DISKUSSION
Um die Ursachen für chronisch anhaltenden Husten zu ermitteln, ist ein gut organisiertes Vorgehen mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Lungenfunktionstests erforderlich5-7). Dementsprechend wurden zahlreiche Diagnoseprotokolle vorgeschlagen. Die Häufigkeit der Ursachen für chronischen Husten bei diesen Diagnosen ist je nach Untersuchung unterschiedlich, aber sie erscheinen in der Reihenfolge postnasaler Tropf, Hustenvariante Asthma und einfache Bronchitis, was auch in diesem Studienergebnis bestätigt wurde (Abbildung 1). Es wird jedoch berichtet8), dass es eine Häufigkeit von idiopathischem chronischem Husten von bis zu 12-26% gibt8), 9), was in den oben genannten Studien nicht mit Ansätzen geklärt wurde. Es wurde auch berichtet10) , dass die Empfindlichkeit des Hustenreflexes bei diesen Patienten erhöht ist, wobei die Ursachen dafür noch nicht geklärt sind. Während die Entzündung der Atemwege bei einigen Atemwegserkrankungen untersucht wurde, hat sich die Sputumuntersuchung als genau und nützlich erwiesen. Daher sollte eine Sputumzellfraktionsanalyse in das Diagnoseprotokoll für das chronische Hustensyndrom aufgenommen werden. Wenn die Analyse der Sputumzellfraktion als Teil des Diagnosesystems für das chronische Hustensyndrom durchgeführt wird, wird ein Anstieg der eosinophilen Fraktion bei allen anderen normalen Untersuchungsergebnissen beobachtet. Das bedeutet, dass erhebliche eosinophile Bronchitiden beobachtet werden, die nur durch die Sputumzellfraktionsanalyse diagnostiziert werden können11, 12). Dementsprechend kann davon ausgegangen werden, dass ein beträchtlicher Teil des chronischen Hustens mit unbekannter Ursache als eosinophile Bronchitis diagnostiziert werden kann.
Da die Sputumzellfraktionsanalyse aktiv durchgeführt wird, wird angenommen, dass es einige Argumente zur Methode gibt. Erstens gibt es einen Unterschied in der eosinophilen Fraktion zwischen den Forschern, die die eosinophile Bronchitis auf der Grundlage des Normalbereichs der eosinophilen Fraktion im Sputum diagnostizieren. Gibson et al.12) ging von 10 % aus, während Brightling et al.4) 3 % annahmen. In dieser Studie wurde eine eosinophile Fraktion im Sputum von über 3 % als signifikant erhöht angesehen. Sie wurde nicht nach Alter korrigiert, aber wenn die Analyse der Sputumzellfraktion mit Spontan- oder induziertem Sputum von Personen ohne Erkrankungen durchgeführt wurde, wiesen 95 % eine eosinophile Sputumfraktion von weniger als 2,6 % auf, die als Hintergrund verwendet wurde. Zweitens gibt es laut Pizzichini et al.13) keinen Unterschied zwischen Sputumzellfraktionen von induziertem und spontanem Sputum als Methode zur Sputumsammlung, aber es wird berichtet, dass die Kontamination von Plattenepithelzellen in induziertem Sputum gering ist. In dieser Studie wurde die Zellfraktionsanalyse mit Spontansputum oder induziertem Sputum durchgeführt. Außerdem wurde das Sputum durch Erhöhung der Konzentration der physiologischen Kochsalzlösung induziert, bis es für den Test ausreichte. Drittens kann die Möglichkeit einer Verunreinigung des Sputums durch Nasenausfluss nicht vollständig ausgeschlossen werden. Daher wurde Sputum gesammelt, nachdem die Patienten sich die Nase geschnäuzt hatten. Bei der Sputumabsaugung wurde die Nase mit einem Gerät verstopft, um eine Verunreinigung zu vermeiden. Im Falle einer Rhinitis wurde gleichzeitig ein Nasenabstrich durchgeführt, und Patienten mit Eosinophilie unterzogen sich zuerst der Rhinitis-Therapie, auch wenn Eosinophilie im Sputum vorhanden war. Jede Besserung wurde als postnasaler Tropf eingestuft. Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Studie keine Fehldiagnose der eosinophilen Rhinitis gestellt wurde.
Nach der oben genannten Methode betrug die Häufigkeit der eosinophilen Bronchitis 11,9 %, was fast mit den 13,2 % von Brightling et al4) übereinstimmt. Auf der Grundlage der klinischen Merkmale der einzelnen Patienten ergab sich ein Geschlechterverhältnis von 2:9 (M:F), d. h. es gab viel mehr Frauen als Männer. Dies entspricht dem Ergebnis von Brightling et al.4). Es ist unklar, ob dies darauf zurückzuführen ist, dass Frauen häufiger an eosinophiler Bronchitis erkranken oder dass die Diagnoserate bei Männern14) aufgrund sozialer Faktoren schlechter ist. Es ist auch nicht auszuschließen, dass die Hustenschwelle je nach Geschlecht variiert, so wie eine höhere Häufigkeit von Asthma bei Jungen15, 16). Männer weisen eine Verengung der Atemwege oder eine Überempfindlichkeit auf, während Frauen eine niedrigere Hustenschwelle als eine Verengung der Atemwege oder eine Überempfindlichkeit haben. Die durchschnittliche Dauer des Hustens betrug 19,1 Monate, aber die Spanne war größer. Der Husten wurde zwischen Verschlimmerung und Besserung wiederholt. Der Grad des Hustens variiert je nach Patient zwischen 1 und 5 Punkten. Es gab keinen Unterschied zwischen Tag und Nacht. In 6 Fällen trat Keuchen als kombiniertes Symptom auf, wurde aber nicht durch eine Untersuchung nachgewiesen. Es wird davon ausgegangen, dass die Genauigkeit von Keuchhustenbeschwerden unsicher ist. In dieser Studie wurde die Diagnose einer eosinophilen Bronchitis bei PC20-Methacholin als normal ohne reversible Atemwegsobstruktion nicht ausgeschlossen, selbst wenn zuvor Beschwerden über Keuchen aufgetreten waren. Bei einer reversiblen Atemwegsobstruktion kann das Keuchen intermittierend auftreten, was zu Diskussionen darüber führt, ob ein Patient mit früherem Keuchen zur Entität der eosinophilen Bronchitis gehört oder nicht. Wenn ein intermittierendes Keuchen auf der Grundlage der klinischen Merkmale von Asthma bronchiale auftritt, wenn die Lungenfunktion und die Hyperreagibilität der Atemwege normal sind, wird es als triviales Keuchen definiert, dessen klinische Bedeutung oder spontaner Verlauf nicht bekannt ist. Wenn Patienten mit eosinophiler Bronchitis über Keuchen klagen, aber bei der Untersuchung keine Symptome auftreten, ist davon auszugehen, dass es sich bei der eosinophilen Bronchitis um ein triviales Keuchen17) handelt. Der Laborbefund war, dass alle Fälle beim Allergie-Hauttest negativ waren, was unter der üblichen Häufigkeit der Atopie bei normalen Personen lag. Der Gesamt-IgE-Wert war in allen Fällen normal, so dass davon ausgegangen wurde, dass es keinen Zusammenhang zwischen eosinophiler Bronchitis und Atopie gibt. Die Anzahl der Eosinophilen im Blut stieg in einem Fall auf 1000/mm3 an, während die anderen Fälle normal erschienen, was keinen Zusammenhang zwischen der Eosinophilie im Sputum und der Anzahl der Eosinophilen im Blut erkennen ließ.
Da eine inhalative Steroidtherapie die Asthma-Zufriedenheit verbessert, spricht die eosinophile Entzündung der Atemwege gut auf eine Steroidtherapie an. Es ist bekannt, dass der Grad der eosinophilen Entzündung der Atemwege, der anhand der eosinophilen Fraktion im Sputum bei Asthma bronchiale oder chronisch obstruktiver Bronchitis ermittelt wird, das Ansprechen auf eine Steroidtherapie vorhersagen kann18, 19). Da davon ausgegangen wird, dass die eosinophile Bronchitis durch inhalative Steroide gut kontrolliert werden kann, wurden in dieser Studie 800 μg inhalatives Budesonid bei eosinophiler Bronchitis verabreicht und eine Verbesserung durch eine bemerkenswerte Verringerung der Hustenwerte in 8 Folgefällen beobachtet, obwohl dies in den Ergebnissen nicht erwähnt wurde. Mit der Besserung sank die eosinophile Fraktion bei der Nachuntersuchung der Sputumzellfraktion, was bestätigte, dass der Grad des Hustens durch die Eosinophilie im Sputum bestimmt wird. Es ist bekannt, dass das Gewebe der Atemwege bei Patienten mit chronischem Husten entzündet ist20) , und es wird angenommen, dass die Schädigung des Epithels durch Eosinophile und die Exposition von Reizstoffrezeptoren den Husten bei eosinophiler Bronchitis auslösen. Da nicht jeder Patient in regelmäßigen Abständen zur Nachuntersuchung untersucht wurde, konnte nicht festgestellt werden, wie schnell sich die eosinophile Entzündung durch inhalative Steroide bessert. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug jedoch 6,8 Wochen, und das Ansprechen zeigte sich innerhalb von 1-2 Monaten. Da der Sputumtest nicht oft wiederholt wurde, konnte der kausale Zusammenhang zwischen dem Grad des Hustens und der Dauer der eosinophilen Entzündung nicht geklärt werden.
Es ist immer noch unklar, ob es sich bei der eosinophilen Bronchitis um eine andere Krankheit als Asthma bronchiale oder um eine Variante von Asthma handelt. Ein Bericht über eine lange Nachbeobachtung der eosinophilen Bronchitis21) ist selten und es ist schwierig, eine Schlussfolgerung zu ziehen. Da die eosinophile Bronchitis relativ gut auf die Therapie anspricht und keine schwerwiegenden Symptome aufweist, wird eine langfristige Nachuntersuchung in tertiären medizinischen Einrichtungen als schwierig angesehen. In dieser Studie zeigten 3 von 4 Fällen, die für eine Nachuntersuchung über 6 Monate zur Verfügung standen, einen Rückgang der Symptome und der eosinophilen Entzündung der Atemwege durch die anfängliche Behandlung, normalisierten sich aber nicht vollständig. Vielmehr traten im Laufe der Zeit Exazerbationen auf, und die zu diesem Zeitpunkt durchgeführte Sputumzellanalyse ergab einen Anstieg der eosinophilen Fraktion im Sputum, was auf einen chronischen Verlauf hindeutet. Obwohl das Ergebnis nicht erwähnt wurde, kam es in 1 von 4 Fällen nach einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten zu einer positiven Konversion im Methacholin-Bronchoprovokationstest, was auf die Möglichkeit einer Entwicklung von eosinophiler Bronchitis zu Asthma bronchiale hindeutet.
Über die Pathophysiologie der eosinophilen Bronchitis wurde bisher nicht eindeutig berichtet. Ziel dieser Studie war es, den Zusammenhang zwischen eosinophiler Entzündung der Atemwege, Lungenfunktion und klinischen Symptomen bei eosinophiler Bronchitis zu untersuchen. Zu diesem Zweck führten wir eine Follow-up-Analyse der Sputumzellfraktion, des Lungenfunktionstests und des Bronchodilatationstests durch und verglichen den Grad der Atemwegsentzündung, den Grad und die Dauer des Hustens und die Lungenfunktion. Das Ergebnis war, dass es keinen Zusammenhang zwischen dem Grad der eosinophilen Entzündung und der Lungenfunktion und dem Grad des Hustens gab. Daraus lässt sich schließen, dass die Entwicklung oder der Verlust einer eosinophilen Bronchialentzündung die Funktion der Atemwege nicht beeinträchtigt. Aber selbst im Falle einer schweren eosinophilen Entzündung zeigten alle Probanden eine normale Lungenfunktion, und es ist zweifelhaft, dass ein Lungenfunktionstest den Zustand eines Patienten widerspiegeln kann. Es gibt mehrere Hypothesen darüber, warum die eosinophile Bronchitis keine Hyperreagibilität der Atemwege zeigt, aber es ist noch nicht eindeutig geklärt. Es wird davon ausgegangen, dass mehr Anstrengungen erforderlich sind, um den Grad der Hyperreagibilität zu messen, und dass weitere Studien zur Aktivierung der Eosinophilen, zur Bewertung der neurogenen Entzündung der Atemwege und zur Unterscheidung von Asthma durch die Morphologie der Atemwege erforderlich sind.