Vergleich zweier verschiedener Techniken zur Blockade des Serratus anterior plane: Eine klinische Erfahrung | Presstorms

Madam,

Blanco et al. beschrieben 2013 die ultraschallgeführte Blockade des Serratus anterior plane (SAP) als Alternative zu anderen Regionalanästhesietechniken bei Patientinnen, die sich einer Brustoperation unterziehen, und identifizierten dabei zwei mögliche Räume: oberflächlich und tief zum Musculus serratus anterior (SA) auf Höhe der fünften Rippe in der mittleren Axillarlinie. Fajardo et al. gaben jedoch der tieferen Blockade zwischen dem SA und den äußeren Interkostalmuskeln den Vorzug. Vor kurzem haben wir in unserem Krankenhaus mit dieser Blockade bei nicht rekonstruktiven Brustoperationen begonnen.

Die Krankenakten von 20 Patientinnen, die sich einer Brustoperation unterzogen und in einem Zeitraum von 3 Monaten eine SAP-Blockade unter Ultraschallkontrolle entweder oberhalb oder unterhalb des SA-Muskels erhielten, wurden überprüft. Alle Patientinnen gehörten der American Society of Anesthesiologists Grade I und II an, waren 26-68 Jahre alt und hatten ein Durchschnittsgewicht von 53,3 kg.

Nach Einleitung der Vollnarkose und Platzierung der supraglottischen Vorrichtung wurde die Blockade in Rückenlage mit leichter Neigung zur kontralateralen Seite durchgeführt. Eine lineare Hochfrequenzsonde (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) wurde über der mittleren Axillarlinie in einer Querebene über der vierten bis fünften Rippe platziert. Die Muskeln Latissimus dorsi (oberflächlich und posterior), Teres major (superior) und SA (tief und inferior) wurden über der fünften Rippe identifiziert. In einem in-plane-Zugang und in anteriorer bis posteriorer Richtung wurde eine echogene 22-Gz-Blocknadel eingeführt, bis die Spitze über dem SA-Muskel oder tief über der Rippe platziert war. Dreißig Milliliter 0,375%iges Ropivacain wurden nach negativer Aspiration eingebracht.

Der SAP-Block tief zum SA wurde bei 10 Patienten mit modifizierter radikaler Mastektomie (MRM) und zwei breiten lokalen Exzisionen (WLE) durchgeführt. Ein oberflächlicher SAP-Block wurde bei sechs Patienten mit MRM und zwei Patienten mit einfacher Mastektomie (SM) durchgeführt. Einer von 8 Patienten in der oberflächlichen Gruppe und vier von 12 Patienten in der tiefen Gruppe benötigten intraoperativ Fentanyl. Bei allen fünf Patientinnen wurde eine MRM durchgeführt. Postoperativ wurde 6-stündlich 1 g Paracetamol intravenös verabreicht und 12-stündlich 75 mg Diclofenac als Injektion. Eine intravenöse Injektion von Fentanyl 25 mcg wurde zur Notfallanalgesie verabreicht, wenn die numerische Bewertungsskala (NRS) >4 war. Die mediane Zeit bis zur ersten Notfallanalgesie betrug in der oberflächlichen Gruppe 5 h und in der tiefen Gruppe 4 h. Der durchschnittliche postoperative Fentanylverbrauch in 24 Stunden betrug 125 mcg in der oberflächlichen Gruppe und 150 mcg in der tiefen Gruppe. Keiner der Patienten in der SM- oder WLE-Gruppe benötigte ein Rettungsanalgetikum. Der mittlere NRS-Wert lag in beiden Gruppen während der 24-Stunden-Überwachung bei <4. Bei keinem der Patienten traten intraoperative oder postoperative Komplikationen auf. Eine Patientin hatte technische Schwierigkeiten beim tiefen Block aufgrund von übermäßigem axillärem Fett.

Die Regionalanästhesie in der Brustchirurgie wird heutzutage immer beliebter, da sie den Opioidverbrauch sowohl in der intraoperativen als auch in der postoperativen Phase reduziert. In der Vergangenheit wurden der Interkostalblock und der Paravertebralblock erfolgreich zur postoperativen Analgesie bei Brustoperationen eingesetzt. Aufgrund des Risikos eines Pneumothorax, einer Hypotonie, eines zentralen neuraxialen Blocks, der Ausbreitung auf der Gegenseite und des Erfordernisses von mehr Fachwissen wird jedoch der SAP-Block bevorzugt, der oberflächlicher, peripherer und sicherer ist. In der aktuellen Serie haben wir beide Techniken, entweder oberhalb oder unterhalb des SAP, untersucht. Wir fanden einen geringeren Opioidverbrauch in der oberflächlichen Gruppe. Der mediane NRS-Score in der postoperativen Phase war jedoch in beiden Gruppen ähnlich und der Fentanylverbrauch minimal. Auch in der tiefen Gruppe war bei acht Patienten kein intraoperativer Fentanylbedarf zu verzeichnen. Die Ergebnisse lassen sich gut durch die Kadaverstudie von Daga et al. erklären, die das Wasser-Luft-Kontrastmittel unterhalb des SA-Muskelbauchs einbrachten und eine kaudale Ausbreitung des Kontrastmittels bis zum subcostalen Rand feststellten. In 71 % der Fälle reichte die Ausbreitung nach kephalad bis zum dritten Interkostalraum. Blanco et al. fanden eine breitere Ausbreitung des Dermatoms von T2 bis T9 in der oberflächlichen Gruppe. Wir fanden ein ähnliches Ergebnis, das die bessere Schmerzkontrolle in der oberflächlichen Gruppe bestätigte. Ein weiterer Vorteil könnte in der Blockade des Nervus thoracicus und des Nervus thoracodorsalis liegen, die in der oberflächlichen Ebene der SA liegen. Dickes axilläres Fett bei fettleibigen Patienten kann zu Schwierigkeiten bei der Bildgebung und der Nadelung führen, wie bei einem Patienten beobachtet wurde. In diesem Fall ist es sicherer, das Medikament unterhalb der SA zu platzieren und die Rippe als Endpunkt zu verwenden. Der Analgetikabedarf kann je nach Umfang der verschiedenen Arten von Brustoperationen und auch je nach Demographie unterschiedlich sein. Aus der kleinen Gruppe von Patientinnen mit unterschiedlichen Brustoperationen lässt sich kein eindeutiger Vorteil der einen Technik gegenüber der anderen ableiten. Die Bewertung von Parästhesien und Taubheitsgefühlen kann den Unterschied in der Dermatomausbreitung besser abgrenzen als der Opioidverbrauch. Weitere randomisierte kontrollierte Studien mit größerem Stichprobenumfang sind erforderlich, um die Wirksamkeit der beiden unterschiedlichen Ansätze zur SAP-Blockade zu vergleichen und auch um einen Vorteil bei bestimmten Arten von Brustoperationen zu finden.