Anhaltende Heiserkeit nach endotrachealer Intubation - gar nicht so ungewöhnlich? | Presstorms

Sir,

Die endotracheale Intubation mit direkter Laryngoskopie kann zu Verletzungen der Atemwege führen, die auch bei optimaler Patientenposition und Muskelentspannung auftreten können. Zu den Verletzungen der Atemwege gehören Schleimhautrisse, submuköse Blutungen, Glottisödeme, Schädigung des rezidivierenden Kehlkopfnervs und Verrenkungen des Arytenoidgelenks. Eine Arytenoidverrenkung äußert sich bei Erwachsenen in der Regel durch anhaltende Heiserkeit oder Dysphagie, bei Kindern durch Stridor. Aufgrund der unspezifischen Symptome wird die Diagnose der Arytenoiddislokation oft erst spät gestellt.

Ein 35-jähriger männlicher Patient, 174 cm groß und 86 kg schwer, der sich mit einer großen Masse im Bereich des Caecums vorstellte, wurde für eine Laparotomie vorgesehen. Die Untersuchung der Atemwege ergab eine adäquate Mundöffnung, einen thyromentalen Abstand von 8 cm und eine Mallampati-Atemwegsklasse II. Die Anästhesie wurde mit Thiopenton 5 mg/kg intravenös eingeleitet, und die Luftröhre wurde nach Muskelrelaxation mit Succinylcholin 1 mg/kg intubiert. Die Laryngoskopie wurde mit einem Macintosh-Spatel der Größe 4 durchgeführt. Die laryngoskopisch sichtbare Glottis wurde als Cormack-Lehane-Grad II eingestuft. Die Trachea wurde problemlos mit einem Endotrachealtubus mit 8,5 mm Innendurchmesser intubiert, der bis zu 22 cm eingeführt und an der rechten Mundhöhle befestigt wurde. Der Manschettendruck wurde beim Aufpumpen und danach stündlich mit einem Manschettendruckmesser überwacht und unter 25 cm Wasser gehalten. Der Patient wurde intraoperativ mechanisch beatmet. Der Patient unterzog sich einer Hemikolektomie rechts und wurde nach der Operation, die 2 Stunden dauerte, problemlos extubiert. Bei der Intubation, intraoperativ und bei der Extubation gab es keinen Husten oder Anstrengung.

Am ersten postoperativen Tag klagte der Patient über Heiserkeit der Stimme, die in den nächsten 2 Tagen anhielt. Eine 96 Stunden postoperativ durchgeführte indirekte Laryngoskopie zeigte eine ödematöse Epiglottis und Arytenoide. Die faseroptische Laryngoskopie, die bei atmender und phonierender Patientin durchgeführt wurde, zeigte eine Verlagerung des rechten Arytenoidknorpels in eine anteromediale Position mit reduzierter Stimmlippenbewegung. Das „Jostle-Zeichen“, d. h. die passive mediale Bewegung des betroffenen Stimmbandes während der Adduktion, die bei einer einseitigen Rekurrenslähmung auftritt, war nicht vorhanden. Dem Patienten wurde eine konservative Behandlung mit Stimmbandtraining gegen seine Heiserkeit empfohlen. Er erholte sich langsam und seine Stimmqualität verbesserte sich über einen Zeitraum von 3 Monaten. Eine erneute faseroptische Laryngoskopie ergab, dass sich das linke Arytenoid für das immer noch verschobene rechte Arytenoid kompensiert hatte.

Die Inzidenz von Heiserkeit nach endotrachealer Intubation variiert stark von 14% bis 50%, ist aber meist vorübergehend. In einer retrospektiven Studie an 3093 Patienten, die während einer Narkose endotracheal intubiert wurden, lag die Inzidenz von Heiserkeit in der unmittelbaren postoperativen Phase bei 49 %. Die Inzidenz sank auf 29 % an Tag 1, 11 % an Tag 3 und 0,8 % an Tag 7 postoperativ. Die Verletzung des Arytenoids ist keine seltene Komplikation der endotrachealen Intubation. Die Inzidenz der Arytenoiddislokation schwankt in verschiedenen Studien zwischen 1 zu 1000 und 1 zu 4000. Die häufigste Ursache für eine Arytenoiddislokation ist ein Intubationstrauma, das Berichten zufolge für 80 bis 87 % der Arytenoiddislokationen verantwortlich ist. Ein erhöhtes Risiko für eine Arytenoiddislokation kann bei Patienten mit Laryngomalazie, Akromegalie und chronischer Steroidtherapie auftreten.

Eine wichtige Differenzialdiagnose ist jedoch die Lähmung des N. laryngeus recurrens. Die Inzidenz von Stimmbandlähmungen nach Intubation wurde in einer Studie von Kikura et al. mit etwa 1:1300 angegeben. Der vordere Ast des Nervus laryngeus recurrens verläuft zwischen Krikoid und Schilddrüsenknorpel, und eine überblähte Manschette im subglottischen Bereich kann den Nerv durch Kompression zwischen Manschette und Schilddrüsenknorpel verletzen. Eine Nervenverletzung ist schwer vorhersehbar, kann aber durch einfache Maßnahmen wie die Wahl der richtigen Größe des Endotrachealtubus, die Positionierung der Manschette mindestens 15 mm unterhalb der Stimmbänder, die Überwachung des Manschettendrucks und die Vermeidung einer übermäßigen Streckung des Halses verhindert werden.

Eine frühzeitige Differenzierung zwischen einer Arytenoiddislokation und einer rezidivierenden Kehlkopfnervenlähmung ist schwierig; eine regelmäßige Nachuntersuchung mit Videostroboskopie hilft jedoch bei der Bestätigung der Diagnose. Die Kehlkopfelektromyographie ist neben der Spiral-Computertomographie die Untersuchung der Wahl zur Differenzierung der Ursachen für anhaltende Heiserkeit.

Die Stimmtherapie und die geschlossene Reposition mittels mikrolaryngoskopischer Chirurgie sind Modalitäten für die Behandlung einer Kehlkopfluxation. Eine Verzögerung bei der Diagnose und Behandlung einer Arytenoidluxation kann zu einer Unbeweglichkeit der Stimmlippen aufgrund einer Fibrose des verletzten Gelenks führen. Daher muss unbedingt betont werden, dass anhaltende Heiserkeit nach endotrachealer Intubation gründlich untersucht werden sollte, um eine frühzeitige Diagnose zu stellen, und dass eine angemessene Behandlung so früh wie möglich eingeleitet werden sollte.