Diskussion
Der zunehmende Einsatz von CT und Magnetresonanztomographie im letzten Jahrzehnt hat zu einer verbesserten Erkennung von Varianten der Aortendissektion, des intramuralen Hämatoms und der penetrierenden atherosklerotischen Ulzeration der Aorta geführt. Das klinische Bild von Patienten mit Aortendissektion und ihren Varianten ist im Wesentlichen ununterscheidbar. Die verschiedenen Formen wurden jedoch eingehend untersucht, und es wurden Erkenntnisse über ihre unterschiedlichen Verläufe in Bezug auf die Pathogenese sowie ihre Behandlung und Prognose gewonnen. 12,13 Aktuelle Hypothesen zur Entwicklung einer IMH der Aorta konzentrieren sich auf eine spontane Ruptur der Aortenvasa vasorum oder der Nährstoffvasa vasorum der medialen Schicht, was zu einer lokalen Blutansammlung in der medialen Schicht der Aortenwand führt. Diese Blutansammlung führt zur Desintegration und schließlich zur Dissektion, mit oder ohne Intimariss. 5,6 Die penetrierende atherosklerotische Ulzeration wird durch die Ruptur der atheromatösen Plaque durch die innere elastische Lamina der Aorta verursacht, was zu fokalen Bereichen mit intramuralen Blutungen in der Aortenwand führt. 6,14 Sowohl IMHs als auch penetrierende atherosklerotische Ulzerationen treten also ohne intimale Lappen und ohne Fluss im falschen Lumen auf. 7,13 Bei Patienten mit IMH ist die atherosklerotische Erkrankung geringer als bei Patienten mit penetrierender atherosklerotischer Ulzeration. Bei Patienten mit IMH dehnt sich das Hämatom in der Aortenwand nach proximal und distal aus, und es bildet sich ein großer Thrombus in der Aortenwand. 13,15 Der natürliche Verlauf der IMH kann ein Fortschreiten bis zur Ruptur und Dissektion oder eine Regression mit Verschwinden der Läsion beinhalten. 14,16,17 Viele Autoren postulieren, dass die Bildung eines intramuralen Hämatoms in der thorakalen Aorta ein Schritt auf dem Weg zur Aortendissektion ist. 4,6,11,13-15,20
Die Kontroverse über das Ergebnis der medizinischen gegenüber der chirurgischen Behandlung von IMHs vom Typ A besteht nach wie vor. Die Befürworter einer medizinischen Behandlung 8 verweisen auf Studien von Moizumi und Kollegen 15 und der Gruppe von Kaji, 17 die die Machbarkeit einer anfänglichen medizinischen Behandlung mit häufigen bildgebenden Nachuntersuchungen betonen, die zu einer rechtzeitigen chirurgischen Reparatur führen. Sie empfehlen eine chirurgische Behandlung für Patienten, die trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben, und für Patienten, bei denen radiologisch eine Vergrößerung der IMH oder eine Progression zu einer offenen Aortendissektion nachgewiesen werden kann. 8,15,17 Die Befürworter einer chirurgischen Behandlung verweisen jedoch auf andere Studien, die eine frühzeitige und aggressive chirurgische Behandlung von IMHs des Typs A befürworten, während die medikamentöse Behandlung den IMHs des Typs B vorbehalten ist. 5,7,13 Maraj und Kollegen 19 führten eine Metaanalyse von 143 gemeldeten IMH-Fällen durch und zeigten, dass die Sterblichkeitsrate in der Gruppe der Typ-A-IMH-Patienten, die chirurgisch behandelt wurden, signifikant niedriger war als in der Gruppe der Patienten, die eine medizinische Behandlung erhielten. Darüber hinaus hat eine kürzlich durchgeführte bahnbrechende Studie von Tittle und Mitarbeitern 12 den natürlichen Verlauf der IMH der thorakalen Aorta bei einer Reihe von 19 Patienten beleuchtet und die Rolle der chirurgischen Behandlung untermauert. Von ihren Patienten, zu denen auch 26 Patienten mit venösen Ulzera gehörten, zeigten nur 19 % eine Heilung unter medizinischer Behandlung und häufigen bildgebenden Untersuchungen. Bei 62 % der Patienten verschlimmerte sich die Läsion oder entwickelte sich zu einem typischen Dissektionsmuster, und bei 19 % blieb sie unverändert. In dieser Studie wurde festgestellt, dass IMHs sowohl in der Früh- als auch in der Spätphase ihrer Entstehung rupturieren können. In dieser Serie starben 6 Patienten an einer späten Ruptur. Aufgrund der hohen Rate an Frührupturen, der Häufigkeit von Röntgenverschlechterungen und der Rolle von Spätrupturen empfahlen diese Autoren den chirurgischen Ersatz der thorakalen Aorta zur Behandlung von IMH. 12 Die für unseren Bericht durchgesehenen Publikationen waren sich einig, dass bei der Behandlung der IMH der aufsteigenden Aorta und des Aortenbogens eine aggressive Operation durchgeführt werden sollte, wie dies auch bei akuten Aortendissektionen vom Typ A der Fall ist. 4-9,18,20 In unserem Bericht wird der Fall eines Patienten beschrieben, bei dem eine begrenzte Operation nicht ausreichte, um den Zustand des Patienten zu behandeln, so dass wenige Tage später eine zweite, größere Aortenoperation erforderlich wurde. Wir kommen zu dem Schluss, dass intramurale Hämatome der Aorta ascendens und des Aortenbogens chirurgisch durch einen Ersatz der Aorta ascendens und des Aortenbogens unter Anwendung eines tiefen hypothermischen Kreislaufstillstands behandelt werden sollten. Die Behandlung sollte parallel zu der von Aortenbogendissektionen des Typs A erfolgen.