Rupturiertes Milzarterien-Aneurysma durch Notfall-Ultraschall erkannt – ein Fallbericht

Splenic Artery Aneurysm

Splenic Artery Aneurysm (SAA) ist definiert als eine abnorme Erweiterung der Milzarterie mit einem Durchmesser von über 1 cm. Es wurde erstmals 1770 von Beaussier an Leichen beschrieben. Sie macht etwa 60 % aller viszeralen arteriellen Aneurysmen aus. Es ist das dritthäufigste intraabdominale Aneurysma nach den Aneurysmen der Aorta und der Beckenarterie. Das SAA ist mit einer Prävalenz von 1 % selten. Es tritt bei Frauen viermal häufiger auf als bei Männern. Zu den Risikofaktoren, die mit der Entwicklung von SAA korrelieren, gehören fibromuskuläre Dysplasie, kollagene Gefäßerkrankungen, weibliches Geschlecht, Mehrlingsschwangerschaften und portale Hypertension, obwohl die Pathogenese nicht vollständig geklärt ist.

Pseudoaneurysmen der Milzarterie sind weniger häufig als echte SAA. Sie unterscheiden sich von echten SAA dadurch, dass die Dilatation nach dem Abriss einer oder mehrerer Schichten der Gefäßwand auftritt. Die Mehrzahl der splanchnischen Pseudoaneurysmen geht auf das Konto der Milzarterie. Im Gegensatz zu echten SAA überwiegt bei ihnen der Anteil der Männer leicht. Die zugrundeliegenden Ursachen sind in den meisten Fällen ein Trauma, eine Infektion oder eine Schwächung der Milzarterienwand durch den Kontakt mit Pankreasenzymen. Letzteres ist in der Regel mit Pankreasanastomosen, schwerer Pankreatitis und Pankreaspseudozysten verbunden. Bei unserem Patienten konnten jedoch keine Risikofaktoren festgestellt werden. Er hatte keine Vorgeschichte, die auf eine Pankreatitis hindeutet, sondern stellte sich mit einer akuten Ruptur eines Pseudoaneurysmas der Milzarterie vor. Intraoperativ wurde eine Pankreas-Pseudozyste gefunden. Es ist anzunehmen, dass er in der Vergangenheit eine subklinische Pankreatitis hatte, die zur Bildung einer Pseudozyste führte. Die Pseudozyste verursachte eine Erosion in die Milzarterie, was zur Bildung eines Pseudoaneurysmas führte.

Patienten mit SAA sind in der Regel asymptomatisch, nur 20 % von ihnen haben Symptome wie Bauch- oder Brustschmerzen, und die meisten werden zufällig diagnostiziert. Die SAA kann durch eine Ruptur kompliziert werden, die zu einem hypovolämischen Schock führt, wie in Ihrem Fall dargestellt. Sie kann tödlich sein, wenn sie nicht richtig und rechtzeitig behandelt wird. Sie kann frei in der Peritonealhöhle oder im Magen-Darm-Trakt reißen und eine Blutung im Magen-Darm-Trakt verursachen oder in umliegende Strukturen wie die Milzvene erodieren, was zu einer arteriovenösen Fistel in der Milz führt. Es kann zu einem doppelten Rupturphänomen kommen, bei dem das Aneurysma zunächst in den kleinen Sack mit milden klinischen Symptomen reißt und dann das Blut durch das Foramen Winslow in die Bauchhöhle überläuft, was zu einem hämorrhagischen Schock führt.

Die Bedeutung der Diagnose und Behandlung von SAA liegt in dem potenziellen Risiko einer Ruptur und lebensbedrohlichen Blutung, die in 10 % der Fälle mit einer Sterblichkeitsrate von 10-25 % bei nicht schwangeren Patienten und bis zu 70 % während der Schwangerschaft auftreten. Das Risiko einer Ruptur ist jedoch bei Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm wesentlich höher.

Notfalleingriffe bei symptomatischen Milzarterienaneurysmen

Die Rolle des Notarztes bei der Versorgung eines Patienten mit einer akuten Ruptur eines Milzarterienaneurysmas besteht weitgehend in der Diagnosestellung und der dringenden chirurgischen Konsultation. Standardreanimationsmaßnahmen (Legen von zwei großkalibrigen IV-Kathetern, Einleitung der Herzüberwachung und Verabreichung von zusätzlichem Sauerstoff) sind erforderlich. Eine Flüssigkeitsreanimation ist erforderlich, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist. Es ist jedoch Vorsicht geboten, um eine Überreanimation zu vermeiden, die möglicherweise zu weiteren Blutungen führt, wenn die Blutung noch nicht unter Kontrolle ist.

Zu den bildgebenden Verfahren für die Diagnose eines Milzarterienaneurysmas gehören Ultraschall, gepulster Doppler, CT, MRT und die abdominale Aortenarteriographie, die der Goldstandard ist. In unserem Fall deutete der Ultraschall am Krankenbett auf eine Ruptur des Aneurysmas hin, und die anschließende CT-Untersuchung bestätigte die Diagnose einer Ruptur eines Pseudoaneurysmas der Milzarterie.

Der schnelle Ultraschall am Krankenbett ist nützlich, um das Aneurysma und die damit verbundene freie Flüssigkeit im Bauchraum darzustellen. Er ist ideal für Patienten in instabilem Zustand, bei denen eine CT-Untersuchung nicht möglich ist. Der Notfall-Ultraschall ist nicht invasiv, kann schnell eingesetzt werden und erfordert nicht, dass der Patient aus dem Reanimationsbereich entfernt werden muss. Ultraschall ist außerdem strahlungsfrei und daher besonders in der Schwangerschaft nützlich. Er ist jedoch bedienerunabhängig, und seine Empfindlichkeit ist bei Übergewicht, gasförmiger Dilatation, Arteriosklerose und kleinen Aneurysmen erheblich beeinträchtigt.

Ein CT-Scan mit intravenösem Kontrastmittel ist nützlich, um die anatomischen Details des Aneurysmas in drei Dimensionen, damit verbundene retroperitoneale Blutungen und zugrundeliegende Erkrankungen darzustellen. Ein CT-Scan sollte bei Patienten in stabilem Zustand durchgeführt werden.

Die Behandlung eines rupturierten SAA ist ähnlich wie die eines rupturierten Baucharterienaneurysmas (AAA). Notärzte sind mit der Anwendung von Ultraschall zur Diagnose von AAA vertraut. Da Ultraschallgeräte heutzutage in den Notaufnahmen weit verbreitet sind, kann ein SAA unter geeigneten klinischen Bedingungen leicht erkannt werden. Bei der Unterscheidung von SAA und AAA sollten jedoch einige Fallstricke beachtet werden (Abb. 5). In unserem Fall zeigte die Farbdopplersonographie eine große Masse mit starkem Dopplerfluss im Inneren, was auf ein Aneurysma hindeutet. Um ein Aneurysma einer Viszeralarterie von einem AAA zu unterscheiden, sollte das Aneurysma diskret sein, und es sollte keine Kontinuität nachgewiesen werden, wenn die gesamte Bauchaorta bis zur Verzweigung in die beiden gemeinsamen Darmbeinarterien verfolgt wird.

Aktuelles Management von SAA

SAA mit Merkmalen, die auf ein geringes Rupturrisiko hindeuten, können erfolgreich ohne Intervention behandelt werden. Eine radiologische Nachkontrolle mit halbjährlichen Ultraschall- oder CT-Untersuchungen sollte obligatorisch sein, um das Fortschreiten des Aneurysmas zu beurteilen. Ein aktiver Eingriff sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Aneurysma symptomatisch ist, sich vergrößert, einen Durchmesser von mehr als 2 cm hat oder wenn es in der Schwangerschaft oder im gebärfähigen Alter entdeckt wird. Alle falschen Aneurysmen der Milzarterie sollten so schnell wie möglich behandelt werden, unabhängig von Größe, Symptomen oder Ruptur.

Die therapeutischen Optionen sind entweder chirurgische oder endovaskuläre Eingriffe.

Endovaskuläre Verfahren, zu denen die Embolisation oder die Anwendung von Stentgraft gehören, gelten als erste Wahl bei der Behandlung von Milzarterienaneurysmen. Die Wahl zwischen Embolisation und Stentgrafting sollte von Form, Größe und Lage der SAA sowie von der lokalen Expertise abhängen.

Die chirurgische Intervention gilt in den meisten Zentren als konventionelle Behandlungsoption, insbesondere im Falle einer Ruptur. Zu den Optionen gehören Exzision, Ligatur oder Revaskularisation mit oder ohne Splenektomie . Ein laparoskopischer Ansatz kann in Betracht gezogen werden, wenn eine Strahlenbelastung kontraindiziert ist, z. B. bei einer Schwangerschaft, oder wenn endovaskuläre Techniken entweder versagen oder nicht verfügbar sind.