Sehnervenscheide-Meningiom

Optic Nerve Sheath Meningiomas (ONSM) sind seltene, gutartige Neubildungen, die von den Meningothelzellen der den Sehnerv umgebenden Hirnhaut ausgehen. Der Tumor kann entweder von den intraorbitalen oder intrakanalikulären Anteilen des Sehnervs ausgehen, wo sich eine Meningealscheide befindet. Primäre ONSM sollten von sekundären intrakraniellen Meningeomen unterschieden werden, die sich nach vorne ausbreiten und den Sehnerv befallen. Obwohl sie als gutartige Tumoren gelten, verursachen primäre ONSMs einen langsamen, fortschreitenden Sehverlust, der auf die Kompression des angrenzenden Sehnervs und seiner Blutversorgung zurückzuführen ist. In dieser Monographie werden primäre ONSM besprochen.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Obwohl selten, ist das ONSM der zweithäufigste primäre Sehnerventumor und macht 1-2% aller Meningeome aus. Sie machen ein Drittel der primären Sehnerventumoren aus. Die Inzidenz von ONSM ist bei erwachsenen Frauen im vierten oder fünften Lebensjahrzehnt am höchsten, wobei Frauen dreimal häufiger betroffen sind als Männer. ONSM treten jedoch selten bei Kindern auf: Eine Untersuchung von Dutton zeigte, dass nur 4 % der Tumoren bei Patienten unter 20 Jahren auftraten.

Ätiologie

Die Ätiologie von ONSM ist nicht eindeutig geklärt, und die meisten sind idiopathisch. Die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung wurde mit Meningeomen in Verbindung gebracht. ONSM wurden auch mit Neurofibromatose Typ 2 in Verbindung gebracht. Die häufigste zytogenetische Anomalie, die bei Meningeomen gefunden wird, ist der Verlust des langen Arms von Chromosom 22, einschließlich der Region, die das NF2-Gen enthält.

Pathologie

ONSMs bestehen aus Wucherungen von Meningothelzellen, von denen man annimmt, dass sie aus den arachnoiden Zotten der Arachnoidea stammen. Grob betrachtet erscheinen sie als runde Massen, die das angrenzende Gewebe zusammendrücken und gut definierte Grenzen aufweisen. Typischerweise wachsen ONSMs in Umfangsrichtung um den Sehnerv herum, ohne in das Nervengewebe einzudringen. Sie können sich entlang des Nervs ausbreiten und in den intrakraniellen Raum eindringen. In diesem Fall ist eine Beteiligung der kontralateralen Sehbahn zu befürchten. Histologisch kann das ONSM eines von mehreren Erscheinungsbildern aufweisen, darunter synzytär, fibroblastisch, übergangsweise, psammomatös (mit Psammom-Körpern), sekretorisch oder mikrozystisch. Diese Muster geben jedoch keinen Aufschluss über die Prognose. ONSMs können in seltenen Fällen bösartige, invasive Merkmale aufweisen, verbunden mit einer höheren Rezidivrate.

Klinische Merkmale

Patienten mit ONSM können asymptomatisch sein. Symptomatische Patienten mit ONSM zeigen meist einen allmählich fortschreitenden, schmerzlosen monokularen Sehverlust. Die Sehschärfe zum Zeitpunkt der Vorstellung kann sehr unterschiedlich sein (20/20 bis keine Lichtwahrnehmung), da der Sehverlust unterschiedlich stark wahrgenommen wird. In Duttons Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass 24 % der Patienten eine Sehschärfe von Fingerzählen oder schlechter hatten, während 45 % der Patienten eine Sehschärfe von 20/40 oder besser aufwiesen. Typischerweise liegen Anzeichen für eine Funktionsstörung des Sehnervs vor (z. B. vermindertes Farbensehen, Gesichtsfeldausfälle, ein ipsilateraler relativer afferenter Pupillendefekt und Optikusatrophie/Opticusödem). Die Patienten können eine klassische klinische Trias der ONSM aufweisen: 1) schmerzloser, langsam fortschreitender Sehverlust, 2) Optikusatrophie und 3) so genannte „optoziliäre Shuntgefäße“. Die vollständige Trias wird jedoch nur in einer Minderheit der Fälle beobachtet. Bei den „optoziliären Shunt-Gefäßen“ handelt es sich um Kollateralgefäße, die als Reaktion auf einen chronischen Verschluss der zentralen Netzhautvene gebildet werden (und keinen echten Shunt darstellen) und dazu dienen, Blut aus dem venösen Kreislauf der Netzhaut in den choroidalen Kreislauf zu leiten (d. h. retinochoroidale venöse Kollaterale). Diese retinochoroidalen venösen Kollateralen (RCVC) sind jedoch nicht spezifisch für ONSM. Darüber hinaus werden RCVC nur bei 30 % der Patienten mit ONSM beobachtet. Patienten mit orbitaler ONSM können je nach Lage und Größe des Tumors auch eine Proptosis oder extraokulare Motilitätsstörungen aufweisen. Die Funduskopie kann einen anfänglich normalen oder geschwollenen Sehnervenkopf zeigen, aber schließlich entwickelt sich eine Optikusatrophie (mit oder ohne RCVC).

Diagnostische Tests

Die Diagnose der ONSM wird klinisch gestellt und dann durch bildgebende Verfahren bestätigt. Obwohl eine Computertomographie (CT) des Kopfes und der Orbita die Läsion zeigen kann (insbesondere wenn sie verkalkt ist), wird bei ONSM im Allgemeinen eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes und der Orbita mit Gadolinium und Fettsuppressionssequenzen empfohlen. Der CT-Befund umfasst diffuse, röhrenförmige Läsionen mit Kontrastmittelanreicherung. Verkalkungen können auch innerhalb des Tumors vorhanden sein und sind auf dem CT besser zu erkennen. MRT-Untersuchungen des Kopfes und der Orbita mit Gadolinium-Kontrastmittel sowie Fettsuppressionssequenzen sind nützlich, um die Beteiligung der Scheide zu erkennen, und die radiologischen Merkmale sind in der Regel so typisch für ONSM, dass eine Biopsie in der entsprechenden klinischen Situation nicht erforderlich ist. Die MRT kann eine diffuse, röhrenförmige Verdickung der den Sehnerv umhüllenden Sehnervenscheide zeigen, die in axialen Schnitten oft ein charakteristisches „Straßenbahnschienen“-Zeichen oder in koronalen Schnitten ein „Doughnut“-Zeichen ergibt. Der Tumor vergrößert sich nach einer Kontrastmittelinfusion in der Regel homogen und stark. Die MRT kann auch nützlich sein, um die Ausdehnung des Tumors abzugrenzen und eine intrakranielle Ausdehnung festzustellen. Die Ga-68-PET/CT wurde kürzlich als diagnostisches Hilfsmittel zum Nachweis von Meningeomen durch Ausnutzung ihrer Somatostatinrezeptor-Liganden in Betracht gezogen. Es wurde festgestellt, dass die Sensitivität und Selektivität bei der Erkennung von primären oder rezidivierenden Meningiomen im Vergleich zur MRT um 10 % höher ist, und es hat sich auch gezeigt, dass es ein hohes Potenzial für die Vorhersage der Tumorwachstumsrate hat. Für die Diagnose typischer ONSM ist ein PET-Scan jedoch in der Regel nicht erforderlich. Eine Biopsie des Tumors ist für die Diagnose in typischen klinischen Fällen mit charakteristischen radiologischen Merkmalen für ONSM nicht erforderlich, und eine Operation birgt ein hohes Risiko der Schädigung des Sehnervs.

Differenzialdiagnose

Optisches Nervengliom, metastatische Erkrankung, leukämische Infiltration, Neurosarkoidose, Tuberkulose, gummiartige Syphilis, Optikusperineuritis, Myelin-Oligodendrozyt-Glykoprotein (MOG)

Management

Patienten mit ONSM können beobachtet werden, wenn sie asymptomatisch sind, und im Allgemeinen sind der klinische Verlauf und die Bildgebung ausreichend, um die Diagnose zu stellen. Obwohl die Läsionen histologisch in der Regel gutartig sind, kann symptomatischen Patienten eine Behandlung angeboten werden. Der optimale Zeitpunkt für die Behandlung von ONSM ist aufgrund der Schwierigkeit, den variablen natürlichen Verlauf eines individuellen Tumors vorherzusagen, unklar. In einer Fallserie wurde bei 16 Patienten, bei denen ein ONSM diagnostiziert wurde und die im Durchschnitt 6,2 Jahre lang beobachtet wurden, ein hohes Maß an Variabilität bei der Veränderung der Sehschärfe gegenüber dem Ausgangswert festgestellt. Darüber hinaus wurden keine eindeutigen Variablen identifiziert, die dazu beitragen könnten, das visuelle Ergebnis der Patienten vorherzusagen, abgesehen von einer bereits schlechten anfänglichen Sehschärfe.

In der Vergangenheit gehörten zu den Behandlungsoptionen Beobachtung, chirurgische Entfernung oder Strahlentherapie. In einer retrospektiven Studie von Turbin et al. wurden die Ergebnisse der Sehschärfe bei Patienten verglichen, die sich einer Beobachtung, einer chirurgischen Therapie, einer Strahlentherapie oder einer Kombination aus Operation und Bestrahlung unterzogen. Die Patientengruppen wiesen statistisch gesehen alle eine ähnliche Ausgangssehschärfe auf. Am Ende des Nachbeobachtungszeitraums wiesen jedoch nur die Patienten, die nur eine fraktionierte externe Strahlentherapie erhielten, eine Sehschärfe auf, die nicht signifikant abnahm. Ratnayake et al. wiesen ebenfalls nach, dass die stereotaktische Strahlentherapie eine hervorragende Option mit einer guten relativen langfristigen lokalen Kontrolle darstellt. Die MRT-basierte Tumorkontrollrate lag nach 68 Monaten bei 100 %. Auch eine neuere retrospektive Analyse aus dem Jahr 2019, die sich auf die intensitätsmodulierte Strahlentherapie konzentrierte, zeigte eine stabile oder verbesserte Sehschärferate von 81 %. Die Studie verdeutlichte, dass diese Technik zur Stabilisierung des Sehvermögens auch bei Patienten geeignet ist, die vor der Behandlung eine schwere Sehschwäche hatten. Diese und andere Studien legen nahe, dass eine Strahlentherapie bei ONSM in Erwägung gezogen werden kann, wenn die Entscheidung für einen Eingriff gefallen ist und die Verhinderung eines weiteren Sehverlusts in der Regel das Ziel ist. Die fraktionierte stereotaktische, intensitätsmodulierte und 3D-konforme Strahlentherapie gilt im Allgemeinen als die bevorzugte Therapie bei symptomatischem ONSM. Die stereotaktische Strahlentherapie ist gut geeignet für kleinere und besser umschriebene Läsionen. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören jedoch strahleninduzierte Komplikationen wie sekundäre Strahlenretinopathie und Optikusneuropathie, Iritis, Katarakt und Hypopituitarismus.

Die Protonentherapie ist eine weitere potenzielle Option für die Behandlung von ONSM. Die Forschung zum Einsatz der Protonentherapie bei ONSM ist jedoch begrenzt. Die Protonentherapie hat das Potenzial, Spättoxizitäten zu reduzieren, da sie niedrige Streudosen gewährleistet, was für die Behandlung von Meningiomen in der Nähe der Hypophyse von Vorteil ist.

Ein chirurgischer Eingriff wird im Allgemeinen bei Augen mit gutem Sehvermögen wegen des Risikos einer postoperativen Erblindung nicht bevorzugt. Ein chirurgischer Eingriff kann das Sehvermögen verschlechtern, da der Sehnerv und das ONSM eine gemeinsame piale Blutversorgung haben. Eine chirurgische Entfernung könnte jedoch bei blinden Augen mit schwerer Proptosis oder kosmetischer Deformierung in Betracht gezogen werden oder wenn die Gefahr einer intrakraniellen Ausbreitung besteht, obwohl dies in der klinischen Praxis selten vorkommt. In einem kürzlich erschienenen Fallbericht wurde festgestellt, dass die Sehsymptome vollständig verschwunden sind und der Tumor nach einer chirurgischen Resektion des ONSM mit einem endoskopischen endonasalen Zugang vollständig entfernt werden konnte; einige ONSM weisen Morphologien auf (z. B. exophytisch aus der Sehnervenscheide), die von Fall zu Fall einer Resektion zugänglich sind. Die Autoren sind der Ansicht, dass die Fortschritte in der Neurobildgebung und die Möglichkeit, jedes Segment des Sehnervs mit dieser Technik zu erreichen, diese Methode möglicherweise zu einer neuen Möglichkeit in der Behandlung ausgewählter Tumoren macht. Eine palliative Operation könnte zusätzlich in Betracht gezogen werden, wenn ein fortgeschrittener Sehverlust zusammen mit einer entstellenden Proptosis vorliegt.

Bei pädiatrischen ONSM hat sich gezeigt, dass sie im Vergleich zu erwachsenen ONSM ein höheres malignes Potenzial haben. Aufgrund einer höheren Rate an intrakranieller Ausbreitung, einer erhöhten Rate an Komplikationen nach einer Strahlentherapie und einem Mangel an Literatur über Strahlentherapie in der pädiatrischen Population empfehlen Studien, dass die chirurgische Prävention die primäre Behandlung für Kinder mit ONSM sein sollte. Es hat sich auch gezeigt, dass pädiatrische ONSM. stärker mit Neurofibromatose Typ 2 (NF2) assoziiert sind als Erwachsene, wobei in einigen Fällen bis zu 35 % der betroffenen Kinder diese genetische Störung aufweisen.

Prognose

Der natürliche Verlauf von ONSM ist typischerweise der eines langsam fortschreitenden, ipsilateralen Sehverlusts. Wie bereits erwähnt, ist die individuelle Progressionsrate jedoch sehr unterschiedlich. Dennoch hat sich gezeigt, dass eine gute Sehschärfe vor der Behandlung die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses nach der Strahlenbehandlung erhöht. Die Sterblichkeitsrate bei ONSM ist minimal, weshalb bei jeder Entscheidung für eine Behandlung (einschließlich stereotaktischer Strahlentherapie) die Risiken und Vorteile erörtert werden müssen. Im Allgemeinen und in unserer Einrichtung ist die intensitätsmodulierte, 3-dimensionale konformale stereotaktische Strahlentherapie die Behandlung der Wahl für symptomatische ONSM.

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