Orale verruköse Karzinome: Zehnjährige Erfahrung in einem indischen Tertiärkrankenhaus | Presstorms

Diskussion

VC werden als exophytische Wucherungen von gut differenzierten Plattenepithelkarzinomen beschrieben, die sich im Allgemeinen als weiße, warzige Läsionen präsentieren. Es handelt sich um langsam wachsende Tumoren mit geringem Metastasierungspotenzial und guter Prognose.

In dieser retrospektiven Untersuchung von 1049 Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung wegen Mundhöhlenkrebs unterzogen, wurde bei 30 Patienten ein OVC diagnostiziert. Die Prävalenz von OVC in unserer Einrichtung liegt am unteren Ende (2,86 %) der in der Literatur angegebenen Spanne von 2 % bis 16 %. Rekha und Angadi untersuchten 133 Fälle von VK und kamen zu dem Schluss, dass sie 16,08 % der OSCC ausmachen, wobei Männer und die Wangenschleimhaut stärker betroffen sind. Walvekar et al. untersuchten 101 Fälle von OVC und bestätigten, dass die Wangenschleimhaut die häufigste Lokalisation ist, die mit dem Kauen von Tabak in Verbindung gebracht wird. In unserer Serie war die Wangenschleimhaut die häufigste Unterseite für OVC, und 18 von 30 Patienten hatten in der Vorgeschichte Tabak gekaut.

Läsionen mit einer „verrukösen“ Oberfläche können zu einem Spektrum gehören, das von verruköser Hyperplasie (VH), pseudoepithelialer Hyperplasie, proliferativer verruköser Leukoplakie (PVL) VC bis zu hybrider OVC reicht. Die präoperative histopathologische Beurteilung ist nicht immer genau oder repräsentativ, und es ist ein hohes Maß an klinischem Verdacht erforderlich, um diese Krankheitsentität zu diagnostizieren und zu behandeln.

In der vorliegenden Studie wurden bei 6 Patienten (20 %) vor der Diagnose mehrere Biopsien durchgeführt. Interessanterweise hatten 8 Patienten (26 %) gutartige präoperative Inzisionsbiopsien/Biopsien, und 3 Patienten (10 %) hatten bei der präoperativen histopathologischen Beurteilung eine Dysplasie, und 4 (13 %) hatten eine hybride OVC, die präoperativ nicht diagnostiziert wurde.

VH wird pathologisch als Überwucherung des differenzierten keratinisierten Epithels beschrieben. Die proliferative PVL ähnelt der VH mit zusätzlichen dysplastischen oder atypischen Merkmalen. Die VC hingegen weist die oben genannten Merkmale und zusätzlich den pathognomonischen destruktiven Schieberand an der Schnittstelle zum Bindegewebe auf. Die Basalmembran ist jedoch intakt. Die hybride VC weist eine VC und ein Element der SCC auf, was durch die Zerstörung der Basalmembran belegt wird. Aufgrund der zahlreichen Krankheitsformen, die ein verruköses Erscheinungsbild aufweisen, ist es üblich, mehrere Biopsien an verschiedenen Stellen durchzuführen. Da es klinisch schwierig ist, diese Läsionen präoperativ zu differenzieren, wird im Allgemeinen empfohlen, alle verrukösen Läsionen bei Patienten chirurgisch zu entfernen.

Das chirurgische Dilemma ist zweifach – wenn die präoperative Biopsie als VH/PVL berichtet wird, gibt es dann ein Element von VC, das nicht entnommen wurde? Wenn der Biopsiebericht VC angibt, gibt es dann ein Element von Hybrid-OVC oder SCC, das nicht entnommen wurde? Die Autoren stellten fest, dass 51 % der Inzisionsbiopsien diese Fragen trotz der Fortschritte bei molekularen und genetischen Untersuchungen, Durchflusszytometrie und immunhistochemischer Analyse nicht beantworten konnten. Eine genaue Diagnose ist nur nach einem endgültigen chirurgischen Eingriff möglich.

Das Ausmaß der Operation (Ränder) und die Notwendigkeit einer Halsdissektion müssen nach der primären Operation möglicherweise erneut erörtert werden, wenn es eine histologische Überraschung gibt. Die Wiederholung einer Operation kann eine Herausforderung darstellen, wenn bei der primären Operation eine komplexe Rekonstruktion (insbesondere mikrovaskulär) durchgeführt wurde. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt es keine Konsensus-Leitlinien, in denen diese Fragen erörtert werden.

Die chirurgische Exzision mit adäquaten Rändern hat sich bei der Behandlung dieser Tumoren als wirksam erwiesen, und eine Strahlentherapie wurde im Allgemeinen empfohlen, wenn im histopathologischen Bericht ungünstige Risikofaktoren angegeben waren.

In unserer Serie hatten nur 5 (16 %) klinisch tastbare Knoten und unterzogen sich einer therapeutischen Halsdissektion, zwei weitere Patienten unterzogen sich einer Halsdissektion aufgrund eines starken klinischen Verdachts und der Empfehlungen des MDT-Boards. Alle Nackendissektionspräparate waren jedoch pathologisch negativ. Walvekar et al. zeigten, dass ¼ ihrer Patienten tastbare Knoten aufwiesen und keiner von ihnen eine pathologisch knotenpositive Erkrankung hatte. Sie schlossen daraus, dass die meisten vergrößerten Lymphknoten bei der Vorstellung häufig auf eine sekundäre Infektion oder Entzündung zurückzuführen sind. Bei den berichteten Fallserien mit knotenpositiver Erkrankung könnte es sich um eine Variante der VC mit einer invasiven Komponente (Hybridvariante) handeln. Es ist sinnvoll, in bestätigten VC-Fällen auf eine Halsdissektion zu verzichten oder eine selektive Halsbehandlung wie eine supraomohyoide Halsdissektion (SOHND) in Erwägung zu ziehen, wenn bei klinisch verdächtiger Lymphadenopathie Unsicherheit bezüglich der pathologischen Diagnose besteht. Alternativ ist auch ein gestuftes Halsverfahren eine sinnvolle Option, wenn die endgültige Tumorhistologie dies erfordert.

Die meisten Chirurgen sind sich einig, dass die Ränder als „eng“ gelten, wenn die exzidierten Ränder <0,5 cm und positiv, wenn <0,1 cm sind. In der vorliegenden Studie waren bei neun Patienten enge Ränder vorhanden. Die Patienten mit engen Rändern wurden postoperativ im MDT besprochen und es wurde ihnen eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen. Nur eine Patientin schloss die adjuvante Strahlentherapie ab. Bei keinem von ihnen trat ein Rezidiv auf. Die Rolle der adjuvanten Strahlentherapie bei OVC ist Patienten vorbehalten, die einem Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle ähneln. Sechs dieser Patienten wurden mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 27 Monaten weiterbehandelt. Das Langzeitüberleben dieser Patienten war jedoch ausgezeichnet, es gab keine Lokalrezidive oder krankheitsbedingte Mortalität. Dies steht im Gegensatz zu OSCC, wo enge Ränder als schlechter prognostischer Faktor gelten und die Rezidivrate mehr als 50 % beträgt. Dies wirft die offensichtliche Frage auf, welcher Rand bei OVC akzeptabel ist und ob wir ähnliche Exzisionsränder wie bei OSCC vorsehen müssen. Es ist zu diskutieren, ob enge Ränder bei der Nachsorge ohne Strahlentherapie beibehalten werden können. Positive Resektionsränder haben einen erheblichen Einfluss auf das lokale Wiederauftreten. Der Zusammenhang zwischen engen Rändern und Tumorrezidiven bei OVC wurde jedoch in der verfügbaren Literatur nicht erörtert.

Obwohl einige Studien von 28 % Lokalrezidivraten bei OVC berichteten, wurde in verschiedenen anderen Studien keine so hohe Rezidivrate festgestellt. In unserer Serie trat nur bei einem Patienten ein Lokalrezidiv auf (dieser Patient hatte ein hybrides OVC). Dies steht im Gegensatz zum OSCC, bei dem mehr als ein Drittel aller Patienten ein Lokalrezidiv hat. Die Gesamtprognose von OVC wird im Allgemeinen als gut angesehen, die Gesamtüberlebensrate liegt bei über 80 %. Dies ist wesentlich höher als bei OSCC.

Die bestehenden Leitlinien für OSCC werden bei der Behandlung von OVC befolgt, insbesondere bei der Festlegung angemessener Ränder für die chirurgische Exzision, der adjuvanten Therapie und der Rolle der Lymphadenektomie. Die Pathologie und die klinischen Ergebnisse von OVC sind jedoch unterschiedlich, wie aus der obigen Diskussion hervorgeht.