Rupturiertes Sinus-Valsalva-Aneurysma in Verbindung mit einer ausschließlich hämodynamisch bedingten Aortenregurgitation

Abstract

Wir beschreiben einen Fall eines rupturierten Sinus-Valsalva-Aneurysmas (RSVA) mit moderater Aortenregurgitation (AR), die sich am zweiten Tag nach der Aufnahme entwickelte. Die AR wurde ausschließlich durch einen hämodynamischen Effekt verursacht, bei dem der Shuntblutfluss durch die rupturierte Stelle den rechten Aortenhöcker vom Verschluss wegzog. Der pathologische Mechanismus der AR wurde durch die intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE) deutlich sichtbar gemacht, und die AR konnte nach dem einfachen Verschluss des RSVA ohne zusätzlichen Eingriff an der Aortenklappe erfolgreich behoben werden.

1 Einleitung

Rupturierte Sinus-valsalva-Aneurysmen (RSVA) sind häufig mit einer Aortenklappenregurgitation (AR) verbunden. Wir beschreiben einen seltenen Fall von RSVA, bei dem die Patientin plötzlich eine schwere AR entwickelte, weil der rechte Aortenhöcker durch den Shuntfluss durch den RSVA in der offenen Position fixiert war.

2 Fall

Eine 31-jährige Frau wurde wegen kongestiver Herzinsuffizienz in unser Institut eingewiesen. Einen Monat vor der Aufnahme hatte sie ihr erstes Kind ohne Komplikationen transvaginal entbunden. Drei Wochen später entwickelte sie Husten und Herzklopfen. Ihr funktioneller Status war New York Heart Association (NYHA) Klasse II. Bei der Aufnahme wies sie ein kontinuierliches Herzgeräusch des Grades 4/6 und ein damit verbundenes Kribbeln im linken dritten Interkostalraum auf. Die inneren Jugularvenen waren gebläht. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine mäßige Kardiomegalie und eine erhöhte pulmonale Vaskularität. Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ergab ein Aneurysma des Sinus Valsalva, das vom rechten Koronarsinus ausging und in den rechten Vorhof gerissen war. Das Ventrikelseptum war intakt und eine AR lag zu diesem Zeitpunkt nicht vor. Die Herzkatheteruntersuchung ergab einen aortokardialen Shunt und einen Qp/Qs von 1,53. Auch die Aortographie zeigte keine AR. Am Tag nach der Aufnahme entwickelte der Patient eine schwere AR, die durch eine bettseitige TTE-Untersuchung festgestellt wurde, und es wurde eine dringende Operation durchgeführt.

Die intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE), die unmittelbar nach der Einleitung der Vollnarkose durchgeführt wurde, zeigte eine schwere AR, die durch einen Shuntfluss verursacht wurde, der den rechten Koronarhöcker während der Diastole in die offene Position zog (Abb. 1). Es wurde eine mediane Sternotomie durchgeführt, und es wurde ein kardiopulmonaler Bypass mit tapider Hypothermie (32,5 °C) angelegt. Während des Herzstillstands wurde eine retrograde kontinuierliche Kaltblutkardioplegie durchgeführt. Sowohl die rechte Atriotomie als auch die Aortotomie wurden durchgeführt. Das Aneurysma bildete eine „Windsack“-Deformität, die vom rechten Koronarsinus ausging und in den rechten Vorhof in der Nähe des Trikuspidalanulus eindrang. Der maximale Durchmesser des Aneurysmas betrug 8 mm, seine Öffnung war eng und das Gewebe war stabil genug, um einen direkten Verschluss zu ermöglichen. Das rupturierte Aneurysma wurde exzidiert und an der Mündung mit einer direkten kontinuierlichen Naht verschlossen, die mit geflochtenen Matratzennähten verstärkt wurde. Es gab keine Verzerrung des rechten Koronarsinus. Es wurde eine hervorragende Koaptation der drei Aortenhöcker erreicht, ohne dass ein zusätzliches Verfahren erforderlich war. Die TEE-Untersuchung nach Absetzen des kardiopulmonalen Bypasses zeigte eine vollständige Auflösung der AR. Der Patient hatte einen unauffälligen Verlauf und wurde am 14. postoperativen Tag entlassen. Nach 2 Jahren Nachbeobachtung wurde kein Herzgeräusch mehr festgestellt.

3 Diskussion

Aortenklappenanomalien und -insuffizienz sind bei Patienten mit RSVA häufig und haben manchmal Einfluss auf die Prognose. In den berichteten Serien liegt die Inzidenz von AR bei 25-45 %. Ein assoziierter Ventrikelseptumdefekt (VSD) wird bei 60-92 % der Patienten festgestellt und stellt einen prädisponierenden Faktor für AR dar. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines subarteriellen VSD führt der Vorfall von Aortenhöckern mit fehlendem Stützgewebe zur AR. Zusätzlich zu diesem anatomischen Prolaps des Aortenhöckers ist ein zweiter Mechanismus der Bernoulli-Effekt während der Systole, der dazu neigt, den entsprechenden Höcker in den VSD zu ziehen. Ähnlich wie bei diesem Mechanismus zog der Shuntfluss durch die rupturierte Stelle des Sinus Valsalva den Höcker der Aortenklappe auch in der Diastole. Bei unserem Patienten entdeckten wir am Tag nach der Aufnahme unerwartet eine schwere AR, die am Vortag noch nicht vorhanden war. In der intraoperativen TEE wurde eindeutig sichtbar, dass der rechte koronare Höcker der Aortenklappe durch den Blutfluss durch die RASV während der Diastole in die offene Position gezogen wurde (Abb. 1), was zu einer schweren AR führte, außer während einiger weniger Schläge, in denen die Aortenhöcker eine gute Koaptation aufwiesen. Daher ist die AR bei unserem Patienten höchstwahrscheinlich allein durch den hämodynamischen Mechanismus entstanden. Der Shunt-Fluss könnte sich erhöht haben, was zur Entwicklung der AR führte, obwohl es keine Hinweise auf eine Erhöhung des Shunt-Flusses gibt.

Was den chirurgischen Ansatz zur Korrektur der RSVA betrifft, gibt es drei verschiedene Methoden. Es kann nur durch die Herzkammer, in die das Aneurysma reißt, operiert werden. In einigen Fällen kann auch ein transaortaler Zugang ausreichen. Für eine angemessene Reparatur scheint jedoch ein kombinierter Zugang sowohl von der Aortenwurzel als auch von der betroffenen Kammer aus von mehr Chirurgen bevorzugt zu werden. Dieser Ansatz ermöglicht die Untersuchung der Aortenhöcker und des Anulus und führt zu einer angemessenen Reparatur, ohne die Höcker oder das Koronarostium zu verletzen.

Bei leichter AR ist möglicherweise kein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die meisten Patienten mit mittelschwerer oder schwerer AR erfordern jedoch einen chirurgischen Eingriff. AR, die aus einem Höckerprolaps in Verbindung mit einem VSD resultiert, kann durch Korrektur von RSVA und VSD oder Valvuloplastie behoben werden. Wenn die Höcker durch sekundäre Veränderungen stark deformiert sind, ist ein Aortenklappenersatz erforderlich. Es ist nicht üblich, dass der Verschluss der RSVA allein eine vollständige Reparatur der moderaten AR erreicht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir einen Fall von RSVA mit AR erlebt haben, der sich unerwartet allein durch den hämodynamischen Mechanismus entwickelte. Wir haben die RSVA erfolgreich repariert, was zu einer Auflösung der damit verbundenen AR ohne zusätzliche Maßnahmen führte. Die intraoperative TEE und der kombinierte chirurgische Ansatz sowohl durch die betroffene Kammer als auch durch die Aortotomie waren nützlich, um die Pathophysiologie und auch den Abschluss des chirurgischen Eingriffs zu bewerten.