Spinal Cord Infarction in Clinical Neurology: A Review of Characteristics and Long-Term Prognosis in Comparison to Cerebral Infarction

Abstract

Rückenmarksinfarkte sind selten, machen 0,3-1 % aller Schlaganfälle aus und werden in obere (zervikale) und untere (thorakolumbale) Schlaganfälle unterteilt. Die Patienten präsentieren sich mit schweren Defiziten, zeigen aber später oft eine gute funktionelle Verbesserung. Bei der Aufnahme deuten jüngeres Alter, männliches Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhter Blutzucker auf schwerere Schlaganfälle des Rückenmarks hin. Die Behandlung dieser Risikofaktoren ist in der Akutphase von entscheidender Bedeutung. Biphasische Rückenmarkinfarkte treten bei einem Fünftel der Patienten auf. Sie treten mit akuten oder vorübergehenden sensorischen Rückenmarksausfällen auf, denen häufig ausstrahlende Schmerzen zwischen den Schultern vorausgehen, und sollten als drohender Rückenmarksinfarkt betrachtet und behandelt werden. Patienten mit Rückenmarksinfarkt sind jünger und häufiger weiblich als Patienten mit Hirninfarkt. Die traditionellen zerebrovaskulären Risikofaktoren sind beim Rückenmarksinfarkt weniger relevant. Rückenmarksinfarktpatienten können eher nach Hause entlassen werden und zeigen nach der Erstbehandlung eine bessere Besserung als Hirninfarktpatienten. Bei der langfristigen Nachbeobachtung weisen Rückenmarksinfarktpatienten eine geringere Sterblichkeit und höhere Werte für das emotionale Wohlbefinden auf als Hirninfarktpatienten. Trotz stärkerer chronischer Schmerzen ist die Häufigkeit der Wiederbeschäftigung bei Rückenmarksinfarktpatienten höher als bei Hirninfarktpatienten, die häufiger von kognitiven Funktionsdefiziten betroffen sind.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Der Rückenmarksinfarkt ist im Vergleich zum Hirninfarkt eine seltene Erkrankung, die 0,3-1% aller Schlaganfälle ausmacht. Er wird durch eine akute Unterbrechung der Blutversorgung des Rückenmarks verursacht, die zu einer Ischämie, einem Infarkt und einer akuten Funktionsstörung des Rückenmarks mit entsprechenden klinischen neurologischen Defiziten führt, die mit dem Blutversorgungsgebiet der betroffenen vorderen Spinalarterie und der beiden hinteren Spinalarterien zusammenhängen. Die Wirbelsäulenarterien werden ihrerseits von verschiedenen regionalen Arterien mit Blut versorgt: C1-T3 wird von den Vertebralarterien versorgt, T3-T7 erhält einen Ast von den Interkostalarterien, T8 bis zum Conus medullaris wird von der Arteria Adamkiewicz versorgt und in einigen Fällen gibt es eine Arteria conalis medullaris, die aus der Arteria iliaca interna entspringt.

Viele Arbeiten sind über das Syndrom der vorderen Spinalarterie im Zusammenhang mit einem Aortenaneurysma und anderen Eingriffen der Wirbelsäulen- und Allgemeinchirurgie veröffentlicht. Die Realität in neurologischen Abteilungen sieht anders aus, wo die meisten Schlaganfälle im Rückenmark spontan auftreten, ohne dass eine Operation oder ein Aortenaneurysma vorausgegangen ist. Es gibt nur sehr wenige Veröffentlichungen über spontane Rückenmarksinfarkte, und diese Übersicht basiert auf dem verfügbaren veröffentlichten Material.

Rückenmarksschlag und Infarkt in der Neurologie

In einer Studie über 32 Rückenmarksschlagpatienten, die in eine neurologische Abteilung eingeliefert wurden, hatten 28 Infarkte, 3 hatten Blutungen und 1 hatte eine arteriovenöse Fistel. Achtundzwanzig Rückenmarkinfarkte waren spontan, 2 sekundär nach einem Aortenaneurysma und 2 postoperative Schlaganfälle. In einer neurologischen Abteilung erleidet also die überwiegende Mehrheit der Patienten spontane Schlaganfälle ohne vorangegangene Ereignisse. Spontane ischämische Schlaganfälle sind in der klinischen Neurologie die häufigsten Schlaganfälle des Rückenmarks und machen bis zu 86 % aller Schlaganfälle der Wirbelsäule aus, während Rückenmarksblutungen nur 9 % aller Fälle ausmachen. Diese Verhältnisse sind ähnlich wie bei zerebralen Schlaganfällen.

Biphasischer Iktus wird bei einem Fünftel aller spontanen Rückenmarksinfarkte beobachtet. Es ist daher wichtig, diese Patienten zu erkennen und die Schlaganfallbehandlung sofort nach dem Auftreten der ersten Symptome, in der Regel akute oder vorübergehende sensorische Rückenmarksdefizite mit ausstrahlenden Schmerzen zwischen den Schultern, einzuleiten, um die drohende zweite und schwerere Phase zu verhindern.

Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhter Blutzucker bei der Aufnahme unabhängig von Diabetes mellitus sind Risikofaktoren, die mit schwereren Rückenmarksinfarkten assoziiert sind. Kardiovaskuläre Risikofaktoren sind etablierte ätiologische Ursachen für zerebrale Schlaganfälle, aber es ist unbekannt, in welchem Ausmaß sie den Rückenmarkskreislauf beeinträchtigen können. Vermutlich sind die Mechanismen jedoch ähnlich wie beim zerebralen Schlaganfall. In einer Studie waren Atherosklerose und Kardioembolie die Ursache von 14,2 % aller spontanen Rückenmarksinfarkte. Die Behandlung und Vorbeugung dieser Risikofaktoren sollte bei der Behandlung des akuten Rückenmarkinfarkts von wesentlicher Bedeutung sein.

Jüngere Patienten und Männer weisen in der Regel in der Anfangsphase schwerere Rückenmarkinfarkte auf. Eine Woche nach dem Iktus bessern sich die neurologischen Defizite bei Männern jedoch tendenziell schneller als bei Frauen, da sie weniger schwere Behinderungen aufweisen. Bei zerebralen Schlaganfällen treten kardiovaskuläre Risikofaktoren häufiger bei Männern auf, wobei lebensstilbedingte kardiovaskuläre Risikofaktoren besonders häufig bei jüngeren Männern auftreten. Kardiovaskuläre Präventionsmaßnahmen sollten auch bei der Vorbeugung von Schlaganfällen im Rückenmark in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten, die eine transitorische ischämische Attacke im Rückenmark oder andere vorübergehende Defizitsymptome im Rückenmark erleiden, bei denen keine andere ätiologische Ursache offensichtlich ist.

Die Rolle mechanischer degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen bei Schlaganfällen im Rückenmark ist umstritten, wobei einige Studien eine gewisse Korrelation aufzeigen, während eine große Studie überhaupt keine Korrelation ergab.

Untere thorakolumbale Schlaganfälle im Rückenmark sind häufiger als obere Schlaganfälle im Halsbereich. Obwohl Patienten mit oberen Schlaganfällen anfänglich schwerere neurologische Defizite aufweisen, verbessern sie sich schneller als Patienten mit unteren Schlaganfällen. Dies könnte das Ergebnis größerer anfänglicher Defizitsymptome sein, die Beine und Arme einbeziehen, und auch empfindlichere Scores für schwere Defizite, die in der klinischen Praxis verwendet werden. Es ist daher wichtig, diese Patienten zu erkennen, da sie in der Regel eine gute Besserung zeigen, wenn sie eine angemessene Behandlung erhalten. Es ist auch wichtig, mögliche Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts zu verhindern und zu behandeln, wie z. B. eine Lungenentzündung, die die häufigste Komplikation bei diesen Patienten ist, um das Ergebnis zu verbessern.

Spinal Cord Infarction Compared to Cerebral Infarction in Neurology

Im Jahr 2011 verglichen Naess und Romi 28 Patienten mit spontanem Rückenmarksinfarkt mit 1.075 Patienten mit Hirninfarkt. Rückenmarksinfarktpatienten waren jünger, häufiger weiblich und weniger von Bluthochdruck und Herzkrankheiten betroffen als Hirninfarktpatienten. Bluthochdruck, der ein wichtiger Risikofaktor für einen Hirninfarkt ist, scheint bei Rückenmarksinfarktpatienten eine geringere Rolle zu spielen. Ebenso sind Herzerkrankungen, die eine häufige Ursache für einen Hirninfarkt sind, bei Rückenmarksinfarktpatienten seltener anzutreffen. Keine Unterschiede gibt es hingegen bei Diabetes mellitus, peripherer Arterienerkrankung, Rauchen und Cholesterin. Dies sind Risikofaktoren, die mit Atherosklerose in Verbindung gebracht werden. Eine vorsichtige Interpretation dieser Befunde lautet daher, dass der Rückenmarksinfarkt mit Atherosklerose, nicht aber mit einer Herzerkrankung assoziiert ist.

Neben Herzerkrankungen und Atherosklerose ist eine Erkrankung der kleinen Gefäße, die einen lakunären Schlaganfall verursacht, eine häufige Ursache für einen Hirninfarkt. Man kann davon ausgehen, dass eine Erkrankung der kleinen Gefäße auch eine Mitursache für einen Rückenmarksinfarkt ist. Abgesehen von der geringen Häufigkeit kardialer Erkrankungen bei Patienten mit lakunärem Schlaganfall ähneln die Merkmale von Patienten mit lakunärem Schlaganfall jedoch eher denen von Patienten ohne lakunären Schlaganfall als denen mit Rückenmarksinfarkt. Daher sind Erkrankungen der kleinen Gefäße beim Rückenmarksinfarkt möglicherweise ein weniger relevanter Faktor.

Schwere neurologische Defizite bei der Aufnahme von Rückenmarksinfarktpatienten sind mit hohem Alter, niedrigem systolischen Blutdruck bei der Aufnahme und erhöhtem Blutzucker verbunden. Rückenmarksinfarkt-Patienten sollten hinsichtlich des akuten Blutdruck- und Glukosemanagements genauso behandelt werden wie Hirninfarkt-Patienten.

Eine Woche nach Auftreten der Symptome sind die funktionellen Werte bei Rückenmarksinfarkt-Patienten im Vergleich zu Hirninfarkt-Patienten signifikant schlechter. Dieser Unterschied scheint sich jedoch zu nivellieren, wenn die Patienten aus der Station entlassen werden, und die Funktionswerte werden bei Rückenmarksinfarktpatienten sogar besser, wenn man das frühe Funktionsniveau berücksichtigt. Die Wahrscheinlichkeit, nach Hause entlassen zu werden, ist bei Rückenmarksinfarkt-Patienten höher, mit einem Odds Ratio von 5,5 im Vergleich zu Hirninfarkt-Patienten, wenn man den frühen Funktionsscore berücksichtigt. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass viele Hirninfarktpatienten kognitive Funktionsstörungen haben, die eine Entlassung nach Hause erschweren, obwohl die Funktionswerte vergleichbar sind. Eine andere Möglichkeit ist, dass Patienten mit Rückenmarksinfarkt nach der ersten Woche im Krankenhaus bessere funktionelle Fortschritte machen.

Langzeitprognose des Rückenmarksinfarkts in der Neurologie

Es gibt relativ wenige Studien über das langfristige Ergebnis nach einem Rückenmarksinfarkt. Eine Studie umfasste 115 Patienten, von denen 60 % perioperative Infarkte oder Infarkte aufgrund eines Aortenaneurysmas oder einer Dissektion hatten. Eine andere Studie umfasste 54 Patienten mit gemischten spontanen und nicht-spontanen Infarkten. Nur eine Studie befasste sich bisher mit der Langzeitprognose bei spontanen Rückenmarksinfarkten bei 30 Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7,1 Jahren. Ein wichtiges Ergebnis dieser Studie war, dass die Langzeitmortalität bei Patienten mit Rückenmarksinfarkt (23 % nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7,1 Jahren) niedriger war als bei Patienten mit Hirninfarkt (Hazard Ratio 0,2), nachdem das Alter und die Funktionswerte in der Akutphase berücksichtigt wurden. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass die Häufigkeit der traditionellen Risikofaktoren wie Herzinfarkt, Vorhofflimmern und Bluthochdruck bei Patienten mit Rückenmarksinfarkt geringer ist. Die Langzeitmortalität von Hirninfarktpatienten ist mit diesen traditionellen Risikofaktoren verbunden. Eine andere Studie, die sowohl spontane als auch nicht-spontane Rückenmarksinfarkte einschloss, berichtete ebenfalls über eine niedrige Langzeitmortalität (9 % nach einem mittleren Follow-up von 4,5 Jahren). Patienten mit überwiegend nicht spontanem Rückenmarksinfarkt im Zusammenhang mit einer Operation oder einem Aortenaneurysma und einer Dissektion haben eine höhere Langzeitmortalität (23 % nach 3 Jahren Nachbeobachtung). Die Langzeitmortalität von Rückenmarksinfarktpatienten ist mit höherem Alter, der Schwere der Defizite in der Akutphase und peripheren Gefäßerkrankungen verbunden.

Bei vielen Rückenmarksinfarktpatienten tritt mit der Zeit eine deutliche Besserung ein. Bis zur Hälfte der Patienten, die 1 Woche nach Beginn des Rückenmarksinfarkts noch nicht gehen konnten, sind bei der Nachuntersuchung in der Lage zu gehen. Von allen Patienten mit Rückenmarksinfarkt können zwei Drittel bei der Nachuntersuchung gehen. Die Langzeitprognose hinsichtlich des funktionellen Zustands ist besser als früher berichtet.

Langfristig kehren fast alle überlebenden Patienten <60 Jahre bei Beginn ihres Rückenmarksinfarkts an ihren Arbeitsplatz zurück. Im Gegensatz dazu ist die Wiederbeschäftigung bei Patienten, die zu Beginn ihres Hirninfarkts <60 Jahre alt waren, geringer, selbst wenn ihre funktionellen Werte besser sind als die von Patienten mit Rückenmarksinfarkt. Hirninfarktpatienten haben häufig kognitive Defizite, wohingegen kognitive Defizite bei Rückenmarksinfarktpatienten selten sind und sich wahrscheinlich nicht von denen anderer Krankenhauspatienten mit ähnlich schweren Erkrankungen unterscheiden. Der Unterschied bei der Wiederbeschäftigung spiegelt wahrscheinlich diese Unterschiede in der kognitiven Leistungsfähigkeit wider. Eine normale kognitive Funktion ist auf dem heutigen Arbeitsmarkt wahrscheinlich wichtiger als eine normale körperliche Funktion. Diese Ungleichheit kann nicht auf andere Faktoren wie Müdigkeit oder Depression zurückgeführt werden, da diese Faktoren in beiden Patientengruppen ähnlich häufig vorkommen und beide Gruppen höhere Müdigkeitswerte aufweisen als gesunde Personen. Die Werte für das emotionale Wohlbefinden von Rückenmarksinfarktpatienten könnten in diesem Zusammenhang eine entscheidende Rolle spielen, da diese Werte höher sind als bei Hirninfarktpatienten und denen von Gesunden ähneln.

Bis zu 79% der Rückenmarksinfarktpatienten berichten bei der Nachuntersuchung über chronische Schmerzen, und dies ist häufiger als bei Hirninfarktpatienten, bei denen weniger als die Hälfte bei der Nachuntersuchung über Schmerzen berichten. Schmerzen stehen bei Rückenmarksinfarktpatienten nicht im Zusammenhang mit dem funktionellen Zustand. Im Gegensatz dazu wurde bei Hirninfarktpatienten ein Zusammenhang zwischen Schmerzen und dem funktionellen Zustand festgestellt. Zentrale Schmerzen sind bei Hirninfarktpatienten selten, bei Rückenmarksinfarktpatienten jedoch möglicherweise häufiger.

Schlussfolgerungen

Eine Klassifizierung des spontanen Rückenmarksinfarkts in einen oberen (zervikalen) und einen unteren (thorakolumbalen) Infarkt korreliert mit dem Schweregrad. Jüngeres Alter, männliches Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhter Blutzucker weisen bei der Aufnahme auf schwerere Rückenmarksinfarkte hin. Die Behandlung dieser Risikofaktoren ist in der Akutphase von entscheidender Bedeutung. Biphasische Rückenmarksinfarkte treten bei einem Fünftel der Patienten auf und äußern sich in der Regel durch akute oder vorübergehende sensorische Defizite im Rückenmark. Diese Symptome sollten als drohender Rückenmarksinfarkt betrachtet und behandelt werden.

Rückenmarksinfarktpatienten sind jünger und häufiger weiblich als Hirninfarktpatienten. Die traditionellen zerebrovaskulären Risikofaktoren sind beim Rückenmarksinfarkt weniger relevant. Rückenmarksinfarkt-Patienten werden eher nach Hause entlassen und zeigen nach der Erstbehandlung eine bessere Besserung als Hirninfarkt-Patienten.

Rückenmarksinfarkt-Patienten haben eine geringere Sterblichkeit und höhere Werte für das emotionale Wohlbefinden als Hirninfarkt-Patienten bei der langfristigen Nachsorge. Trotz stärkerer chronischer Schmerzen ist die Häufigkeit der Wiederbeschäftigung bei Rückenmarksinfarktpatienten höher als bei Hirninfarktpatienten, die häufiger von kognitiven Funktionsdefiziten betroffen sind.

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