Psychosekrise im Zusammenhang mit Thyreotoxikose bei Morbus Basedow

Abstract

Wir stellen den Fall eines Patienten mit einer psychiatrischen Vorerkrankung vor, die durch einen Schilddrüsensturm bei Morbus Basedow akut verschlimmert wurde und bei dem die Behandlung mit Antipsychotika zu Katatonie führte. Diese Assoziationen sind äußerst selten und können mit der Hashimoto-Enzephalopathie verwechselt werden, insbesondere bei Vorhandensein von Anti-Schilddrüsen-Antikörpern in der Zerebrospinalflüssigkeit. Die Behandlung besteht in der Kontrolle der auslösenden Krankheit (in diesem Fall die Beseitigung der Thyreotoxikose) und in der Verwendung von Benzodiazepinen. In einigen Fällen ist die Auflösung der psychiatrischen Symptome jedoch nur teilweise möglich und kann den Einsatz einer Elektrokrampftherapie erfordern.

1. Einleitung

Schilddrüsenerkrankungen sind unabhängig von ihrer Ätiologie häufig mit neuropsychiatrischen Manifestationen verbunden. Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion klagen in der Regel über Reizbarkeit, Angstzustände, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisverlust und Schwierigkeiten bei der Planung täglicher Aktivitäten. Seltener kommt es zu Krampfanfällen, Myoklonus, Chorea oder Katatonie, und nur 1 % der Patienten hatte gleichzeitig eine psychotische Krise. In diesem Zusammenhang stellten Brandt et al. fest, dass Patienten mit Hyperthyreose ein erhöhtes Risiko für Krankenhausaufenthalte aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung haben und gleichzeitig mit Antipsychotika und Anxiolytika behandelt werden. Hu et al. stellten außerdem fest, dass bipolare Störungen bei diesen Patienten häufig sind.

Brain et al. beschrieben erstmals einen 63-jährigen Mann mit Hypothyreose, der Desorientierung, Krampfanfälle und Hemiparese entwickelte und positiv auf Schilddrüsenperoxidase (TPO)-Autoantikörper in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) getestet wurde. Diese neurologischen Manifestationen wurden als Hashimoto-Enzephalopathie (HE) bezeichnet und treten bei Patienten mit subklinischer Hypothyreose, Euthyreose und offener Hypothyreose auf, können aber auch bei Patienten mit Hyperthyreose auftreten. Die klinischen Manifestationen der HE bestehen aus fokalen neurologischen Defiziten (in 25 % der Fälle) oder einem diffusen und chronischen Verlauf, der durch Demenz, Verwirrung und Halluzinationen gekennzeichnet ist (in 75 % der Fälle). Es wurde berichtet, dass sich die Symptomatik der Patienten mit einer Steroidbehandlung bessert, und seitdem ist sie auch als „Glukokortikoid-Responsivitäts-Enzephalopathie“ bekannt. Als weitere Anomalien werden hyperintense Läsionen in der Magnetresonanztomographie (MR) des Gehirns, hohe Proteinwerte im Liquor und langsame EEG-Wellen berichtet. Diese Entität stellt eine diagnostische Herausforderung dar und könnte leicht mit einer primären psychiatrischen Erkrankung verwechselt werden.

Wir stellen den Fall einer Frau mit früheren psychiatrischen Manifestationen vor, die sich durch die Thyreotoxikose verschlimmerten. Aufgrund ihres klinischen Verlaufs und des Vorhandenseins von TPO-Autoantikörpern wurde der Verdacht auf eine HE geäußert, der jedoch aufgrund des fehlenden Ansprechens auf eine Steroidbehandlung verworfen wurde. Während des Krankenhausaufenthalts entwickelte die Patientin im Zusammenhang mit der Behandlung mit Haloperidol eine Katatonie, die sich schließlich nach der Behandlung mit Methimazol und Clonazepam besserte.

2. Fallvorstellung

Eine 34-jährige Frau wurde von ihren Verwandten wegen „seltsamen Verhaltens“, „Urteilsveränderungen“ und Suizidgedanken in die Notaufnahme gebracht. Sie berichteten von einer ersten Episode mit Halluzinationen, Schadensdelirium, Heteroaggressivität und abweichendem Verhalten, die 12 Jahre zuvor, 6 Monate nach ihrer ersten Entbindung, aufgetreten war. Bei dieser Gelegenheit wurde die Patientin mit homöopathischen Arzneimitteln (ohne nähere Angaben) behandelt, wobei sich die Symptome offensichtlich zurückbildeten. Es wurden keine weiteren medizinischen Untersuchungen durchgeführt. Fünf Jahre später wurde aufgrund von Gewichtsverlust, Körperzittern, Schwitzen und Herzklopfen eine primäre Hyperthyreose diagnostiziert und nur drei Monate lang mit Methimazol behandelt (die Patientin beschloss, die Behandlung abzubrechen). Schließlich entwickelte die Patientin 3 Jahre vor der Krankenhauseinweisung eine zweite Episode von Aggressivität und Isolation. Auch diesmal ging die Patientin nicht zur ärztlichen Untersuchung, und ihre Familie weiß nicht, wie lange dieses Verhalten anhält. Bei der körperlichen Untersuchung wies sie eine Herzfrequenz von 120 Schlägen pro Minute, Hitzestrahlung, nasse Haut, Unterbauchschmerzen und eine deutliche Vergrößerung der Schilddrüse auf. Wir berechneten 45 Punkte auf der Burch-Wartofsky-Skala für einen Schilddrüsensturm, und die Laboruntersuchung ergab ein schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) von <0,005 μU/mL (Referenz 0,27-4,2 μU/mL), einen freien Thyroxinspiegel (fT4L) von 7,7 ng/mL (Referenz 0.9-1,7 ng/mL), eine Schilddrüsenszintigraphie mit erhöhter und diffuser Erfassung und ein allgemeiner Urintest mit Bakteriurie, mit der endgültigen Diagnose einer toxischen diffusen Struma mit Thyreotoxikosekrise, die durch eine Harnwegsinfektion ausgelöst wurde. Zu diesem Zeitpunkt verschrieben wir eine Behandlung mit Chinolonen (Ciprofloxacin), Thionamiden (Methimazol), Betablockern (Propranolol), Cholestyramin und intravenösem Steroid (Hydrocortison). Aufgrund neuropsychiatrischer Manifestationen wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt, die positive Schilddrüsen-Anti-Peroxidase-Autoantikörper ergab. Andere Autoantikörper wurden als negativ gemeldet (Tabelle 1). Wir vermuteten eine HE, doch trotz der Intensivierung der Behandlung mit Thionamiden und Steroiden zeigte die Patientin weiterhin keine Unterschiede zu ihrer Umgebung und Schwankungen im mentalen Status sowie visuelle und auditive Halluzinationen. Dies erlaubt uns, diese Diagnose zu entlassen. Die psychiatrische Abteilung verordnete daraufhin eine Behandlung mit Haloperidol 5 mg intramuskulär zweimal täglich, ohne dass sich die Symptome verbesserten. Haloperidol wurde abgesetzt, und es wurde eine Behandlung mit Risperidon 2 mg/Tag und Quetiapin 300 mg/Tag eingeleitet, die ebenfalls nicht ansprach. Die neurologische Abteilung schloss Infektionen, Autoimmunerkrankungen, toxische Wirkungen von Arzneimitteln und strukturelle Veränderungen aus (MRT und EEG des Gehirns normal). Der Patient begann jedoch mit Mutismus, Lähmungen, Negativismus, erhöhtem allgemeinen Muskeltonus und Katalepsie mit einem positiven Test auf das Katatonie-Syndrom nach dem Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 von 22 Punkten). Angesichts dieser neuen Diagnose und zum Ausschluss eines neuroleptischen malignen Syndroms wurden die antipsychotischen Medikamente abgesetzt und Lorazepam (3 mg pro Tag) verschrieben, was innerhalb der ersten 24 Stunden zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome führte. Bald darauf sank der fT4-Spiegel des Patienten, und es wurden 15 mCi radioaktives Jod (I131) verabreicht, wodurch der fT4-Spiegel innerhalb der ersten Woche gesenkt wurde. Einundzwanzig Tage nach der Verabreichung von I131 begann die Patientin selbständig zu sprechen und zu essen, und sie wurde mit einer Behandlung mit Quetiapin 300 mg/Tag und Methimazol 10 mg/Tag entlassen. Bei der Beurteilung in der externen Sprechstunde sechs Monate nach der Psychoseepisode bleibt sie körperlich stabil (ohne klinische Manifestationen der Hyperthyreose), zeigt aber weiterhin gelegentlich abweichendes Verhalten. Wie in Tabelle 2 zu sehen ist, hat die Patientin weiterhin niedrige TSH-Werte, aber fT4 hat sich normalisiert, und wir setzen Methimazol schließlich ab.

3. Diskussion

Psychosekrisen in Verbindung mit einer Hyperthyreose sind sehr ungewöhnlich. Im Gegensatz dazu werden psychiatrische Manifestationen häufig mit einer Hypothyreose in Form eines „Myxödemwahns“ in Verbindung gebracht oder stehen im Zusammenhang mit einer schnellen Korrektur hoher Schilddrüsenhormonspiegel (fT4). Doch selbst wenn die Psychose eine unabhängige Ursache haben könnte (z. B. eine primäre Erkrankung), kann die Thyreotoxikose selbst die psychiatrischen Manifestationen verschlimmern. Es scheint in der Tat so zu sein, dass die bei Patienten mit Hyperthyreose beobachtete adrenerge Hyperaktivität bestimmte Gehirnfunktionen beeinflussen könnte. Darüber hinaus führen die verminderten Transthyretinwerte zu einem Anstieg der freien Schilddrüsenhormone im intrakraniellen Raum.

Die Differentialdiagnose der Psychosekrise muss Traumata, Autoimmunerkrankungen, Drogenmissbrauch, iatrogene Ursachen, Schlaganfälle, Tumore, angeborene Störungen (velocardiofaziales Syndrom), Stoffwechselstörungen, Sepsis, neurologische Infektionen, Morbus Addison, Hyperparathyreoidismus, Temporallappenepilepsie, NMDA-Autoantikörper-assoziierte Enzephalopathie und Schizophrenie einschließen. Dies erfordert eine angemessene Beurteilung durch einen Psychiater und einen Neurologen mit einer spezifischen Behandlung für jede Krankheit.

Die psychiatrischen Symptome in diesem Fall wurden zunächst als atypische Psychose betrachtet, da der Patient eine starke Komponente von Desorientierung/Verwirrung, katatonische Symptome und multimodale Halluzinationen aufweist. Aufgrund der fortschreitenden neurologischen und psychiatrischen Manifestationen und der Positivität der Autoantikörper vermuteten wir zunächst eine HE. Zu diesem Zeitpunkt weisen bis zu 86 % der Patienten mit HE erhöhte Anti-TPO-Serumtiter, 48 % Anti-Tyroglobulin (Anti-Tg)-Autoantikörper und 65 % Anti-Enolase-Autoantikörper auf, ohne dass eine Korrelation zwischen dem Antikörpertiter und dem Schweregrad der Erkrankung besteht. Die klinischen Daten verbessern sich jedoch nach Verabreichung von Steroiden oder Immunsuppressiva, was in diesem Fall nicht der Fall war. Darüber hinaus kann die Einnahme von Antipsychotika bei dieser Patientengruppe eine Neurotoxizität hervorrufen, die erst nach der Verabreichung von Benzodiazepinen anspricht.

In diesem Fall sprechen eine Krankheitsentwicklung von mehr als sechs Monaten, eine Vorgeschichte psychiatrischer Erkrankungen und das Fortbestehen der Symptome trotz der Verbesserung der Schilddrüsenerkrankung für die Koexistenz einer primären psychiatrischen Störung, die durch die Thyreotoxikose verschlimmert wurde. Nach einer Neubewertung des klinischen Falles vermuteten wir, dass die nach der Entbindung aufgetretenen psychotischen Symptome durch eine postpartale Psychose mit einer gemischten Episode im Rahmen einer bipolaren Stimmungsstörung verursacht wurden, wobei die nachfolgenden Episoden mit der Schilddrüsenerkrankung in Zusammenhang standen. Bei Frauen mit einer bipolaren Störung ist die Wahrscheinlichkeit einer postpartalen Psychose höher (bis zu 22 %). Darüber hinaus ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit bipolaren Störungen katatonische Symptome entwickeln, insbesondere im Zusammenhang mit der Behandlung mit bestimmten Neuroleptika, wie sie in diesem Fall verschrieben wurden. Die endgültige psychiatrische Diagnose in diesem Fall ist jedoch eine Herausforderung, da der Angehörige der Patientin keine Informationen über ihre übliche Stimmung hat (um ein depressives Verhalten zu erkennen). Wir spekulieren, dass die erste Episode durch eine vorübergehende Thyreotoxikose im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenentzündung ausgelöst werden könnte, von der auch einige Frauen in der Zeit nach der Geburt betroffen sind (verursacht durch einen postpartalen Rebound der Schilddrüsenantikörper im ersten Monat nach der Geburt). Darüber hinaus werden 5 bis 7 % der Schilddrüsenerkrankungen während der postpartalen Periode beobachtet, und fast 20 % der Frauen mit postpartaler Psychose hatten eine Schilddrüsenerkrankung.

Schilddrüsenhormone spielen eine wichtige Rolle bei der Regulierung von Stimmung und Kognition, und das Spektrum der neuropsychiatrischen Manifestationen im Zusammenhang mit Schilddrüsenerkrankungen ist sehr breit. Wie in diesem Fall beschrieben, muss die auslösende medizinische Ursache behandelt werden, ohne das gleichzeitige Vorliegen einer primären Ursache außer Acht zu lassen. Wir müssen berücksichtigen, dass psychiatrische Symptome eine Kombination aus genetischer Anfälligkeit und Umweltstress (auslösende Krankheiten) sind. Die Behandlung umfasst eine angemessene Nachsorge durch Psychiatrie und Neurologie. Da sich die psychiatrischen Symptome trotz der Behebung der Schilddrüsenerkrankung nicht endgültig bessern, wird vorgeschlagen, dass der Patient eine Elektrokrampftherapie benötigt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Beiträge der Autoren

Urias-Uribe Lilibet und Valdez-Solis Emmanuel haben gleichermaßen zu dieser Arbeit beigetragen.

Dankbarkeit

Die Autoren danken Hugo Morales-Briseño, M.D., von der Abteilung für Neurologie und Jesús Favila, M.D., von der Abteilung für Psychiatrie für ihre Beratung bei der Behandlung und Diagnose in diesem Fall. Sie danken auch Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., für seine Unterstützung bei der Durchsicht des Manuskripts.