendet.
Die Zone A (ZA) erstreckt sich vom oberen Rand des Zinnobers bis zum unteren Rand der Columella nasi der Nase und schließt diesen ein. Diese Zone ist aufgrund des Philtrums breiter, das in dieser Zone manchmal vergrößert ist. Zone B (ZB) ist der Bereich in der Mitte zwischen dem unteren Rand des Zinnobers (ZA) und dem oberen Rand von Zone C (ZC). ZC ist der Bereich vom inferioren Rand von ZB bis zur unteren Übergangszone (feuchte/trockene Linie) der Lippe (Abbildungen 1 und 2).
Mandibular Labial
ZC erstreckt sich von der Übergangszone (feuchte/trockene Linie) bis zum Rand von ZB. ZB erstreckt sich von der Mitte der Lippe (Rand von ZB) bis zum Zinnoberrand der Unterlippe. ZA erstreckt sich von der Zinnobergrenze und der Spalte bis zum Metallvorsprung des Kinns. Die Klassifikation I, die für den Lippen- und Perioralbereich gilt, ist eine Schablone (oder eine Grenze), die einen Bereich für die Behandlung mit MICPs definiert. Die Gordon-Klassifikation bildet den Lippen- und Perioralbereich ab, um die Kommunikation, den Unterricht und die Aufzeichnung der Behandlung zu erleichtern.
FALLBERICHT
Diagnose und Behandlungsplanung
Eine Patientin stellte sich bei einem Routinebesuch in unserer Praxis vor (Abbildungen 3 und 4). Die Patientin wurde nach der Narbe an der Oberlippe (ZA, Segmente 2 bis 3) und der dazugehörigen Anamnese befragt. Sie gab an, dass sie im Alter von 11 Jahren einen Hundebiss erlitten hatte. Später ließ die Patientin eine posttraumatische Lippenoperation durchführen, um ihr kosmetisches Erscheinungsbild zu verbessern (ZA, Segment 2 und 3), aber sie war mit dem Ergebnis nie zufrieden. Mit Ende 20 wurde der Patientin schließlich mitgeteilt, dass man nichts mehr für ihre Narbenreste tun könne. Man sagte ihr, dass sie mit ihren Lippen leben müsse, wie sie seien. Jetzt, mit Ende 30, erklärte mir die Patientin entschlossen, dass sie mit ihren Lippen so leben kann, wie sie jetzt sind, aber offen für andere Möglichkeiten wäre, diese schmerzhafte Erinnerung, die sie jeden Tag in ihrem Spiegel sieht, zu entfernen. Ich erklärte ihr, dass das potenzielle Behandlungsziel für die Korrektur eher auf die Wiederherstellung der Symmetrie und die Verkleinerung als auf die vollständige Beseitigung der Narben ausgerichtet sei.
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Abbildung 1. Dargestellt sind die Zonen und Segmente der Lippe und des perioralen Bereichs. Darüber hinaus dienen die Ebenen der Lippen als Vorlage für Behandlungsverfahren. |
Abbildung 2. Dies ist eine Illustration der Zonen, die mit dem Lippen- und Perioralbereich verbunden sind. |
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Abbildung 3. Der Patient bei der Erstuntersuchung: das ganze Gesicht. |
Abbildung 4. Man beachte die Verhärtungen des Narbengewebes in Zone A (ZA), Segment (seg) 2 bis 3. Außerdem besteht eine leichte Asymmetrie zwischen dem Volumen und der Lippenarchitektur in ZA, seg 1 bis 3. |
Die klinische Beurteilung ergab eine 3- bis 4-mm-Narbe, die verhärtet ist und ein rhytidenartiges Aussehen in ZA, seg 3 erzeugt. Die Untersuchung ergab außerdem eine kleinere, leicht verhärtete Narbe in ZA, Seg 2, mit einer vertikalen Länge von etwa 2 bis 3 mm. Diese beiden Narben können als leicht bis mittelschwer eingestuft werden. Vor der Behandlung einer Lippennarbe, oder überhaupt jeder Narbe, ist es wichtig, sie anhand ihres Aussehens und ihrer Vorgeschichte zu qualifizieren. Die in diesem Fall beschriebenen Techniken gelten für leichte bis mittelschwere Narben im Lippen- und Perioralbereich (ZA, Segmente 1 bis 6). MICPs wie die Subzision7 können den Schweregrad von Narben deutlich reduzieren und das kosmetische Erscheinungsbild des Patienten sofort wiederherstellen.8
1995 definierte Orentreich7 das Verfahren der Subzision als eine Methode der subkutikulären Unterminierung mit einer dreifach geschliffenen Injektionsnadel zur Behandlung von vertieften Hautnarben und Falten. Die Vertiefung wird durch die lösende Wirkung des Verfahrens sowie durch Bindegewebe, das sich im Zuge der normalen Wundheilung bildet, aufgehoben.
Die Subzision hat nicht nur eine befreiende Wirkung, sondern erzeugt auch ein Trauma auf mikroskopischer Ebene innerhalb des Narbengewebes. Es wird neues Matrix- und Kollagengewebe gebildet, was zu einer dauerhaften klinischen Besserung von eingedrückten Rollnarben führt. Der Narbenumbau ist ein kontinuierlicher Prozess, der frühestens 2 Jahre nach der Wunde als stabil angesehen werden kann. Dies könnte erklären, warum die Ergebnisse 2 Monate und 6 Monate nach der Subzision unterschiedlich ausfallen. Außerdem ist eine Verbesserung von 5 bis 10 % nach 2 Monaten wahrscheinlich.9 Es ist wichtig zu wissen, dass Subzisionstechniken selten 100 % der Narben auflösen; die Studien zeigen, dass es eine Abnahme des Narbenaussehens von 40 % bis 80 % gibt.10
In Anbetracht des leichten bis mäßigen Ausmaßes der Narbe, der Art ihrer Präsentation und der Narbenanamnese stellte ich der Patientin mehrere Behandlungsoptionen vor:
Option 1: Einfache Platzierung von Dermalfillern auf der kontralateralen Seite (ZA, B Seg. 1 bis 2).
Option 2: Subzision an der Narbe in ZA, Seg 1 bis 2.
Option 3: Subzision, Dermalfiller-Platzierung und fraktionierte Laserablation in ZA, Seg 1 bis 3.
Unsere Patientin entschied sich für Behandlungsoption 3. Ich erklärte ihr dann, dass dies 3 bis 4 Besuche von jeweils etwa 20 Minuten Dauer erfordern könnte. Die Behandlungen sollten jede Woche oder jede zweite Woche stattfinden, je nach Heilungsprozess des Patienten. Das Endergebnis würde sich nach 2 bis 3 Monaten einstellen. Der Patient stimmte zu.
Besuch 1
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Abbildung 5. Dies ist eine Illustration des Gordon Modified Block (GMB). Der GMB wird hier mit dem herkömmlichen infra-orbitalen Block verglichen. Der GMB zielt auf die Lippe und den perioralen Bereich ab und beeinträchtigt kein Gewebe seitlich dieser Grenzen. Dadurch wird das ungerechtfertigte Taubheitsgefühl im Mittelgesicht reduziert, das für die Patienten oft unangenehm ist. |
Abbildung 6. Diese Abbildung zeigt die Stechbewegung einer 27-Gauge-Tribevel-Subkutannadel (12-mm) (B & G). Die Nadel wird leicht unterhalb der Dermis in ZA, Seg 3, eingeführt. |
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Abbildung 7. Die Technik erfordert eine streichende und stechende Bewegung in verschiedenen Richtungen unterhalb des Narbengewebes. |
Abbildung 8. Diese Abbildung zeigt die gleiche Technik unterhalb der medialeren Narbe in ZA, Seg 2. |
Das Lokalanästhetikum (Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin) wurde mit dem modifizierten Gordon-Block (Abbildung 5) injiziert.11 Zusätzlich wurden zwei kleine bukkale Infiltrate intraoral, 10 mm auf der visualisierten Okklusionsebene der bukkalen Schleimhaut platziert. Dadurch wird eine Anästhesie für eventuell verbleibende Nerveninnervationen des Nervus longus buccalis erreicht.
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Abbildungen 9 und 10. Wie dargestellt, wurde der Zinnoberrand an allen Stellen der verschiedenen Narben eingegeben. Während des Eingriffs wird das Gewebe über und um das Zielgewebe herum gehalten, um es zusätzlich zu stützen.
Zur Durchtrennung der subdermalen Anhaftungen (auch als Subzision bezeichnet) wurde eine 27-Gauge-Tribevel-Subkutannadel (12 mm) (B & G) verwendet. Die faserigen Stränge unter dem Narbengewebe, die für das verhärtete Aussehen verantwortlich waren, wurden mit einer Stechtechnik und horizontalem Streichen durchtrennt (Abbildungen 6 bis 10). Der Arzt kann das Lösen der Verwachsungen durch die Fege- und Stechbewegungen förmlich spüren. Bei Narben dieser Art ist dies ein äußerst wirksames Verfahren mit minimalem Trauma und Schwellung.
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Abbildung 11 und 13. Dermalfüller wurde unter das unterminierte Gewebe injiziert, um eine positive Architektur zu erreichen und eine sofortige Wiederanhaftung der Dermis zu verhindern.
Unmittelbar nach der Subzision der Narbe wurde ein autogener Dermalfüller eingebracht. In diesem Fall handelt es sich um vernetzte Hyaluronsäure (Juvederm ) (Abbildungen 11 bis 13). Ziel der sofortigen Platzierung des Dermalfüllers war es, die Symmetrie in ZA, Seg 1, wiederherzustellen und eine positive Lippenformarchitektur für ZA und ZB, Seg 2 bis 3, zu schaffen. Studien deuten darauf hin, dass ein Trennmedium in dem neu gewonnenen Raum dazu beitragen kann, die Wiederanhaftung zu verringern oder wie vernetzte Hyaluronsäure die Kollagenneogenese zu stimulieren.12 Andere Trennmittel, wie z. B. Katzendarm, wurden ohne klinische Bedeutung unter die Subzisionstechniken platziert.13 Darüber hinaus wurde vermutet, dass die Wundheilung eher durch Patientencharakteristika (wie Alter und Geschlecht oder Wundmerkmale) als durch die Verwendung von Darmnähten beeinflusst wird.14
Besuch 2
Unsere Patientin kam nach einem Monat mit großartigen Ergebnissen in die Praxis. Sie war zufrieden und berichtete von einer deutlichen Verringerung des Narbenaussehens. Auf einer Skala von 1 bis 10 (10 für die Zeit vor der Behandlung und 0 für die vollständige Auflösung der Narbe) gab die Patientin eine 4 an.
Bei diesem Besuch beschlossen wir, die Behandlung fortzusetzen, um eine weitere Verbesserung zu erzielen. Die Lokalanästhesie wurde wie bei der ersten Sitzung durchgeführt. Eine weitere Subzision wurde an ZA, Seg. 1 bis 3 durchgeführt. Bei dieser Behandlung lösten sich deutlich weniger Verwachsungen als bei der ersten Behandlung. Eine kalte Kompresse wurde angelegt und die Patientin wurde entlassen.
Besuch 3
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Abbildung 14. Dies ist das erste postoperative Foto der Patientin, eine Woche nach dem Eingriff. Beachten Sie die sofortige Auflösung der Narben in ZA, Seg. 2 bis 3. Außerdem wurde eine Symmetrie durch Volumenauffüllung mit Dermalfiller in Zone B (ZB) Seg. 1 und Modellierung in ZA erreicht. |
Abbildung 15. Foto nach der zweiten Behandlungssitzung. Man beachte das stärker modellierte Aussehen des Zinnoberrandes von ZA, Seg 1 bis 3, und das erreichte symmetrische Gleichgewicht. Anschließend sollte eine Laserbehandlung durchgeführt werden, um die noch vorhandene Narbenerhebung zu reduzieren und ein gleichmäßigeres Hautbild zu schaffen. |
Beim dritten Besuch gab die Patientin an, auf ihrer Narbenrevisionsskala von 1 bis 10 eine 3 zu erreichen (Abbildung 15). Zu diesem Zeitpunkt wurden die Behandlungsergebnisse der Patientin bewertet. Wir können sehen, dass die Verhärtung der Narbe drastisch zurückgegangen ist. Wir haben auch eine Symmetrie in der Oberlippe ZA, Seg 1 bis 3 erreicht. Wir sehen immer noch eine Erhöhung der Narbe in ZA, Seg 2 und 3. Es wurde mit der Patientin über eine Lasertherapie an der Oberlippe gesprochen. Ziel dieser Therapie war es, eine Umformung des Narbengewebes herbeizuführen und den Gesamteindruck zu verbessern. Es wurde erklärt, dass eine fraktionierte Laserbehandlung des gesamten ZA die Gesamtkosmese des Lippenbildes verbessern würde.15
Besuch 4
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Abbildung 16. Der dritte Besuch war die Laserbehandlung. Das Zielgebiet war ZA, Seg. 1 bis 3. Dieses Foto zeigt die Patientin unmittelbar nach der Behandlung. Das leicht weißliche Aussehen der Lippe ist auf die abgetragenen oberflächlichen Dermisflecken zurückzuführen. (Zur Veranschaulichung des Fotos wurde die Schutzbrille, die bei allen Laseranwendungen vorgeschrieben ist, von der Patientin abgenommen) |
Abbildung 17. Dieser weiße Bereich wurde mit Essig entfernt und einige Tage lang mit Vaseline eingecremt. |
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Abbildung 18. Die Laserbehandlung wurde an der gesamten ZA, Seg 1 bis 3, durchgeführt, um eine harmonische Gewebedarstellung und einen Kollagenumbau zu ermöglichen. Die leichte Rötung um den behandelten Bereich klang innerhalb weniger Stunden nach der Behandlung schnell ab. Unsere Patientin war in der Lage, innerhalb weniger Tage Make-up zu tragen. |
Abbildung 19. Die ideale Proportion der Oberlippe zur Unterlippe und der ästhetische Gesamtwert der Lippen zum Gesicht wurde erreicht. |
Abbildung 20. Endgültige Ergebnisse: Die Patientin trägt eine leichte Make-up-Basis und Lipgloss. Beachten Sie die Lippensymmetrie in ZA, Seg. 1 bis 3. In ZA und ZB, Seg. 2 bis 3, ist die Lippe immer noch etwas länger und auffälliger. Im Vergleich zum präoperativen Aussehen wurde jedoch ein bemerkenswertes Ergebnis erzielt.
Schließlich wurde 2 Wochen später nach der Subzision und der Dermalplatzierung eine fraktionierte ablative Lasertherapie in ZA, Seg. 1 bis 3, durchgeführt.16 (Abbildungen 16 und 17). Das verwendete Lasergerät war das eCO2-Lasersystem (Lutronic). Dabei handelt es sich um ein CO2-Lasersystem, das die Laserenergie mit Hilfe der Scanning-Technologie in mikroskopisch kleine Lichtsäulen aufteilt. Die von diesem Laser verwendete Scanning-Technologie betrifft nur einen Bruchteil der Haut (5 % bis 40 %), und die Ausfallzeit ist deutlich geringer als beim traditionellen ablativen Resurfacing. Darüber hinaus ist diese Behandlungsmethode wesentlich sicherer. Noch bemerkenswerter ist die wichtige Rolle der durch die mikroskopischen Lichtsäulen induzierten thermischen Wärme, die eine sofortige volumetrische Gewebereduktion und eine neue Fibroblastenaktivität auslöst, um eine Kollagenstimulation für eine anhaltende Strukturverbesserung zu bewirken.17
Das primäre Behandlungsziel in diesem klinischen Fall war die Entlastung des Narbengewebes und die Einleitung eines Kollagenumbaus in und um das Narbengewebe selbst. Es wurde eine fraktionierte ablative Laserbehandlung gewählt.18 Da sich die Narbe in ZA, Seg. 2 bis 3 befand, wurde die Behandlung so geplant, dass alle Segmente der Oberlippe gelasert wurden, um ein einheitliches kosmetisches Erscheinungsbild des umgestalteten ZA zu erreichen (Abbildung 18).19,20
Die Patientin berichtete, dass ihr Narbenbild von einer 10 (zu Beginn der Behandlung) auf eine 2 (nach Abschluss der Behandlung) reduziert wurde. (Abbildungen 19 und 20).
DISKUSSION
Die Anwendung der Subzisionstechnik in Kombination mit Dermalfillern liefert zufriedenstellende Ergebnisse bei der Verringerung/Beseitigung von posttraumatischer Narbenbildung im Lippen- und Perioralbereich. Es wird auch vermutet, dass die Subzisions- und Fraktionslasertherapie bis zu mehr als sechs Monate nach dem ersten Eingriff weiter remodelliert und kosmetische Verbesserungen bewirkt.21 Das eigentliche Verfahren dauert etwa 20 Minuten pro Sitzung, wobei die Behandlungsdauer zwischen 2 und 3 Monaten liegt. Ausgewählte Fälle können in der Zahnarztpraxis mit lokaler Anästhesie und minimalem Zeitaufwand durchgeführt werden.
Unbegründete Bedenken entstehen bei jedem neuen Behandlungsparadigma, und das gilt auch für die Lippen- und Perioralvergrößerung durch den kosmetischen Zahnarzt. Was sind einige der Bedenken, auf die der Zahnarzt bei diesen Eingriffen reagieren kann? Eine Befürchtung, die von einigen Fachleuten geäußert wird, ist, dass sie glauben, dass der Zahnarzt bald eine Lasertherapie am ganzen Körper durchführen wird. Eine andere Befürchtung ist, dass Zahnärzte bald zusätzlich zum Füllen von Löchern auch Facelifts durchführen wollen. Der Autor möchte auf diese Bedenken eingehen.
Mit dem Aufkommen minimalinvasiver kosmetischer Materialien, Geräte und Verfahren sind Zahnärzte heute in der Lage, Erkrankungen im Lippen- und Perioralbereich (die früher möglicherweise umfangreiche chirurgische Eingriffe erforderten) mit wesentlich weniger traumatischen/invasiven Alternativen zu behandeln. Es ist eine Entwicklung im Bereich der MICPs, die es dem normalen Zahnarzt ermöglicht, Behandlungsalternativen wie Dermal Fillers, Botulinum Neurotoxine, Subzision und fraktionierte ablative Laser innerhalb seines Fachgebiets anzubieten. Die meisten MICPs in Nordamerika werden von einem breiten Spektrum von Heilpraktikern durchgeführt. Dazu gehören Ärzte, Krankenschwestern, Krankenpfleger und Arzthelferinnen. Es ist der Pflegestandard, der für die verschiedenen Fachleute des Gesundheitswesens ausschlaggebend ist und zu einem überragenden Nutzen für den Patienten führt. Wir sind ethisch verpflichtet, keinen Schaden anzurichten, aber gleichzeitig sind wir verpflichtet, unsere Ausbildung und unser Wissen zum Wohle unserer Patienten zu maximieren.
Zahnärzte sind für die Krebserkennung, das Wundmanagement und die ästhetische Gestaltung des Lächelns im Lippen- und Perioralbereich zuständig. Entweder allein oder in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachkräften des oralen Gesichtsbereichs gelten Zahnärzte als Experten für die Behandlungsplanung und Differentialdiagnose für eine optimale orale Gesichtskosmetik.
ZUSAMMENFASSUNG
In diesem Artikel wurde ein klinischer Fall vorgestellt, der die Anwendung minimalinvasiver Techniken (Subzision, Dermalfiller und ablative Lasertherapie) zur Korrektur und Verbesserung der Kosmese posttraumatischer Narben im Lippen- und Perioralbereich veranschaulicht. Bei entsprechender Ausbildung können die meisten Fälle dieser Art vom kosmetischen Zahnarzt als Zusatzleistung zu seiner Praxis durchgeführt werden.
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Dr. Gordon schloss sein Studium an der Marquette University School of Dentistry ab und setzte seine Ausbildung in einem Facharztprogramm für Parodontologie sowie in einer zusätzlichen oralchirurgischen Ausbildung fort. Er praktiziert in Clearwater, Florida, und hält häufig Vorträge, in denen er Fachleute für Mund- und Gesichtsvergrößerungen über seine Klassifizierungs-, Diagnose- und rekonstruktiven Techniken für Lippen- und Perioralvergrößerungen unterrichtet. Sie können ihn per E-Mail erreichen unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, um sie zu sehen. oder besuchen Sie seine Website vermiliondollarlips.com für weitere Informationen über sein Buch, Lehrvideos und Lernseminare.
Enthüllung: Dr. Gordon meldet keine Interessenkonflikte.