Postoperatives Management der Nasenvorhofstenose

In unserer Klinik begegnen wir häufig Patienten mit eingeschränkter Nasenatmung und ästhetischen Beschwerden aufgrund einer Verengung des Nasenvorhofs. Meistens ist die Stenose auf eine angeborene Deformation zurückzuführen, wie z. B. bei Patienten mit einer Lippenspalte, oder sie ist erworben, wie z. B. im Falle einer zirkumferentiellen Narbenretraktion der vestibulären Schleimhaut nach einem Trauma, einer Infektion oder früheren chirurgischen Eingriffen.

Die Behandlung der vestibulären Stenose ist schwierig und anspruchsvoll. Bei der Behandlung dieses Problems sind eine gründliche präoperative Analyse und eine sorgfältige chirurgische Planung von entscheidender Bedeutung für den Erfolg des Eingriffs. Bei der Analyse der angeborenen oder erworbenen Vestibularisstenose ist es wichtig, die anatomischen pathologischen Merkmale zu bestimmen. Die pathologischen Merkmale können durch eine abweichende anatomische Struktur verursacht werden, wenn es sich nicht um eine Fehlbildung oder einen Mangel an Gewebe (Weichgewebe und/oder Knorpel) handelt.1 Im Falle einer abweichenden anatomischen Struktur kann die Stenose durch ein abweichendes Septum caudale, einen vorstehenden Crus lateralis oder eine zu breite Columella verursacht werden. In solchen Fällen reichen eine Umlagerung und die Resektion des überflüssigen Gewebes aus, um die Stenose zu korrigieren, und die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Restenose ist gering. Aus diesem Grund wurden Stenosen, die durch anomale anatomische Strukturen verursacht wurden, in dieser Studie nicht berücksichtigt. Kompliziertere chirurgische Techniken sind erforderlich, wenn Fehlbildungen oder ein Mangel an knorpeligen Strukturen und/oder der Weichteilumhüllung vorliegen. Insbesondere Narbengewebe in der Weichteilhülle erfordert in der Regel eine Resektion und den Ersatz durch freie Transplantate aus Haut oder Ohrmuschel-Verbundmaterial.2 In diesen Fällen sind die Operationstechniken anspruchsvoller, und die postoperative Versorgung sollte intensiver sein, um das Risiko einer Restenose zu verringern.

Verschiedene Studien1-5 haben gezeigt, dass eine angemessene postoperative Versorgung die Endergebnisse stark beeinflusst. Das Wiederauftreten von Verengungen des Vorhofs ist ein bekanntes Problem nach rhinoplastischen Eingriffen und wird vor allem durch die Retraktion von Narbengewebe verursacht. Dies ist insbesondere bei Patienten problematisch, bei denen die innere Nasenklappe in die Pathologie involviert war, da dieser spezielle Bezirk ein laminares Strömungsmuster für einen ausreichenden Fluss benötigt und im Falle einer Stenose diese Region anfällig für eine beeinträchtigte Nasenatmung ist.6 Die Ursache der Wundkontraktion ist die Einwärtsbewegung der intakten Ränder des verletzten Gewebes, die während der Wundheilung auftritt. Die Wirkung dieses physiologischen Phänomens besteht in der Verringerung der Größe des verletzten Bereichs auf das kleinstmögliche Ausmaß und ist auf die Wirkung der fibroblastischen Differenzierung in Myofibroblasten zurückzuführen.7 Diese Myofibroblasten weisen ultrastrukturelle Merkmale glatter Muskelzellen auf und sind in der Wunde vom 10. bis 21. Um eine Restenose zu vermeiden, muss die Kontur des Nasenlochs während der Wundkontraktion beibehalten werden.1,8 Um dieses Ziel zu erreichen und eine Restenose des Vestibulums zu verhindern, haben viele Forscher4,9-13 die Verwendung einer Art von Nasenschiene in der postoperativen Phase vorgeschlagen. Die meisten dieser Schienen sind im Handel erhältlich und bestehen aus elastischem Silikon oder Acrylharz. Die von uns in dieser Studie verwendete Vestibularvorrichtung wurde durch die von Nakajima et al.14 beschriebene Nasenschiene inspiriert. Diese Gruppe verwendete eine handelsübliche Nasenschiene, auf die sie außen Silikonkautschukmaterial aufbrachte, um das Vestibulum zusätzlich zu stützen. Es wurden jedoch auch maßgefertigte Schienen beschrieben, wie z. B. eine dehnbare Schiene, die von Costa et al.13 verwendet wurde; diese Schiene wurde nur an einem Patienten getestet. Unserer Ansicht nach sollte eine Vestibulum-Vorrichtung eine perfekte Passform haben (d. h. eine maßgeschneiderte Form, um eine optimale Kontrolle während der postoperativen Phase zu erreichen) und ein Wiederauftreten der Stenose verhindern. Daher haben wir ein maßgeschneidertes Vestibularisgerät entwickelt und an Patienten mit Vestibularisstenose, die sich einer Rhinoplastik unterzogen haben, getestet.

METHODEN

Alle Patienten, die zwischen Januar 1994 und Dezember 2000 nach einer chirurgischen Behandlung ihrer Nasenvestibularisstenose ein maßgeschneidertes Vestibularisgerät erhielten, wurden in diese Studie aufgenommen. Zweiundfünfzig Patienten (24 Männer und 28 Frauen) wurden untersucht.

PATHOLOGISCHE ANATOMISCHE MERKMALE UND OP-TECHNIKEN

Die Indikation zur Operation bei den 52 Patienten (mittleres Alter, 29,1 Jahre; Medianalter, 25.3 Jahre; Altersspanne, 3,4-79,1 Jahre) war eine einseitige Lippenspalte bei 35 (67 %), eine beidseitige Lippenspalte bei 8 (15 %) und eine Verengung des Vestibulums aufgrund früherer Operationen bei 9 (17 %) (die Prozentsätze ergeben aufgrund von Rundungen keine 100). Bei allen Patienten wurde die Verengung des Vestibulums aufgrund früherer Operationen durch Fehlbildungen oder Mangel an knorpeligen Strukturen und/oder der Weichteilhülle verursacht. In den meisten Fällen war dies auf eine Überresektion des lateralen Crus und eine narbige Retraktion der Vestibulumauskleidung zurückzuführen. Bei einem Patienten fehlte Gewebe aufgrund einer Operation an der Seitenwand des Vestibulums, die wegen eines Melanoms durchgeführt wurde. Die chirurgische Korrektur der durch frühere Operationen verursachten Vestibularisstenose wurde mit Knorpel- und/oder Komposittransplantaten zur Rekonstruktion des Nasenskeletts und der Weichteilhülle durchgeführt. Ein aurikuläres Komposit-Transplantat war besonders bei den Patienten nützlich, bei denen Narbengewebe im Bereich der Kuppel und eine übermäßige Resektion des lateralen Crus vorhanden war. Bei 4 Patienten wurde bestrahlter Rippenknorpel (Tutoplast; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen am Brand, Deutschland) verwendet. Für die chirurgische Korrektur der Vestibularisstenose bei den Patienten mit einseitiger und beidseitiger Spalte war ein externer Ansatz geeignet, in der Regel unter Verwendung von Septum- (n = 22) oder Ohrknorpeltransplantaten (n = 16) oder einem Ohrmuschelverbundtransplantat (n = 11). (Ein Patient erhielt sowohl Septumknorpel als auch ein Komposit-Transplantat.) Die Rekonstruktion des unteren Nasendrittels erfolgte durch Umformung missgebildeter lateraler Crura mit Nahttechniken und Knorpeltransplantaten sowie Medialisierung des kaudalen Septums. Die Alarmbasis wurde mit einer modifizierten Z-Plastik in eine medialere Position verlagert. Bei 50 (96 %) der Patienten wurde ein externer Zugang und bei 2 (4 %) der Patienten eine endonasale Technik angewandt, jeweils aufgrund einer erworbenen Stenose des Vestibulums.

ANFERTIGUNG DER MASSGESCHNEIDERTEN VESTIBULAREN VORRICHTUNG

Eine Woche postoperativ, unmittelbar nach Entfernung der Nasenpackung und des Verbandes, wurde ein Abdruck der Nase und des Nasenvorhofs angefertigt. Zu diesem Zweck wurde hydrophiles Vinylpolysiloxan-Abformmaterial, Typ regular (EXAMIX), in den Nasenvorhof und auf die äußere Nase gespritzt, nachdem die Nasenhöhle hinter dem Bereich der inneren Klappe mit einer 2 cm langen Gaze verschlossen worden war. Unter einer Kunststoffkappe war das Material nach 5 Minuten ausgehärtet und konnte entfernt werden (Abbildung 1A-C). Von dieser Form wurde im zahntechnischen Labor ein Gipsmodell der Nase und der Nasenvorhöfe angefertigt (Abbildung 1D). Auf der Grundlage dieses Abdrucks wurde ein Vestibularapparat aus thermoplastischem Acryl gegossen. Das Design hatte ein Lumen, so dass eine normale Nasenatmung gewährleistet war (Abbildung 2). Die Patienten wurden gebeten, diese Vorrichtung in den ersten 6 Wochen kontinuierlich zu tragen; danach sollten sie die Vorrichtung 6 Wochen lang nur nachts tragen (Abbildung 3).

DEFINITIONEN DER SCHWERKRAFT DER VESTIBULÄREN STENOSE

Die folgenden Punkte wurden retrospektiv untersucht und in einer Datenbank gesammelt: Alter, Geschlecht, Ursache der Stenose, chirurgischer Ansatz, Verwendung von Transplantaten, Komplikationen, Gesamtnachbeobachtungszeit, ästhetische Verbesserung, funktionelle Verbesserung und die Notwendigkeit einer Revisionsoperation. Unser Ziel war es, die funktionelle Verbesserung zu untersuchen, indem wir das Auftreten und den Schweregrad der Restenose bestimmten. Zu diesem Zweck definierten wir 3 Schweregrade der Vestibularisstenose und einen vierten Schweregrad ohne Stenose im Falle eines erfolgreichen postoperativen Ergebnisses. Jeder Patient wurde präoperativ und postoperativ anhand von 3 Variablen bewertet. Die erste Stufe, schwere Stenose, war definiert als schwere Stenose bei der klinischen Untersuchung und auf dem Foto, mit anhaltenden obstruktiven Beschwerden, auch in Ruhe. Die zweite Stufe, die mäßige Stenose, wurde definiert als mäßige Stenose bei der klinischen Untersuchung und auf Fotos, mit Beschwerden bei leichter Belastung, wie z. B. beim normalen Gehen. Die dritte Stufe, leichte Stenose, wurde definiert als leichte Stenose bei der klinischen Untersuchung und auf Fotos, mit Beschwerden nur bei Belastung, wie z. B. beim Laufen. Die vierte Stufe, keine Stenose, wurde definiert als keine offensichtliche Stenose bei der klinischen Untersuchung oder auf Fotos und keine Beschwerden bei körperlicher Anstrengung. Die Patienten wurden in einen bestimmten Schweregrad eingestuft, wenn mindestens 2 von 3 Variablen dieses Schweregrads bewertet wurden. Wurden für jede Variable 3 verschiedene Schweregrade bewertet, wurde für den betreffenden Patienten der Mittelwert dieser Schweregrade gewählt. Die postoperative Bewertung wurde 4 Wochen nach der 12-wöchigen Tragezeit des Vestibularisgeräts durchgeführt. Eine funktionelle Verbesserung nach der chirurgischen Behandlung und dem Tragen des Vestibularisgeräts wurde festgestellt, wenn ein Patient in mindestens eine höhere Stufe, wie zuvor definiert, eingestuft werden konnte. Eine ästhetische Verbesserung wurde nur dann festgestellt, wenn der Chirurg und der Patient zu dem Schluss kamen, dass eine ästhetische Verbesserung im Vergleich zum präoperativen Zustand eingetreten war.

ERGEBNISSE

Zweiundfünfzig Patienten (24 Männer und 28 Frauen) wurden in diese Studie aufgenommen. Die mediane Tragedauer des Geräts betrug 12 Wochen (Spanne 6-49 Wochen). In einem Fall, bei einem Patienten mit einer einseitigen Lippenspalte, wurde das Gerät aufgrund einer schweren Septumdeviation nicht über die vollen 12 Wochen getragen. Drei Patienten trugen die Vorrichtung über einen längeren Zeitraum. Zu den Gründen für die verlängerte Anwendung gehörte eine schwere Insuffizienz der inneren Nasenklappe bei einem Patienten. Bei zwei Patienten musste der Zeitraum verlängert werden, weil sie nach 12 Wochen zu einer Restenose neigten. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 50,5 Wochen und variierte zwischen 12 und 310 Wochen. Vor der Operation wiesen 38 (73 %) der 52 Patienten eine schwere Stenose auf; eine mäßige Stenose wurde bei 13 (25 %) der Patienten festgestellt und nur 1 (2 %) der Patienten hatte eine leichte Stenose. Nach der Operation hatte 1 (2%) der Patienten eine mäßige und 1 (2%) eine schwere Restenose; 15 (29%) hatten eine leichte Restenose. Von den 52 Patienten wiesen 35 (67 %) postoperativ keine Stenose auf (Abbildung 4). Von allen Patienten zeigten 51 (98 %) eine funktionelle Verbesserung und 49 (94 %) eine ästhetische Verbesserung nach dem ersten Eingriff, wie im Unterabschnitt „Definitionen des Schweregrads der Vestibularisstenose“ des Abschnitts „Methoden“ definiert (Abbildung 5, Abbildung 6 und Abbildung 7). Nur 1 Patient (2 %) benötigte eine Revisionsoperation. Bei diesem Patienten trat keine funktionelle Verbesserung ein. Zwei Patienten (4 %) verbesserten sich um einen Schweregrad, 28 (54 %) verbesserten sich um zwei Schweregrade und 21 (40 %) verbesserten sich um drei Schweregrade. Bei 6 Patienten musste das Gerät angepasst werden, und bei 3 Patienten wurde ein neues Gerät angefertigt. Gründe für die Anpassung waren eine nicht passende Vorrichtung aufgrund einer postoperativen Schwellung oder einer Verengung des Vestibulums in der Woche zwischen der Anfertigung des Gipses und dem Tragen der Vorrichtung. Gründe für die Anfertigung einer neuen Vorrichtung waren entweder eine zu große Vorrichtung, die nicht angepasst werden konnte, oder eine defekte Vorrichtung. Es wurde keine Non-Compliance aufgrund von Hautreizungen oder anderen Problemen beobachtet. In den meisten Fällen fühlten sich die Patienten beim Tragen des Geräts wohl.

KOMMENTAR

Das Nasenvestibulum oder die äußere Nasenklappe ist die erste Komponente des Nasenwiderstandes und besteht aus dem Alarknorpel, der Columella, dem kaudalen Ende der Nasenscheidewand und dem Weichgewebe des Vestibularisbodens. Direkt hinter diesem Bereich befindet sich die innere Nasenklappe, der engste Abschnitt der Atemwege. Der Bereich der inneren Nasenklappe umfasst das kaudale Ende des oberen Seitenteils, die Nasenscheidewand, den Kopf der unteren Nasenmuschel, die piriforme Apertur und den Nasenboden. Eine Verengung oder Stenose in einem dieser Ventile führt zu einer Beeinträchtigung der Nasenatmung. Bei den meisten unserer Patienten in der vorliegenden Studie befand sich die Verengung in den äußeren und inneren Klappen. Interne Klappenprobleme aufgrund einer kaudalen Septumdeviation, einer inferioren Nasenmuschelhypertrophie oder eines vorstehenden lateralen Crus sowie externe Klappenprobleme wie schlitzförmige Nasenlöcher mit schwachen Alae wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt. Diese Art von pathologischen Merkmalen wurden ausgeschlossen, da diese Patienten keine längere postoperative Betreuung benötigen, da eine Restenose selten ist.

Abgesehen von mehreren Fallberichten,3,12,13 ist unseres Wissens nur eine Serie8 über die postoperative Behandlung von Vestibularisstenosen in der Literatur veröffentlicht worden. In dieser früheren Serie wurde zwischen Januar 1988 und Januar 1994 eine Gruppe von 52 Patienten mit einer Lippenspalte (5 mit beidseitigen Spalten und 47 mit völlig unilateralen Spalten) untersucht. In dieser Population gab es ein postoperatives Rezidiv von 10 %, mit einer stärkeren Verengung des Vestibulums als in der präoperativen Situation. Bei diesen Patienten war eine Revisionsoperation erforderlich. In der vorliegenden Studie gab es keine Kontrollgruppe. Doch selbst wenn eine Kontrollgruppe einbezogen worden wäre, wäre es unserer Meinung nach äußerst schwierig, eine Randomisierung für die Menge der vestibulären pathologischen Merkmale vorzunehmen, die für sich genommen bereits das Ergebnis beeinflussen können. Darüber hinaus erschien es uns aufgrund der guten Ergebnisse, die wir mit dem vestibulären Gerät in der vorherigen Studie erzielt haben, unangemessen, den Patienten in einer Kontrollgruppe diese Möglichkeit der postoperativen adjuvanten Behandlung vorzuenthalten.

Wir haben festgestellt, dass das maßgefertigte vestibuläre Gerät einen positiven Effekt auf die postoperative Beibehaltung der Form/Konturen des Nasenlochs hat, und wir glauben daher, dass es sich positiv auf das funktionelle und ästhetische Ergebnis auswirkt. Andere Aspekte dieser Vorrichtung sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Die Vorrichtung kann zu lokalen Reizungen führen, insbesondere wenn sie nicht angemessen angepasst ist. Dies erforderte eine Anpassung des Geräts; bei 3 Patienten musste ein neues, besser sitzendes Gerät angefertigt werden. In unserer Studie wurde keine Noncompliance aufgrund von Reizungen der vestibulären Haut festgestellt. Ein weiterer Faktor war psychologischer Natur. Obwohl sich kein Patient in unserer Gruppe beim Tragen des Geräts unwohl fühlte, mussten die Patienten das Gerät in den ersten 6 Wochen ständig tragen. Da die Möglichkeit bestand, dass sich die Patienten beim Tragen des Geräts in der Nähe anderer Menschen unwohl fühlen könnten, haben wir das maßgefertigte Gerät so gestaltet, dass es äußerlich so wenig wie möglich sichtbar ist. Lediglich ein 3-mm-transparentes Band über der Columella verband die beiden intranasalen Teile (Abbildung 3).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Vestibularisstenose nach einer chirurgischen Behandlung aufgrund der Wundkontraktion während der Wundheilung ein hohes Risiko einer Restenose aufweist. Die Verwendung eines maßgefertigten vestibulären Geräts kann dazu beitragen, das Risiko der Entwicklung einer Restenose zu verringern. Neben der funktionellen Verbesserung scheint das Gerät auch das ästhetische Ergebnis zu verbessern. Die Vorrichtung scheint keine negativen Nebenwirkungen zu haben, war einfach herzustellen und war für den Patienten bequem.