Die roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie (RALP) als chirurgischer Eingriff der Wahl bei lokalisiertem Prostatakrebs hat zu einer kontinuierlichen Verfeinerung und Weiterentwicklung der Technik geführt, um die onkologischen und funktionellen Ergebnisse zu verbessern. Der Retzius-Raum, benannt nach dem schwedischen Anatomen Anders Retzius (1796-1860), ist der retropubische Raum im präperitonealen Bereich hinter der Fascia transversalis und vor dem Peritoneum, der wichtige Gefäße und Nerven beherbergt, die für den Harnkontinenzmechanismus wichtig sind. Die konventionelle RALP (Con-RALP) erfordert einen Zugang zu diesem Raum, wodurch diese lebenswichtigen anatomischen Strukturen, die zur Harnkontinenz beitragen, unterbrochen werden können.
2010 beschrieben Galfano et al. die Retzius-schonende roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie (RS-RALP) durch den Douglas-Raum, wodurch die Integrität der am Kontinenzmechanismus beteiligten Strukturen erhalten bleibt.1 Die angeblichen Vorteile des Retzius-schonenden Ansatzes sind die frühzeitige Wiederherstellung der Kontinenz und der erektilen Funktion. Es wurden jedoch Bedenken hinsichtlich der hohen Raten positiver Operationsränder bei der RS-RALP geäußert.2
Unsere Übersichtsarbeit und Meta-Analyse wertet die vorhandene Literatur kritisch aus, um die onkologischen und funktionellen Ergebnisse zwischen Con-RALP und RS-RALP zu vergleichen. Unsere Überprüfung wurde in Übereinstimmung mit den Cochrane-Leitlinien und den Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) durchgeführt. Es wurden die Datenbanken PubMed/MEDLINE und Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (in Cochrane Library – Issue 1, 2018) durchsucht. Zur Bewertung der Qualität der Evidenz wurde der GRADE-Ansatz verwendet.
Wir fanden heraus, dass RS-RALP mit besseren Kontinenzraten im Frühstadium (≤1 Monat) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) und nach 3 Monaten (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03) assoziiert war. Ausgehend von den Erkenntnissen dieser Übersichtsarbeit bietet die RS-RALP einen Vorteil bei der frühen Kontinenzerholung. Darüber hinaus ist die Kontinenz nach sechs Monaten zwischen den beiden Kohorten aus statistischen Gründen ähnlich; die RS-RALP-Kohorte weist jedoch durchweg einen höheren Anteil an kontinenten Patienten während einzelner Zeiträume auf, was wahrscheinlich eine gewisse klinische Relevanz hat. Abgesehen von der Verbesserung der Lebensqualität eines Patienten hat eine frühe und bessere Kontinenz mit RS-RALP wahrscheinlich auch positive wirtschaftliche Auswirkungen für den einzelnen Patienten und die Gesundheitsversorgung insgesamt. Durch die frühere Besserung der Inkontinenz und den wahrscheinlichen Bedarf an einer geringeren Anzahl von Einlagen werden die individuellen Kosten pro Fall mit einer RS-RALP wahrscheinlich sinken. Da der Anteil der inkontinenten Patienten mit RS-RALP geringer ist, dürfte auch die Zahl der Patienten, die sich einer Inkontinenzkorrektur unterziehen müssen, die Kosten weiter senken.
RS-RALP veränderte die T2-PSM-Raten (RR 1,67, 95% CI 0,91, 3,06, p-0,10) und die T3-PSM-Raten (RR 1,08, 95% CI 0,68, 1,70, p=0,75) nicht. Auch das kurzfristige biochemiefreie Überleben scheint zwischen den beiden Ansätzen ähnlich zu sein. Wir fanden auch einen Trend zu niedrigeren positiven chirurgischen Rändern bei Con-RALP, der sich jedoch nicht statistisch signifikant von den RS-RALP-Raten unterschied. Interessanterweise zeigten unsere Analysen einen Trend zu relativ höheren PSM-Raten bei der RS-RALP-Kohorte für T2-Fälle (16,3 % vs. 9,3 %) als für T3-Fälle (39 % vs. 34,5 %). Dies ähnelt anderen Studien, die ebenfalls PSM-Unterschiede zwischen T2- und T3-Erkrankungen und sogar zwischen verschiedenen chirurgischen Modalitäten (offene, laparoskopische und robotergestützte Prostatektomie) gezeigt haben.3 Daher wird postuliert, dass die PSM bei T3 in erster Linie von der Tumorbiologie abhängt, während die PSM bei T2 eher vom Chirurgen und der Technik abhängig ist. Es ist wahrscheinlicher, dass Patienten mit positiven Rändern und Hochrisikopathologie für eine adjuvante/Salvage-Strahlentherapie in Betracht gezogen werden. Daher ist es wichtig, dass diese Patientengruppe frühzeitig eine Kontinenz erreicht, um eine rechtzeitige postoperative Strahlentherapie zu gewährleisten, und daher kann RS-RARP in dieser Hinsicht einen weiteren Vorteil bieten. Während sich die meisten Autoren auf die Entwicklung von RS-RARP bei geringem und intermediärem Prostatakrebs konzentriert haben, könnte die Rolle von RS-RARP bei der Optimierung der frühzeitigen Kontinenz bei Hochrisikopatienten, die eine postoperative Strahlentherapie benötigen, sehr wertvoll sein.
Die wichtigste Einschränkung unserer Übersichtsarbeit ist der nicht-randomisierte Charakter der meisten der eingeschlossenen Studien, was sich in der Qualität der Evidenz nach GRADE-Klassifikation widerspiegelt. Darüber hinaus ist es unmöglich, die heterogenen Techniken und das Fachwissen der einzelnen Chirurgen beim anterioren Zugang zu standardisieren. Die meisten RALP-Chirurgen sind mit der anterioren Technik besser vertraut, was zu größeren Lernkurveneffekten in der RS-RALP-Kohorte beitragen kann; daher werden die Kontinenzvorteile der RS-RARP hier wahrscheinlich unterschätzt. Wir haben versucht, einige dieser Einschränkungen zu berücksichtigen, indem wir eine maßgeschneiderte Bewertung des Verzerrungsrisikos für die nicht-randomisierten Studien vorgenommen haben
RS-RALP scheint im Vergleich zu Con-RALP eine frühere Kontinenzerholung zu bewirken, die nicht mit erheblichen onkologischen Kosten verbunden ist. Es gab einen Trend zu höheren PSM-Raten bei RS-RALP, wenn auch nicht statistisch signifikant. Dieser Trend war bei einer T3-Erkrankung weniger stark ausgeprägt. Die längerfristigen onkologischen Ergebnisse und die Wiederherstellungsraten der erektilen Funktion bei diesem Verfahren sind noch unklar. Die Lernkurven der RS-RALP müssen definiert werden, um eine breite Anwendbarkeit des Verfahrens zu gewährleisten.
Aufgeschrieben von: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Abteilung für Urologie, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Vereinigtes Königreich; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Vereinigtes Königreich; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Department of Urology, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Vereinigtes Königreich.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Ein neuer anatomischer Zugang für die roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie: Eine Machbarkeitsstudie zur vollständig intrafaszialen Chirurgie. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
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