Relativer Kostenvergleich von Behandlungen der koronaren Herzkrankheit: The First Year Follow-Up of MASS II Study

Die Überlebensrate von Patienten mit stabiler Koronarerkrankung und erhaltener linksventrikulärer Funktion ist unter den drei Behandlungsmodalitäten, der medikamentösen Behandlung, der Koronarangioplastie (PTCA) oder der Koronar-Aorta-Bypass-Graft-Operation (CABG), ähnlich.1-3 Allerdings ist die CABG in der Regel mit einer geringeren Notwendigkeit weiterer Revaskularisierungsverfahren verbunden, vor allem wegen des höheren Anteils von Patienten, die asymptomatisch werden.1,3-5

Die anfänglichen Kosten der PTCA sind in der Regel niedriger als die der CABG, aber zusätzliche Eingriffe, selbst bei Verwendung von Stents, erhöhen die Kosten, so dass die Kosten letztendlich ähnlich hoch sind wie bei der CABG.2,3,5

Die medikamentöse Behandlung ist weniger kostspielig, aber in der Regel weniger wirksam bei der Linderung der Symptome.1

Wir stellten die Hypothese auf, dass der Einsatz von Medikamenten einschließlich Statinen, die Einführung und der weit verbreitete Einsatz von Stents und die Verwendung von arteriellen Transplantaten das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei der Behandlung einer stabilen koronaren Herzkrankheit mit erhaltener linker Herzkammerfunktion verändern würde.

Unser Ziel in dieser Studie war es, die Kosten der drei Behandlungsmodalitäten für KHK zu vergleichen: Medizinische Behandlung, PTCA-Stent und CABG im ersten Jahr dieser Behandlungen.

Methoden

Von 1995 bis 2000 wurden 2076 Kandidaten für eine Myokardrevaskularisation im Heart Institute (InCor) untersucht, und 611 Patienten (203 mit medikamentöser Behandlung, 205 mit PTCA und 203 mit CABG) wurden in die MASS II-Studie aufgenommen, eine randomisierte Studie zum Vergleich von medikamentöser Behandlung, PTCA-Stent und CABG bei Mehrgefäß-KHK mit erhaltener linksventrikulärer Funktion.

Die Randomisierung erfolgte durch die Generierung von Zufallszahlen vor Beginn der Studie, und nur der statistische Ausschuss kannte die Reihenfolge der Randomisierungsnummer und den damit verbundenen Behandlungscode, bevor die Patienten in die Studie aufgenommen wurden. Die Ethikkommission des Krankenhauses genehmigte die Studie, und alle Patienten unterschrieben eine Einverständniserklärung.

Die Einschlusskriterien umfassten eine symptomatische koronare Mehrgefäßerkrankung (2 oder mehr epikardiale Koronararterien mit ≥70% Läsion), eine erhaltene linksventrikuläre Funktion, d.h. eine normale Auswurffraktion. Außerdem mussten die Koronarläsionen einer Angioplastie zugänglich sein.

Das primäre Ziel der Studie war der Vergleich der Inzidenz der wichtigsten kardialen Ereignisse: akuter Myokardinfarkt (AMI), Notwendigkeit von Revaskularisierungsmaßnahmen und Tod sowie Symptomlinderung. Das Kontroll-Koronarangiogramm wurde nicht in die Kostenberechnung einbezogen.

Zusätzliche Auswertungen zur Lebensqualität anhand des SF-36 und eine Kosten-Effizienz-Analyse wurden durchgeführt.

Wir haben die Kosten in US-Dollar-Preisen der ARTS-Studie5 angegeben. Für das PTCA-Stent-Verfahren wurden US$ 6400,00, für die CABG US$ 10 650,00, für einen Krankenhausaufenthalt wegen AMI US$ 2550,00 und für ein Koronarangiogramm US$ 1900,00 berechnet; die 1-Jahres-Medikamentenkosten betrugen US$ 1000,00 für die PTCA- und CABG-Behandlungen und US$ 1200,00 für die Gruppe mit medizinischer Behandlung.

Perioperative Infarkte wurden definiert als alle akuten Myokardinfarkte, die in den ersten 30 Tagen nach den Revaskularisierungsverfahren auftraten. Es wurden die klassischen diagnostischen Kriterien für einen AMI herangezogen: anhaltende typische Brustschmerzen, ST-Verschiebung oder neue Q-Wellen im EKG und Erhöhung des Markers für eine Myokardschädigung, Verdopplung des CKMB, außer bei postoperativem CBAG, wenn dieser über 20 ng/ml liegen muss

Die Kostenanalyse wurde durchgeführt, indem der Wert jedes AMI, diagnostischen oder revaskularisierenden Verfahrens zu den erwarteten Anfangskosten addiert wurde, um die tatsächlichen Kosten zu erhalten. Die Kosten/Effizienz-Analyse wurde durch Kombination der Wirksamkeitsnachweise und der Behandlungskosten durchgeführt und in Dollar pro ereignisfreiem Lebensjahr ausgedrückt, das durch die einzelnen Behandlungsmodalitäten gewonnen wurde.6,7 Eine zusätzliche Anpassung wurde für den Anteil der anginafreien Zeit bei der 1-Jahres-Auswertung vorgenommen.6,7

So erhielten wir schließlich die ereignisfreien Kosten (US$/Jahr der ereignisfreien Nachbeobachtung) durch Division der durchschnittlichen tatsächlichen Kosten durch das Verhältnis der ereignisfreien Zeit über 12 Monate. Darüber hinaus haben wir auch den Anteil der anginafreien Patienten berücksichtigt, indem wir die ereignisfreien Kosten durch den Anteil der anginafreien Patienten am Ende des ersten Jahres der Nachbeobachtung (US$/Angina und ereignisfreie Nachbeobachtung) dividiert haben.

Die statistische Analyse wurde mittels t-Test und ANOVA für normalverteilte Variablen und Chi-Quadrat für kategoriale, nicht-normalverteilte Variablen durchgeführt. Für die statistische Signifikanz wurde eine Wahrscheinlichkeit von 5 % gewählt. Alle statistischen Analysen wurden nach dem Prinzip der Behandlungsabsicht durchgeführt.

Ergebnisse

Die anfänglichen Merkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Die drei Gruppen waren homogen in Bezug auf das Alter, das Verhältnis Männer/Frauen, die Prävalenz von Risikofaktoren und den Anteil positiver Belastungstests, jedoch wies die PTCA-Gruppe eine höhere Prävalenz früherer akuter Myokardinfarkte (P=0,03) und die CABG-Gruppe eine höhere Häufigkeit von Angina pectoris der Klassen III oder IV auf (P=0,05).

Klinischer Status bei der 12-Monats-Auswertung

Akuter Myokardinfarkt Krankenhausaufenthalt und zusätzliche Verfahren

Es gab ähnliche Raten von Revaskularisierungsverfahren in der medizinischen und der PTCA-Gruppe, 22 (10.8%) bzw. 25 (12,2%).

Die durchschnittliche Zeit bis zum ersten Ereignis betrug 4,6±3,5 Monate für die medizinische Behandlung, 4,65±3,4 Monate für die PTCA-Gruppe und 3,7±2,7 Monate für die CABG. Die durchschnittliche Zeit bis zum Ereignis war statistisch nicht unterschiedlich; die durchschnittliche Überlebenszeit ohne Ereignis erreichte jedoch einen statistisch signifikanten Unterschied, sie betrug 11,18±2,60 Monate für die medizinische Behandlung, 10,06±3,72 Monate für die PTCA und 11,41±2,33 Monate für die CABG-Gruppe; P<0,0001. Der Paarvergleich zeigte, dass es keinen Unterschied zwischen CABG und medizinischer Behandlung gab (P=0,17), jedoch erwies sich die ereignisfreie Zeit bei PTCA als niedriger als bei der medizinischen Behandlung (P=0,0002) und der CABG-Gruppe (P<0,0001).

Kosten- und Effizienzanalyse

Um die Effizienz zu vergleichen, haben wir die Kosten auf die ereignisfreie Nachbeobachtungszeit pro Patient und Behandlung umgerechnet, woraus sich folgende Zahlen ergaben: Die ereignisfreien 1-Jahres-Kosten für die medizinische Behandlung betrugen 2453 US$.50±3210,27, für PTCA US$ 10 348,93±3336,67 und für CABG US$ 12 404,21±926,71.

Weitere Anpassungen an den anginafreien Anteil ergaben für die ereignis- und anginafreien Kosten für ein Patientenjahr folgendes: die medizinische Behandlung stieg auf US$ 5006,32±6551,52; US$ 13 099,31±4223,62 für die PTCA-Gruppe und US$ 14 ,095,69±1053.08 für die CABG-Gruppe, was einem Anstieg der erwarteten Kosten um 317,2 %, 77 % bzw. 21 % entspricht (Abbildung 1)

Diskussion

Wir beobachteten keinen Unterschied in der Inzidenz von Todesfällen, aber das größere Auftreten der Notwendigkeit letzter Revaskularisationsverfahren in der PTCA-Gruppe erhöhte deren Kosten gegenüber denen der CABG im ersten Jahr der MASS II-Studie.

Dass kein Unterschied in der Sterblichkeitsrate beobachtet wurde, war bereits erwartet worden, da die Patienten eine erhaltene linksventrikuläre Funktion aufwiesen und diese Untergruppe von Patienten eine vergleichbare Überlebensrate in der CASS-Studie1 und in anderen Studien mit PTCA, wie RITA, BARI und EAST, aufwies.24

Die beobachtete Inzidenz zusätzlicher Revaskularisationseingriffe in der PTCA-Gruppe, 11,7 %, war ähnlich wie in anderen PTCA-Stent-Studien.5

Unsere Ergebnisse, die fortschreitende Angleichung der Kosten zwischen PTCA-Behandlung und CABG, wiederholten die Ergebnisse früherer randomisierter Studien. Die RITA-Studie zeigte, dass die durchschnittlichen Kosten für die Behandlung eines Patienten, der für eine PTCA randomisiert wurde, anfänglich etwa 52 % der Kosten für eine CABG betrugen, nach zwei Jahren jedoch auf etwa 80 % anstiegen, da mehr Folgeeingriffe erforderlich waren.2 Ein ähnliches Ergebnis wurde in der BARI-Studie erzielt, in der die Kosten für eine PTCA von 65 % der Kosten für eine CABG auf 95 % dieser letzteren Behandlung nach drei Jahren anstiegen. Der anfängliche Unterschied verringerte sich mit der Zeit, da bei der PTCA-Behandlung häufiger zusätzliche Revaskularisationsverfahren durchgeführt wurden.3 Die EAST-Studie zeigte erneut, dass der anfängliche finanzielle Vorteil der PTCA im weiteren Verlauf verloren ging.4

Die größere Anzahl von Ereignissen und Revaskularisationseingriffen in der PTCA-Gruppe verkürzte die ereignisfreie Zeit bei dieser Behandlung im Vergleich zur medizinischen und zur CABG-Behandlung, da die durchschnittliche Zeit bis zum ersten Ereignis bei allen drei Behandlungen ähnlich war.

Unsere Ergebnisse aus dem ersten Jahr der Nachbeobachtung bestätigen die niedrige Sterblichkeit von Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und erhaltener Linksherzfunktion und die Überlegenheit der Revaskularisationsbehandlung durch CABG oder PTCA zur Linderung der Symptome, wie sie von anderen beobachtet wurde.1,6

Ein interessantes Ergebnis war die ähnliche Rate an Revaskularisierungsverfahren in der medizinischen und der PTCA-Gruppe, nämlich 22 (10,8%) bzw. 25 (12,2%). Der Unterschied war das bevorzugte Verfahren, die neue PTCA für die PTCA-Gruppe, während die CABG für das Versagen der medizinischen Behandlung bevorzugt wurde.

Die niedrige Inzidenz von Ereignissen wurde durch die Stabilität der Kosten der CABG im Vergleich zu den medizinischen und PTCA-Behandlungsstrategien erklärt.

Studieneinschränkungen und Implikationen

Die wichtigsten Einschränkungen unserer Kostenanalyse waren, dass wir die individuelle Dauer des Krankenhausaufenthalts jedes Patienten und die Kosten für ambulante klinische Arztbesuche aufgrund der Persistenz der Symptome nicht berücksichtigt haben.

Die Implikationen sind, dass die derzeitige PTCA-Stent-Behandlung, obwohl sie der CABG-Behandlung in Bezug auf die Linderung der Angina pectoris und das Auftreten von perioperativen Infarkten ähnlich ist, eine höhere Rate an zusätzlichen Revaskularisierungsverfahren aufweist.

Dies führte zu einem geringeren Kostenunterschied zwischen diesen Verfahren am Ende des ersten Jahres der Nachbeobachtung. Diese Fakten sollten bei der Entscheidung über die Revaskularisationsbehandlung für symptomatische Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen und erhaltener Linksherzfunktion berücksichtigt werden. Erneut wurde bestätigt, dass Revaskularisationsverfahren der medikamentösen Behandlung zur Linderung der Symptome bei dieser Untergruppe von Patienten mit erhaltener Linksherzfunktion überlegen sind.

Schlussfolgerungen

Die effektiven PTCA-Kosten stiegen im ersten Jahr der Nachbeobachtung der MASS-II-Studie gegenüber denen der CABG an. Die medikamentöse Behandlung wies den größten Kostenanstieg auf, da sie die Angina pectoris am wenigsten lindern konnte. Die größte Stabilität der Kosten wurde in der CABG-Gruppe beobachtet.

Fußnoten