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Syphilis, von der man einst dachte, sie sei in den USA fast ausgerottet, erlebt ein Comeback. Laut den Centers for Disease Control and Prevention ist die Inzidenz der sexuell übertragbaren Infektion seit 2001 fast jedes Jahr angestiegen. Von 2017 bis 2018 stieg die Zahl der in den USA gemeldeten Fälle von primärer und sekundärer Syphilis um 14,4 % (von 30.644 auf 35.063).
Augenärzte können eine wichtige Rolle bei der Betreuung von Patienten mit der Krankheit spielen, die sich als Uveitis manifestieren kann. Die Diagnose einer syphilitischen Uveitis kann jedoch schwierig sein, da sich die Entzündung auf unterschiedliche Weise äußern kann, sagt Dr. Arthi Venkat, Augenärztin am Cole Eye Institute der Cleveland Clinic.
„Es ist wichtig, fast jeden Uveitis-Patienten auf Syphilis zu testen“, sagt sie. „
In dieser Fallstudie erklärt Dr. Venkat, worauf zu achten ist und warum okuläre Syphilis nicht wie andere Arten von Uveitis behandelt werden sollte.
Vorstellung
Ein Mann mittleren Alters meldete über zwei Wochen eine verminderte Sehkraft in beiden Augen. Die Sehschärfe betrug 20/250 OD und 20/80 OS. Er hatte seit mehr als 10 Jahren keinen Arzt mehr aufgesucht und berichtete über konstitutionelle Symptome wie nächtliche Schweißausbrüche und Gewichtsverlust.
„Dieser Patient gab an, mit mehreren männlichen Partnern sexuell aktiv zu sein und sich nicht zu schützen“, sagt Dr. Venkat. „Jeder, der ungeschützten Geschlechtsverkehr mit mehreren Partnern hat, ist unabhängig von seiner sexuellen Orientierung gefährdet.“
Die Fundusfotografie zeigte Bereiche seitlich der Fovea mit einem auffällig gestreiften Erscheinungsbild.
Auf der optischen Kohärenztomografie (OCT) erschien das retinale Pigmentepithel unregelmäßig und knotig – ein Zeichen, das häufig mit Syphilis in Verbindung gebracht wird, insbesondere bei immungeschwächten Patienten, bemerkt Dr. Venkat. Venkat.
„Syphilis bei Patienten mit einem stärkeren Immunsystem kann sich bei der Untersuchung mit einer sichtbareren Entzündung manifestieren, im Gegensatz zu diesem Patienten, dessen Entzündung bei der Untersuchung subtil war“, sagt sie.
Bildgebende Untersuchungen zeigten mehr Entzündungsaktivität. Dr. Venkat stellte bei der Fundusautofluoreszenz multifokale Bereiche mit Hyperautofluoreszenz fest, die auf eine Entzündung der äußeren Netzhaut hinweisen.
„Aufgrund dieser Befunde steht die Syphilis bei der Differentialdiagnose ganz oben“, sagt Dr. Venkat. „Die anderen weniger wahrscheinlichen Erkrankungen, die so aussehen können, sind Sarkoidose, Tuberkulose, die Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit (VKH) und das primäre vitreoretinale Lymphom.“
Diagnostik
Die Ergebnisse des Syphilis-IgG-Tests lagen bei >8,0, was darauf hinweist, dass der Patient zuvor mit Syphilis infiziert war. Ein RPR-Ergebnis (Rapid Plasma Reagin) von 1:128 zeigte an, dass der Patient aktiv infiziert war.
Da der Verdacht einer Immunschwäche bestand, wurde der Patient auch auf HIV getestet und war positiv.
Behandlung
Der Patient wurde zur intravenösen Verabreichung von Penicillin und zur weiteren Untersuchung durch Spezialisten für Infektionskrankheiten aufgenommen.
„In den Richtlinien der Infectious Diseases Society of America wird die okulare Syphilis als Neurosyphilis eingestuft“, sagt Dr. Venkat. „Das ist eine wichtige Unterscheidung. Bei Neurosyphilis muss entweder Penicillin intravenös verabreicht werden oder eine Kombination aus intramuskulärem Penicillin und Probenecid. Man kann die okulare Syphilis nicht wie die primäre Syphilis allein mit oralen Antibiotika behandeln.“
MRT des Gehirns, Liquorzytologie und abdominale CT schlossen ein Lymphom aus. Auch die Tests auf andere Differentialkrankheiten verliefen negativ. Die RPR des Liquors war reaktiv (1:256) und bestätigte die Neurosyphilis.
Am zweiten Tag nach der Penicillin-Infusion wurden dem Patienten Steroide verabreicht, um die Entzündung zu dämpfen, die beim Ansprechen der Syphilis auf die antibiotische Behandlung auftreten kann.
„Die Behandlung von Uveitis mit Steroiden ist üblich, aber bei syphilitischer Uveitis können Steroide ohne Antibiotika zu irreversiblem Sehverlust und anderen verheerenden systemischen Auswirkungen führen“, sagt Dr. Venkat. „Bei der Verabreichung von Steroiden an Patienten mit okulärer Syphilis müssen Antibiotika mit an Bord sein.“
Mit der Behandlung verbesserte sich das Sehvermögen des Patienten deutlich. Bei einigen Patienten mit okulärer Syphilis kann sich das Sehvermögen je nach Ausmaß der Netzhautbeteiligung nicht vollständig erholen.
Diskussion
Okuläre Syphilis kann die primäre Darstellung einer ansonsten asymptomatischen Infektion sein. Aus diesem Grund führt Dr. Venkat bei allen ihren Uveitispatienten einen Syphilistest durch.
„Syphilis ist eine der häufigsten infektiösen Ursachen für Uveitis, die ich sehe“, sagt Dr. Venkat. „In diesem Fall hatte der Patient wahrscheinlich schon lange Syphilis, war sich dessen aber nicht bewusst, bis die fortschreitende HIV-Erkrankung seine Immunität so weit schwächte, dass Symptome auftraten. Das ist ein häufiges Szenario.“
Uveitis kann im Allgemeinen chronisch und schwer zu behandeln sein und erfordert oft eine ständige Steroidbehandlung oder Immunsuppression. Im Gegensatz dazu ist die syphilitische Uveitis relativ leicht mit Antibiotika zu behandeln. Steroide können zusammen mit Penicillin zur Behandlung der Entzündung eingesetzt werden. Richtige Tests und Diagnosen ermöglichen eine rechtzeitige Behandlung dieser gut behandelbaren Form der Uveitis.
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- Fallstudie Neurosyphilis okuläre Syphilis syphilitische Uveitis Uveitis