Indikationen für die Spirometrie in der Praxis
Primärversorger (PCPs) sollten bei Patienten ≥ 45 Jahre, die angeben, Zigaretten zu rauchen (aktuelle Raucher und solche, die im letzten Jahr aufgehört haben), eine Spirometrie in der Praxis durchführen, um COPD zu erkennen.
Begründung: Es wurden mehrere anerkannte Kriterien für den Einsatz medizinischer Tests aufgestellt, die für die Früherkennung von Krankheiten vorgeschlagen wurden, und die Spirometrie zur Erkennung von COPD bei erwachsenen Zigarettenrauchern erfüllt alle diese Kriterien:
1. Die Krankheit würde, wenn sie nicht frühzeitig erkannt wird, zu erheblicher Morbidität oder Mortalität führen;
2. es gibt eine Behandlung, die wirksamer ist, wenn sie im Frühstadium vor dem Auftreten von Symptomen eingesetzt wird, als wenn sie nach dem Auftreten von Symptomen eingesetzt wird; und
3. es gibt eine praktikable Test- und Nachverfolgungsstrategie, die
a. die falsch-positiven und falsch-negativen Raten minimiert,
b. relativ einfach und erschwinglich ist,
c. einen sicheren Test verwendet und
d. einen Aktionsplan enthält, der potenzielle unerwünschte Wirkungen minimiert.
Die oben genannten Kriterien werden in der Regel auf Screening-Tests angewandt, d. h. auf medizinische Untersuchungen, die bei Personen durchgeführt werden, die keine Symptome oder Anzeichen aufweisen, die auf eine mögliche Krankheit hindeuten. Die Spirometrie in der Praxis wird als Teil einer klinischen Bewertung betrachtet und fällt nicht unter die Definition eines Screening-Tests, wenn sie bei Patienten mit Atemsymptomen durchgeführt wird, die im Rahmen einer klinischen Untersuchung untersucht werden (unabhängig davon, ob sie in der Vergangenheit geraucht haben oder nicht). Auch wenn bei einem Patienten eine Tabakabhängigkeit diagnostiziert wurde (eine Krankheit mit einem Code in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, neunte Revision), kann eine Spirometrie in der Praxis angezeigt sein, um den Schweregrad dieser Krankheit zu beurteilen, und gilt dann nicht als Screening-Test. Obwohl das NLHEP die Büroraum-Spirometrie nicht für das Screening unselektierter Populationen oder für die Untersuchung von Patienten ohne kardiopulmonale Risikofaktoren empfiehlt, wird im nächsten Abschnitt dieses Dokuments nachgewiesen, dass die Büroraum-Spirometrie alle oben genannten Kriterien erfüllt, wenn sie zur Erkennung von COPD bei erwachsenen Rauchern eingesetzt wird.
COPD ist die wichtigste Lungenerkrankung und die vierthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten, und mindestens 16 Millionen Menschen sind davon betroffen. Von den häufigsten Todesursachen in den Vereinigten Staaten nimmt nur die Sterblichkeitsrate für COPD weiter zu, und zwar um 22 % in den letzten zehn Jahren. Die 10-Jahres-Sterblichkeitsrate für COPD nach der Diagnose beträgt > 50 %. Darüber hinaus hat sich die Zahl der COPD-Patienten in den letzten 25 Jahren verdoppelt, wobei die Prävalenz der COPD bei Frauen inzwischen schneller ansteigt als bei Männern. Obwohl die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten bei vielen Krankheiten abnimmt, ist die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen COPD im letzten Jahrzehnt gestiegen. COPD verursacht pro Jahr 50 Millionen Tage Bettlägerigkeit und 14 Millionen Tage eingeschränkte Aktivität. COPD verursacht etwa 100.000 Todesfälle pro Jahr, 550.000 Krankenhausaufenthalte pro Jahr, 16 Millionen Arztbesuche pro Jahr und 13 Milliarden Dollar pro Jahr an medizinischen Kosten, einschließlich häuslicher Pflege.
COPD ist eine langsam fortschreitende, chronische Erkrankung, die durch Husten, Auswurf, Dyspnoe, Einschränkung des Luftstroms und beeinträchtigten Gasaustausch gekennzeichnet ist. 40 Die frühen und häufigen Symptome des chronischen Hustens und der Sputumproduktion werden von den Patienten (und oft auch von ihren Ärzten) in der Regel als normal oder für einen Raucher zu erwarten ignoriert, und ein Eingreifen wird nicht für notwendig erachtet. Die Krankheit wird in der Regel erst dann diagnostiziert, wenn der Patient schon bei leichter Anstrengung unter Atemnot leidet, die seine Lebensqualität beeinträchtigt. Die Diagnose COPD wird von Ärzten gestellt, indem sie (1) das Vorhandensein mindestens eines Risikofaktors in der Krankengeschichte des Patienten feststellen (in der Regel . 20 Packungsjahre Zigarettenrauchen), (2) eine mittelschwere bis schwere Einschränkung des Luftstroms mit Hilfe eines diagnostischen Spirometrie-Tests dokumentieren und (3) Herzversagen und Asthma als Ursachen für die Einschränkung des Luftstroms ausschließen.
Die LHS war eine randomisierte klinische Studie, die zeigte, dass die COPD bei Rauchern mit wenigen Symptomen im Frühstadium erkannt werden kann. Spirometrie-Tests wurden bei > 70.000 Frauen und Männern im Alter von 35 bis 59 Jahren aus neun Gemeinden in den Vereinigten Staaten und Winnipeg, Kanada, durchgeführt, die derzeit rauchten (ohne Berücksichtigung von Symptomen). Bei etwa 25 % der untersuchten Personen wurde eine grenzwertige bis mäßige Atemwegsobstruktion festgestellt. Weitere 5 % hatten eine schwere Atemwegsobstruktion (< 50 % des vorhergesagten Wertes) und wurden von der Studie ausgeschlossen und zur Behandlung überwiesen. Diejenigen, die Medikamente gegen Asthma einnahmen, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Etwa 6.000 Raucher mit grenzwertiger bis mäßiger Atemwegsobstruktion wurden rekrutiert und 5 Jahre lang beobachtet. Etwa die Hälfte der Teilnehmer berichtete über chronischen Husten (mit einer großen Bandbreite von 26 bis 81 %, je nach Geschlecht, Altersgruppe und Klinikstandort). Etwa ein Drittel der Teilnehmer gab an, an den meisten Tagen und Nächten zu pfeifen; nur 2,8 % der Teilnehmer gaben an, dass sie derzeit Asthma haben, aber keine verschreibungspflichtigen Asthmamedikamente einnehmen. Bei denjenigen, die weiterhin rauchten, wurde eine schnellere Verschlechterung der Lungenfunktion festgestellt. Wichtig ist, dass die Teilnahme an einem Programm zur Raucherentwöhnung die Geschwindigkeit der Verschlechterung der Lungenfunktion bei diesen Personen im Vergleich zu denjenigen, die weiterhin rauchten, deutlich verringerte. Die Teilnehmer, die weiterhin nicht rauchten (nachhaltige Raucherentwöhnung), zeigten im ersten Jahr eine leichte Verbesserung der Lungenfunktion im Vergleich zu den fortgesetzten Rauchern (mittlerer Anstieg von FEV1 , 57 ml bzw. mittlerer Rückgang von FEV1 , 38 ml) und wiesen in den verbleibenden vier Studienjahren geringere Rückgangsraten auf (mittlere Rückgangsrate von FEV1 , 34 bzw. 63 ml/Jahr). Somit war die Rückgangsrate von FEV1 nach erfolgreichem Rauchstopp sehr ähnlich wie bei gesunden, nicht rauchenden Erwachsenen (28 bis 35 ml/Jahr).
Die LHS-Studie dokumentiert nicht nur die Vorteile der Raucherentwöhnung bei der Veränderung des natürlichen Krankheitsverlaufs der COPD, sondern auch die Möglichkeit, bei relativ asymptomatischen Rauchern mit einem intensiven Raucherentwöhnungsprogramm erfolgreich einzugreifen. Mindestens 35 % der untersuchten Probanden waren in der Lage, das Rauchen über einen längeren Zeitraum aufzugeben, und 22 % der Probanden waren in der Lage, mit dem Rauchen aufzuhören und die Raucherentwöhnung fünf Jahre lang aufrechtzuerhalten (im Vergleich zu 6 % in der Gruppe mit üblicher Betreuung). Die Rückfallquoten während der 5 Jahre entsprachen den Wiedereinsteigerquoten, so dass 35 % der Probanden zu jedem Querschnittszeitpunkt Nichtraucher waren. Natürlich sind die Raucherentwöhnungsraten in der Primärversorgung wahrscheinlich niedriger als in einer klinischen Studie.
Die wirksamen Methoden zur Raucherentwöhnung, die den Ärzten in der Primärversorgung zur Verfügung stehen, haben sich in den letzten Jahren drastisch verbessert. Inzwischen liegen ausführliche Empfehlungen vor, die die wachsende Wissensbasis zur Raucherentwöhnung zusammenfassen. Das Bewusstsein für die verschiedenen Stadien des Prozesses der Verhaltensänderung hat dazu geführt, dass die Bemühungen gezielter auf die Personen ausgerichtet werden können, die mit dem Rauchen aufhören wollen. Darüber hinaus wird der zunehmende Erfolg bei wiederholten Versuchen der Raucherentwöhnung anerkannt. Auch beim Verständnis und bei der Behandlung der Nikotinsucht sind bedeutende Fortschritte erzielt worden. Nikotinkaugummis und -pflaster sind in den Vereinigten Staaten inzwischen rezeptfrei erhältlich. Bupropionhydrochlorid (Zyban; Glaxo Wellcome; Research Triangle Park, NC), ein oral einzunehmendes Medikament, das noch wirksamer ist als Nikotinpflaster,51,52 ist in den Vereinigten Staaten jetzt auf Rezept erhältlich. Umfassende und wirksame gemeindebasierte Programme zur Raucherentwöhnung sind in den meisten Gemeinden der Vereinigten Staaten ebenfalls verfügbar.
In Anbetracht der Tatsache, dass sich die Lungenfunktion individuell unterschiedlich schnell verschlechtert, dokumentiert die LHS eindeutig, dass mit Hilfe der Spirometrie eine große Zahl erwachsener Raucher mit COPD-Risiko identifiziert werden kann und dass Programme zur Raucherentwöhnung den Verlauf der COPD bei denjenigen Rauchern positiv beeinflussen können, die erfolgreich mit dem Rauchen aufhören. Die regelmäßige Einnahme von B-Agonisten oder Ipratropium bei derzeitigen oder ehemaligen Rauchern mit Atemwegsobstruktion, aber ohne Asthma, hat offenbar keine Auswirkungen auf das Fortschreiten der COPD. Es gibt jedoch einige neuere Belege dafür, dass hochdosierte inhalative Kortikosteroide, die Rauchern mit spirometrischem Nachweis einer leichten bis mittelschweren Einschränkung des Luftstroms verabreicht werden, die Morbidität verringern und die Lebensqualität verbessern.
Vorangegangene Studien über Lungenfunktionstests in der Allgemeinbevölkerung hatten gemischte Ergebnisse, wobei einige keine Wirkung zeigten und andere darauf hindeuteten, dass das Wissen um einen anormalen Lungenfunktionstest die Wahrscheinlichkeit verdoppelte, mit dem Rauchen aufzuhören, selbst wenn keine anderen Maßnahmen ergriffen wurden. Eine kürzlich durchgeführte Übersichtsarbeit 63 kam zu dem Schluss, dass die Spirometrie alle Kriterien für einen Test zur Früherkennung von COPD erfüllt, dass es jedoch keine schlüssigen Beweise dafür gibt, dass die Spirometrie die Wirksamkeit der Standardberatung zur Raucherentwöhnung, die auf den aktuellen klinischen Praxisleitlinien beruht, erhöht. Es wurden zwei randomisierte klinische Studien durchgeführt, die sich mit dieser Frage befassen. Die erste Studie mit 923 italienischen Rauchern ergab eine 1-Jahres-Ausstiegsrate von 6,5 % bei denjenigen, die eine Beratung mit Spirometrie erhielten, 5,5 % bei denjenigen, die nur eine Beratung erhielten, und 4,5 % bei denjenigen, die nur eine kurze ärztliche Beratung erhielten. Diese Raten unterschieden sich nicht signifikant, aber nur die Hälfte der Studienteilnehmer, die aufgefordert wurden, ein Labor für einen Spirometrie-Test aufzusuchen, tat dies auch, und es gab keine Hinweise darauf, dass die Spirometrie-Ergebnisse überhaupt mit denjenigen besprochen wurden, die den Test durchführten; daher hatte die Studie wahrscheinlich eine unzureichende Aussagekraft, um einen Unterschied nachzuweisen (Fehler vom Typ II). Die zweite Studie war bevölkerungsbasiert und umfasste 2 610 junge Männer, die derzeit rauchten, zwischen 30 und 45 Jahre alt waren, niedrige FEV1-Werte aufwiesen und aus 34 norwegischen Städten stammten. Eine zufällig ausgewählte Hälfte der Männer erhielt ein persönliches Schreiben eines Arztes, in dem er ihnen mitteilte, dass sie mit dem Rauchen aufhören sollten, da sie aufgrund ihrer niedrigen Lungenfunktion ein erhöhtes Risiko für rauchbedingte Lungenerkrankungen hätten. Dem Brief war eine 15-seitige Broschüre zur Raucherentwöhnung beigefügt, in der eine Verhaltensänderung betont wurde. Die selbstberichtete 12-Monats-Rate der nachhaltigen Raucherentwöhnung betrug 5,6 % in der minimalistischen Interventionsgruppe gegenüber 3,5 % in der Kontrollgruppe (die nicht über ihre Spirometrie-Ergebnisse informiert wurde). Nach Anpassung an das Alter bei Beginn des Rauchens, die täglich gerauchten Zigaretten und die Asbestexposition in der Vergangenheit war der Brief, in dem die anormalen Spirometrieergebnisse beschrieben wurden, für eine 50%ige Verbesserung der Raucherentwöhnungsrate verantwortlich (p < 0,01). Selbst eine Verbesserung der Raucherentwöhnungsrate um 1 bis 2 % würde in den Vereinigten Staaten zu einer sehr großen absoluten Zahl von geretteten Leben pro Jahr führen.
Verschiedene Studien haben COPD-Risikofaktoren ermittelt. COPD tritt vorwiegend bei derzeitigen und ehemaligen Zigarettenrauchern auf, und es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. Das COPD-Risiko ist stark mit der Intensität und Dauer des Rauchens verbunden. 42,67,68 Weitere Faktoren, die das COPD-Risiko ebenfalls erhöhen, wenn auch seltener oder in geringerem Maße, sind die Exposition gegenüber berufsbedingtem Staub,69 Tabakrauch in der Umwelt,68 Luftverschmutzung in der Umwelt,70 ein seltener genetischer Mangel an 1-Antitrypsin,71 eine Vorgeschichte mit Atemwegsinfektionen in der Kindheit,72 und das Vorhandensein einer Hyperreaktivität der Atemwege, die durch Spirometrie gemessen wird. Selbst eine mittelschwere COPD lässt sich durch eine Anamnese oder körperliche Untersuchung nicht zuverlässig feststellen.
Abnormale Spirometrie (d. h. Einschränkung des exspiratorischen Luftstroms, Atemwegsobstruktion oder ein niedriges FEV1 /FVC-Verhältnis) ist ein starker Prädiktor für ein schnelles Fortschreiten der COPD. Der Grad der Atemwegsobstruktion korreliert eng mit pathologischen Veränderungen in der Lunge von Rauchern und Patienten mit COPD. Die Ergebnisse der Spirometrie sind auch ein starker unabhängiger Prädiktor für die Morbidität und Mortalität aufgrund von COPD,79,80 die Mortalität aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen,81 Lungenkrebs,82,83 sowie die Gesamtmortalität.
Die Genauigkeit eines Tests für die Früherkennung von Krankheiten wird anhand von zwei Indizes gemessen: Sensitivität und Spezifität. Bei einem Test mit geringer Sensitivität werden Fälle übersehen (wahr-positive Ergebnisse), was zu falsch-negativen Ergebnissen führt, während ein Test mit geringer Spezifität dazu führt, dass gesunden Personen gesagt wird, dass sie die Krankheit haben, was zu falsch-positiven Ergebnissen führt.
Es muss ein anerkannter Referenzstandard (ein „Goldstandard“) zur Verfügung stehen, der die Unterscheidung zwischen wahr-positiven und falsch-positiven Ergebnissen des neuen Tests ermöglicht. Der traditionelle „Goldstandard“ für die Diagnose von COPD ist die pathologische Untersuchung von Lungengewebe, aber diese Bestätigung der Krankheit ist aufgrund des invasiven Charakters einer Lungenbiopsie in der Routinepraxis ungeeignet. Der Befund einer abnorm niedrigen Lungendichte auf einem hochauflösenden CT-Lungenscan (HRCT) bei erwachsenen Rauchern korreliert sehr stark mit der pathologischen Einstufung des Emphysems und könnte daher bald als sekundäre Referenz für COPD gelten, aber HRCT-Lungenscans werden aufgrund ihrer hohen Kosten nur selten klinisch durchgeführt. Die durch HRCT-Lungenscans ermittelte COPD korreliert bei erwachsenen Rauchern mäßig mit Lungenfunktionstests (FEV1/FVC-Verhältnis und Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid), aber das Emphysem (Zerstörung des Lungengewebes bei gleichzeitiger Überblähung der Lunge) ist nur eine Komponente der COPD und möglicherweise kein wichtiger Prädiktor für Morbidität und Mortalität, unabhängig von der Luftstrombehinderung. Die weithin akzeptierte Definition der COPD-Progression ist eine abnormale Verschlechterung der Lungenfunktion. Die normale jährliche Abnahme des FEV1 bei gesunden, nicht rauchenden Erwachsenen im Alter von 35 bis 65 Jahren wurde in mehreren Längsschnittstudien mit einem Mittelwert von 30 ml/Jahr und einer Obergrenze des Normalbereichs von 50 ml/Jahr bestimmt, was zur Definition von „rapid fallers“ herangezogen werden kann.
Es ist wichtig, dass ein hoher Anteil der positiv getesteten Personen tatsächlich erkrankt ist (positive Vorhersagekraft). Dieser Anteil ist höher, wenn die Prävalenz der Krankheit hoch ist. Die besten Schätzungen für die Prävalenz von Atemwegsobstruktion und COPD in der US-Bevölkerung liegen jetzt aus der NHANES III-Studie (durchgeführt von 1988 bis 1994) vor. In NHANES III wurde die Spirometrie bei einer Stichprobe von > 16.000 Erwachsenen gemessen, die die nicht institutionalisierte Bevölkerung der Vereinigten Staaten repräsentierten. Etwa 29 % aller erwachsenen Teilnehmer gaben an, derzeit zu rauchen, und 24 % waren ehemalige Raucher. Aus der „gesunden“ Untergruppe der nicht rauchenden Männer und Frauen, die frei von Atemwegssymptomen und -krankheiten waren, wurden normale Referenzwerte für mehrere Spirometrie-Variablen entwickelt. Die untere Grenze der Normalwerte (LLN), die für Alter, Geschlecht und Größe spezifisch waren, wurden auf das fünfte Perzentil der Werte der Referenzbevölkerung festgelegt. Für diesen Bericht wurden die Prävalenzraten einer niedrigen Lungenfunktion in der US-Bevölkerung geschätzt, indem eine niedrige Lungenfunktion als ein FEV1 /FEV6-Verhältnis unter der LLN und ein FEV1-Wert unter der LLN definiert wurde. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Die Prävalenzraten für eine niedrige Lungenfunktion nehmen mit dem Alter zu und sind bei derzeitigen Rauchern am höchsten, bei ehemaligen Rauchern mittelhoch und bei Nie-Rauchern am niedrigsten. Die Raten sind bei Männern und Frauen ähnlich. Im Vergleich zu den Raten bei Nichtrauchern sind die Raten bei derzeitigen Rauchern im Alter von ≥ 45 Jahren mehr als fünfmal so hoch und bei ehemaligen Rauchern im Alter von ≥ 55 Jahren mehr als dreimal so hoch. Verglichen wurden auch die Prävalenzraten von Männern und Frauen, die eine Atemwegserkrankung oder ein Atemsymptom angaben, mit denen, die dies nicht taten. Wer eines der folgenden Symptome angab, wurde der symptomatischen Gruppe zugeordnet: eine ärztliche Diagnose von Asthma, chronischer Bronchitis oder Emphysem; Husten oder Schleim an den meisten Tagen während ≥ 3 Monaten im Jahr; Kurzatmigkeit bei leichter Anstrengung; oder pfeifendes Atmen in der Brust, abgesehen von Erkältungen. Die Raten niedriger Lungenfunktion waren bei symptomatischen Männern und Frauen durchweg drei oder mehr Mal höher als bei asymptomatischen Personen.
Wir empfehlen, dass alle Patienten ≥ 45 Jahre, die gegenwärtig rauchen, sowie diejenigen mit Atemwegssymptomen eine Spirometrie im Büro oder eine diagnostische Spirometrie durchführen. Auf der Grundlage der NHANES-III-Studie sind die Anzahl der Patienten, die nach diesen Empfehlungen für eine Spirometrie in Frage kommen, und die erwartete Ausbeute an abnormalen Spirometrietests in Tabelle 2 aufgeführt. Bei etwa einem Viertel der derzeitigen Zigarettenraucher mit Atemwegssymptomen, d. h. bei insgesamt 9 Millionen Personen in den Vereinigten Staaten, ist mit einer eingeschränkten Lungenfunktion (Atemwegsobstruktion) zu rechnen. Bei Rauchern im Alter von ≥ 45 Jahren ohne Atemwegssymptome ist die Anomalierate ebenfalls relativ hoch: etwa 9 % der Männer und 14 % der Frauen. Andererseits haben derzeitige und ehemalige Raucher < 45 Jahre eine ähnlich hohe Rate an Spirometrieanomalien wie gesunde Nichtraucher (etwa 5 %), was den Wert der Spirometrieuntersuchung bei jungen erwachsenen Rauchern verringert. Asymptomatische ehemalige Raucher im Alter von ≥ 55 Jahren haben ebenfalls eine Spirometrie-Abnormitätsrate von 5 %.
Die Spirometrie ist ein relativ einfacher, nicht-invasiver Test. Die Spirometrie im Büro nimmt nur wenige Minuten der Zeit des Patienten und des Technikers in Anspruch und umfasst einige sportliche Atemmanöver von 6 Sekunden Dauer. Die wirtschaftlichen Kosten eines Spirometrie-Tests umfassen die Kosten für das Gerät und die Zeit des Personals (sowohl für die Schulung als auch für den Test). Diagnostische Spirometer kosten derzeit etwa 2.000 $, und pro Test werden etwa 10 $ an Zeit für das Testen (einschließlich Schulungszeit) und Einwegmaterial aufgewendet. Büro-Spirometer kosten , $800 und erfordern sogar weniger Testzeit als diagnostische Spirometer. Die Hinzufügung eines Spirometrie-Tests nach der Bronchodilatation bei Asthma verlängert die Testzeit um etwa 15 Minuten (ist aber für COPD-Bewertungen nicht erforderlich).
Jeder medizinische Test hat sowohl materielle als auch immaterielle Kosten. Unerwünschte Wirkungen können (1) durch das Verfahren selbst, (2) durch die Untersuchung abnormaler Ergebnisse oder (3) durch die Behandlung der festgestellten Abnormalitäten oder Krankheiten auftreten. Die Spirometrie hat, abgesehen von gelegentlichen leichten Beschwerden, keine unerwünschten Nebenwirkungen. Die Untersuchung und Bestätigung abnormaler Spirometrie-Ergebnisse bei einigen Patienten kostet jedoch Zeit und Geld und kann bei einigen Patienten zu psychologischen und sozialen Schäden führen. Die Kosten für eine diagnostische Spirometrie zur Bestätigung einer Atemwegsobstruktion, die in einem Lungenfunktionslabor im Krankenhaus durchgeführt wird, liegen zwischen 20 und 60 US-Dollar. Die geschätzte Reisezeit, die Wartezeit und die vom Patienten aufgewendete Testzeit liegen zwischen 1 und 3 Stunden. Die mögliche psychologische Auswirkung, von sich selbst und anderen im Zusammenhang mit falsch-positiven oder sogar richtig-positiven Testergebnissen als „krank“ abgestempelt zu werden, könnte dazu führen, dass sich die Lebensweise und die Arbeit ändern und ein Arzt aufgesucht wird. Eine weitere potenzielle negative Auswirkung ist das nicht gemessene Risiko, dass einige der vier von fünf erwachsenen Rauchern, denen gesagt wird, dass ihre Spirometrie-Ergebnisse normal sind, ihre Rauchgewohnheit verstärken. Der Arzt sollte dieser Möglichkeit jedoch entgegenwirken, indem er die Gelegenheit nutzt, dem Patienten mitzuteilen, dass normale Spirometrie-Ergebnisse nicht bedeuten, dass das hohe Risiko des Patienten, an einem Herzinfarkt, Lungenkrebs oder anderen durch das Rauchen bedingten Krankheiten zu sterben, wesentlich verringert wird; daher ist die Raucherentwöhnung weiterhin sehr wichtig.
Schließlich ist das Risiko einer unerwünschten Wirkung durch die Intervention bei COPD (Raucherentwöhnung) sehr gering. Die Nebenwirkungen von rezeptfreiem Nikotinersatz sind minimal. Eine erfolgreiche Raucherentwöhnung führt im Durchschnitt zu einer geringen Zunahme des Körpergewichts,89 aber das geringfügig erhöhte medizinische Risiko durch eine geringfügige Gewichtszunahme wird bei weitem durch den Nutzen aufgrund der verringerten Morbidität und Mortalität und die wirtschaftlichen Einsparungen bei den Zigaretten- und Reinigungskosten übertroffen.
Selbst wenn die Testqualität gut zu sein scheint, wird eine diagnostische Spirometrie dringend empfohlen, um abnormale Spirometrie-Befunde zu bestätigen, bevor eine teure Untersuchung oder eine Intervention mit negativen wirtschaftlichen Folgen (wie die Empfehlung, den Arbeitsplatz zu wechseln oder ein Medikament zu verschreiben) eingeleitet wird. Der Schwerpunkt des NLHEP-Programms liegt auf der Vorbeugung und Frühintervention. Bestätigte abnorme Testergebnisse bei einem Raucher sollten zu einer ausführlicheren Anamnese und Untersuchung auf Lungenerkrankungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren (einschließlich Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettleibigkeit, Hypercholesterinämie usw.) führen. Neben der COPD sollten auch andere Lungenerkrankungen wie Asthma, restriktive Lungen- und Brustwanderkrankungen, neuromuskuläre Erkrankungen und Herzkrankheiten in Betracht gezogen werden. Wenn bei einem Raucher eine Atemwegsobstruktion festgestellt wird, ist die primäre Maßnahme die Raucherentwöhnung. Falls ein Patient mit Atemwegsobstruktion weiterhin Zigaretten raucht, sind erneute oder verstärkte Anstrengungen zur Unterstützung der Raucherentwöhnung unerlässlich. Zukünftige Forschungen könnten ergeben, dass andere Maßnahmen, wie z. B. eine entzündungshemmende Therapie, bei ausgewählten Patienten mit Atemwegsobstruktion wirksam sind. Bei einigen Patienten, bei denen der Verdacht auf Bronchiektasien oder andere Lungenerkrankungen besteht, sollte eine Überweisung an einen Facharzt für weitere diagnostische Tests in Betracht gezogen werden. Bei Verdacht auf Asthma ist eine diagnostische Spirometrie vor und nach der Bronchodilatation angezeigt.
Ärzte der Grundversorgung sollten bei Patienten mit Atemwegssymptomen wie chronischem Husten, Auswurf, Keuchen oder Dyspnoe bei Anstrengung einen Spirometrie-Test in der Praxis durchführen, um Asthma oder COPD zu erkennen.
Begründung: Die Analyse von Daten aus einer Bevölkerungsstichprobe von 25- bis 75-jährigen weißen Männern in Tucson, AZ, ergab, dass die Rate der Spirometrieanomalien bei denjenigen, die über Atemwegssymptome berichteten, anstieg, nachdem diejenigen ausgeschlossen wurden, die eine ärztliche Diagnose von Asthma, chronischer Bronchitis oder Asthma angegeben hatten. Eine abnormale Spirometrie wurde als ein FEV1-Wert unterhalb der LLN definiert, wobei die Referenzgleichungen aus der Studie von Crapo et al.91 verwendet wurden, die sehr ähnliche Spirometrie-Referenzwerte wie die NHANES-III-Werte angaben. Die Vergleichspersonen, Nie-Raucher ohne Atemwegssymptome, hatten eine Spirometrie-Abnormitätsrate von 3,8 %, während asymptomatische ehemalige Raucher und aktuelle Raucher Abnormitätsraten von 9,2 % bzw. 11 % aufwiesen. Ehemalige Raucher und aktuelle Raucher mit einem der drei Atemwegssymptome (chronischer Husten und Auswurf, Atemnot beim Gehen auf ebenem Boden oder Atemnotanfälle mit Keuchen) hatten eine Anomalierate von 25,6 % bzw. 14,1 %. Diese Anomalieraten und die aus NHANES III (Tabellen 1, 2) zeigen, dass das Vorhandensein von Atemwegssymptomen bei einem ehemaligen oder derzeitigen Zigarettenraucher die Wahrscheinlichkeit (das Risiko) einer Atemwegsobstruktion (geringe Lungenfunktion) oder einer COPD vor dem Test erheblich erhöht.
Die Nationale Gesundheitsbefragung (National Health Interview Survey), die von 1993 bis 1995 durchgeführt wurde, schätzt, dass 4 Millionen Erwachsene (4,5 % der 35- bis 65-Jährigen) an Asthma leiden (nach eigenen Angaben) und dass in dieser Altersgruppe jedes Jahr 630.000 Besuche in der Notaufnahme wegen Asthma erfolgen. Eine Erhebung in 59 Hausarztpraxen mit 14.000 Patienten in Wisconsin ergab eine Asthma-Prävalenz von 6,2 % bei Erwachsenen (≥ 20 Jahre), von denen die Hälfte angab, dass die Krankheit im Erwachsenenalter auftrat. Weitere 3,3 % der Patienten, bei denen kein Asthma diagnostiziert wurde, berichteten über Anfälle von pfeifendem Atmen mit Atemnot im vergangenen Jahr, was zusammen mit anderen Untersuchungen darauf hindeutet, dass Asthma bei Erwachsenen unterdiagnostiziert wird. In den aktuellen klinischen Leitlinien wird für Patienten mit Symptomen, die auf Asthma hindeuten, eine Spirometrie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen.
Ärzte der Grundversorgung können einen Spirometrie-Test in der Praxis für Patienten durchführen, die eine globale Gesundheitsbewertung (Risikobewertung) wünschen.
Begründung: Lungenfunktionstests sind heute als Maß für die globale Gesundheit anerkannt und können die Gesamtmortalität und -morbidität bei Erwachsenen vorhersagen. Darüber hinaus haben sich die Ergebnisse von Lungenfunktionstests und die Veränderungen der Lungenfunktion im Laufe der Zeit als Indikator für ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko und ein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheiten, kongestive Herzinsuffizienz, Schlaganfall und andere Herz- und Blutgefäßerkrankungen sowie eine veränderte geistige Funktion in späteren Lebensjahren erwiesen. Die frühzeitige Identifizierung und Erkennung erhöhter globaler Gesundheitsrisiken kann auch eine Bewertung, Prävention und frühzeitige Intervention in anderen Risikobereichen ermöglichen, die für jede dieser nicht pulmonalen Krankheitskategorien geeignet sind. Die Spirometrie in der Praxis kann auch Patienten mit subklinischem Asthma oder restriktiven Lungenprozessen sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern identifizieren, so dass geeignete Untersuchungen und Behandlungen eingeleitet werden können. Obwohl prophylaktische Maßnahmen wie Impfungen für Patienten mit Atemwegserkrankungen empfohlen werden, erhält nur ein kleiner Prozentsatz von ihnen Grippe- und Pneumokokkenimpfungen. Bei Erwachsenen kann ein frühzeitiges Eingreifen nach frühzeitiger Erkennung von Lungenfunktionsanomalien zu einer verbesserten Raucherentwöhnung, zu Veränderungen im Beruf, in der Freizeit oder in der Umwelt sowie zu einer stärkeren Sensibilisierung für Krebs-, Herz- und andere nicht pulmonale Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit Lungenfunktionsanomalien führen. Die frühzeitige Erkennung von Lungenfunktionsanomalien bei relativ asymptomatischen Patienten kann „lehrreiche Momente“ oder bestimmte Zeitpunkte für einen bestimmten Patienten darstellen, in denen ein erhöhtes Bewusstsein und eine erhöhte Reaktion auf medizinische Aufklärung und Intervention besteht. Solche Momente können zu einer erhöhten Bereitschaft zur Raucherentwöhnung und zu verbesserten Möglichkeiten für andere präventive Therapien oder zur Veränderung identifizierbarer Risikofaktoren führen.
Angenommen, die Lungenfunktionsprüfung ausgewählter Personen ist ein nützlicher Teil der Gesundheitsfürsorge, ist es wichtig, dass der gewählte Test der beste verfügbare ist. Zunächst muss er in der Lage sein, eine leichte Erkrankung zu erkennen. Obwohl zahlreiche Lungenfunktionstests zur Verfügung stehen, haben frühere Studien, die den Wert dieser Tests untersuchten, gezeigt, dass die meisten von ihnen als Hilfsmittel für die Früherkennung von COPD inakzeptabel oder unwirksam sind. Die Ausnahmen sind der exspiratorische Spitzenfluss (PEF) und die Spirometrie. PEF-Messungen werden in den aktuellen Leitlinien für die klinische Praxis für das Asthmamanagement empfohlen, die Spirometrie wird jedoch für die Diagnose von Asthma empfohlen. Ebenso wird die PEF-Messung nicht empfohlen, um Patienten auf COPD zu untersuchen. Die Vorteile von PEF-Tests sind folgende: Messungen innerhalb einer Minute (drei kurze Atemzüge) mit einfachen, sicheren, tragbaren Geräten, die in der Regel < $20 kosten. Andererseits hat die PEF-Messung im Vergleich zur Spirometrie folgende Nachteile: PEF ist relativ unempfindlich gegenüber einer Obstruktion der kleinen Atemwege (leichte oder frühe Obstruktion); PEF ist sehr abhängig von der Anstrengung des Patienten; PEF hat eine etwa doppelt so große Variabilität zwischen und innerhalb von Probanden 103 ; und mechanische PEF-Messgeräte sind viel ungenauer als Spirometer.
Die Verfolgung der Lungenfunktion über einen längeren Zeitraum hat potenzielle Vorteile gegenüber einem einzelnen Test. Es gibt jedoch keine veröffentlichten Daten, die belegen, dass bei normalen Ergebnissen des ersten Spirometrie-Tests bei einem Hochrisikopatienten die Messung jährlicher Veränderungen der Lungenfunktion (Tracking) im Rahmen der Primärversorgung besser ist als die einfache Wiederholung der Spirometrie in der Praxis in Abständen von 3 bis 5 Jahren, die wir empfehlen. In der Arbeitsmedizin werden Spirometrie-Tests von diagnostischer Qualität häufig regelmäßig zur Überwachung von Arbeitnehmern mit hohem Risiko durchgeführt. Jährliche Tests erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Veränderungen der Lungenfunktion früher erkannt werden, als dies bei weniger häufigen Tests der Fall ist. Seltene Tests (z. B. alle 5 Jahre) können die Erkennung von Lungenfunktionsanomalien verzögern, was den Nutzen der Erkennung, Prävention und frühzeitigen Intervention bei Lungenkrankheiten verringert. Werden die Tests jedoch häufiger durchgeführt und wird ein nicht optimales Qualitätssicherungsprogramm für die Spirometrie verwendet, steigt die falsch-positive Rate. Eine Spirometrie im Büro kann bei Patienten indiziert sein, die über eine Exposition gegenüber Chemikalien, Stäuben oder Dämpfen am Arbeitsplatz berichten, die bekanntermaßen Lungenerkrankungen verursachen; eine Diskussion über die Untersuchung auf berufsbedingte Lungenerkrankungen würde jedoch den Rahmen dieses Dokuments sprengen.