Ein zuvor gesunder 2-jähriger Junge stellte sich mit Bauchschmerzen seit 1,5 Tagen in einer Notaufnahme vor. Die Schmerzen traten anfangs intermittierend auf und wurden im Laufe der Erkrankung immer stärker. In der Vergangenheit hatte er weder erbrochen noch Durchfall gehabt. Seine Mutter meinte, die Schmerzen seien im rechten unteren Quadranten am stärksten. Es bestand Appetitlosigkeit. Er hatte mehrere Tage lang Erkältungssymptome mit leichtem Husten, aber keine Kurzatmigkeit. Vor der Vorstellung war er fiebrig. In der Anamnese gab es keine Hinweise auf eine Harnwegsinfektion oder ein Trauma. Die Vorgeschichte war negativ.
Er wurde in ein pädiatrisches Notfallkrankenhaus verlegt, wo er sich unwohl fühlte und Schmerzen hatte, weinte, aber tröstbar war, aber nicht krank wirkte. Seine Vitalparameter umfassten eine Temperatur von 101,6°F, eine Herzfrequenz von 163, eine Atmung von 28 mit einer Sauerstoffsättigung von 100 % bei Raumluft.
Seine Hals-Nasen-Ohren-Untersuchung war normal, mit Ausnahme von Anzeichen einer Dehydrierung. Seine Herztöne waren normal, ohne Geräusche, und es gab einen guten Lufteintritt über beide Lungenfelder. Sein Abdomen war nicht eingefallen, weich und im rechten unteren Quadranten schmerzempfindlich. Es war schwierig, ihn zu untersuchen, da er weinte, aber die Empfindlichkeit war im rechten unteren Quadranten reproduzierbar und ging mit einer Abwehrreaktion einher. Seine Genitaluntersuchung war normal und seine Haut zeigte keinen Ausschlag.
Blutbild
Die Anzahl der weißen Blutkörperchen lag bei 15,4, das Hämoglobin bei 11,1 g/dL, der Hämatokrit bei 32,9 % und die Anzahl der Blutplättchen bei 350.000. Die Granulozytenzahl lag bei 71,7 % ohne Banden. Der Urin war negativ auf Nitrite, Blut, Glukose und Leukozyten-Esterase. Die Röntgenaufnahmen von Brust und Bauch waren normal.
Die in der Notaufnahme durchgeführten Untersuchungen des Abdomens ergaben eine anhaltende Abwehrspannung und einen Rebound, so dass die Diagnose einer akuten Appendizitis gestellt wurde. Es wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit oralem und intravenösem Kontrastmittel durchgeführt, die eine Wandverdickung des Wurmfortsatzes und Befunde zeigte, die mit einem entzündlichen Prozess im rechten unteren Quadranten vereinbar waren.
Das Kind erhielt intravenös Cefoxitin und wurde zur Exploration in den Operationssaal gebracht, wo die präoperative Diagnose einer perforierten Appendizitis gestellt wurde. Die Untersuchung des rechten unteren Quadranten ergab eine mäßige Menge an eitriger Flüssigkeit. Der Blinddarm war nicht entzündet. Bei der Untersuchung des Darms wurde etwa 5 cm proximal der Ileozökalklappe eine Perforation festgestellt, wobei ein Stück Pflanzenmaterial teilweise aus einer 2-mm-Perforation austrat. Die Perforation wurde repariert, und es wurde eine Appendektomie durchgeführt. Der postoperative Verlauf des Kindes war unauffällig. Nach Abschluss einer Antibiotikatherapie wurde er mit der Diagnose einer Fremdkörperperforation des terminalen Ileums entlassen.
Pathologiebericht
Die Pathologie stellte eine Appendix mit einer Länge von 5,9 cm und einem Durchmesser von 0,5 cm fest, ohne Hinweise auf eine akute Appendizitis. Der Fremdkörper wurde als Pflanzenstamm mit einem Durchmesser von etwa 0,1 cm angegeben (Abbildung 1).
Die retrospektive Überprüfung des CT-Scans zeigte einen linearen Schatten neben dem Ileum, der mit dem bei der Operation identifizierten Fremdkörper übereinstimmte (Abbildung 2).
PEM-Stick auf dem CT-Scan-Bild.
Diskussion
Die Beurteilung von Bauchschmerzen bei Kindern im Vorschulalter ist oft schwierig, insbesondere bei Säuglingen und nonverbalen Kleinkindern. Die Differentialdiagnose von Bauchschmerzen bei Kindern im Vorschulalter kann häufig vereinfacht werden, wenn die Lokalisation durch Anamnese und körperliche Untersuchung bestimmt werden kann.
Wenn die Schmerzen und die klinische Untersuchung den Schmerz im rechten unteren Quadranten lokalisieren, ist die Appendizitis die wichtigste Diagnose, die es zu beweisen oder auszuschließen gilt. Andere akute chirurgische Erkrankungen, die bei Kleinkindern mit Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten einhergehen, sind Hodentorsion/Ovarialtorsion, Darmverschluss, Darminvagination und Entzündung oder Perforation des Meckelschen Divertikels. Zu den nicht-chirurgischen Erkrankungen gehören Ileitis, mesenteriale Lymphadenitis, virale Erkrankungen, Lungenentzündung, Gastroenteritis, Streptokokken-Pharyngitis, Diabetes ketoacidosis, Harnwegsinfektionen oder funktionelle Bauchschmerzen.
Die Appendizitis ist ein häufiges Problem bei Kindern, die zur Untersuchung von Bauchschmerzen in die Notaufnahme kommen. Das typische Alter für eine Appendizitis bei Kindern ist das Schulalter und das Jugendalter.
Appendizitis ist bei Säuglingen und Kleinkindern selten
Appendizitis ist bei Säuglingen und Kleinkindern mit einer jährlichen Rate von ein bis sechs pro 10.000 Kindern zwischen der Geburt und 4 Jahren selten Neugeborenen-Appendizitis kann sich als Sepsis präsentieren und kann ein Indikator für eine andere Pathologie sein, wie z. B. Morbus Hirschsprung. Eine komplizierte Appendizitis mit Perforation oder Phlegmonbildung ist in jungen Jahren, insbesondere unter 5 Jahren, wahrscheinlicher.
Fremdkörperperforation des Dünndarms ist selten. Zu den üblichen Übeltätern gehören gerade Stifte, Zahnstocher und abgebrochene kieferorthopädische Drähte. In jüngerer Zeit wurde berichtet, dass die Aufnahme von Magneten Darmperforationen verursachen kann.
Eine genaue Anamnese und eine sorgfältige körperliche Untersuchung sind die Schlüsselelemente bei der Untersuchung von Kindern mit Bauchschmerzen. Labordaten können helfen, den Grad der Erkrankung zu bestimmen, und bildgebende Verfahren wie CT und Ultraschall können bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung oder einer anderen abdominalen Pathologie helfen. Ultraschall ist heute in den meisten Kinderkliniken die bevorzugte Methode, da sie schnell und ohne Risiko einer Strahlenbelastung durchgeführt werden kann. Die Verwendung des Ultraschalls variiert je nach den Richtlinien der Einrichtung. In diesem Fall wurde kein Ultraschall durchgeführt, da der Patient erst nach Mitternacht eintraf und kein Ultraschalltechniker zur Verfügung stand.
In diesem Fall bestätigte die CT-Bildgebung das Vorhandensein einer intraabdominalen Pathologie, aber erst im Nachhinein wurde die wahre Natur der Krankheit erkannt. Die Kontrastmittelverwendung (intravenös versus oral versus rektal) variiert je nach Einrichtung, aber mehrere pädiatrische Zentren führen CT mit ausschließlich intravenösem Kontrastmittel zur Beurteilung einer Appendizitis durch.
Notärzte, Chirurgen und Radiologen sollten bei der Differentialdiagnose des akuten Abdomens bei Patienten mit einer für andere, häufigere Krankheiten atypischen Präsentation eine Fremdkörperperforation in Betracht ziehen.
Kamal K. Chava, MD, ist PEM Fellow am Rainbow Babies and Children Hospital in Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, ist Kinderchirurgin am Goryeb Children’s Hospital in Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, ist Assistenzprofessor für Notfallmedizin an der Case Western Reserve University. Eine Version dieses Artikels erschien ursprünglich bei Emergency Physicians Monthly.