REV (Lecompte) procedure: how much better than the Rastelli operation?

In einem interessanten Artikel, der kürzlich im EJCTS veröffentlicht wurde, vergleichen Lee und Mitarbeiter ihre Ergebnisse mit der Rastelli-Operation und dem REV-Verfahren (von den Autoren als „Lecompte-Verfahren“ bezeichnet) bei Patienten mit Transposition der großen Arterien, Ventrikelseptumdefekt und linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion (TGA, VSD, LVOTO). Die Spätergebnisse unterschieden sich in den beiden chirurgischen Gruppen erheblich: Reoperationen wegen rechts-/linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion (RVOTO, LVOTO) waren in der Rastelli-Gruppe häufiger, so dass der Anteil der Reoperationsfreiheit in der Rastelli-Gruppe 40 % und in der REV-Gruppe 96 % betrug. Andere Einrichtungen, die die Möglichkeit hatten, beide Verfahren anzuwenden, meldeten ähnliche Daten.

Obwohl die Ergebnisse der Autoren ausgezeichnet sind, ist die Häufigkeit der Reoperationen für RVOTO in der REV-Gruppe etwas überraschend: fünf von 24 Überlebenden oder 21 % in einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 5,9 Jahren. Die Autoren wendeten weder das Lecompte-Manöver noch die Aortenkeilresektion an; der native Pulmonalarterienstamm (PAT) konnte direkt an den oberen Teil der rechten Ventrikulotomie anastomosiert werden, indem die Pulmonaläste einfach weit durchtrennt wurden. Über diese Haltung wurde bereits früher berichtet.

Dr. Lecompte empfahl stets, einen großzügigen Keilanteil der aufsteigenden Aorta zu resezieren, um eine übermäßige Traktion auf die reponierte pulmonale Konfluenz zu vermeiden. Was ist also zu erwarten, wenn die Pulmonaleinmündung hinter der aufsteigenden Aorta belassen wird? Die obere Ventrikulotomie kann durchaus in Reichweite der nativen PAT liegen, aber die Anastomose wird meines Erachtens eine übermäßige Traktion, einen „Gummiband“-Effekt und eine Verringerung des Durchmessers eines der beiden Pulmonaläste verursachen, je nachdem, welche Seite der Aorta für die Anastomose selbst gewählt wird.

Die REV unterscheidet sich in diesem Punkt stark von der Arterial Switch Operation (ASO): die Stelle der Reimplantation der PAT ist nicht ein weiterer semilunarer Klappenanulus, sondern eine rechte Ventrikulotomie, deren obere Grenze durch die Position der Aortenklappe bestimmt wird. Die vom Autor gezogene Parallele zwischen diesen beiden Techniken erscheint mir unangemessen.

Die Autoren geben an, dass Vouhé und Mitarbeiter, die die anteriore Verlagerung der PAT übernommen haben, eine ähnliche Inzidenz von RVOTO wie sie selbst (sechs Patienten, 26 %) bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 55 Monaten festgestellt haben. Tatsächlich war Vouhès Definition der Restobstruktion recht weit gefasst (≫25 mmHg RV-PA-Gradient), nur zwei seiner Patienten (5,7 %) mussten reoperiert werden. In der Serie von Lecompte wurden 18 von 117 Langzeitüberlebenden (15 %) in einem durchschnittlichen Nachbeobachtungsintervall von 7,6 Jahren wegen einer RVOTO reoperiert.

Die Autoren behaupten, dass die Ursache der Obstruktion eine Verkalkung der Monoklappe war. Dies kann durchaus ein Faktor sein, aber ich frage mich, ob die räumliche Anordnung der großen Arterien nicht eher mit der erhöhten Inzidenz der RVOTO zu tun hat.

Abschließend muss man den Autoren zu ihrer interessanten Analyse der Rastelli- und REV-Verfahren gratulieren. Ich frage mich, ob die Überlegenheit der Spätergebnisse mit dem REV-Verfahren nicht noch deutlicher hätte ausfallen können, wenn sich Lee und Mitarbeiter strikt an die Beschreibung dieses genialen Verfahrens von Lecompte gehalten hätten.