Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) hat in den letzten zehn Jahren einen stetigen Wandel erfahren. Während der kontinuierliche positive Atemwegsdruck (CPAP) viele Jahre lang mehr oder weniger die einzige wirksame Behandlung war, verändert sich die Landschaft mit einer wachsenden Zahl von Behandlungsalternativen unterschiedlicher Wirksamkeit und einer Entwicklung hin zu einer personalisierten Betreuung. Die orale Gerätetherapie wird zunehmend als praktikable Behandlungsalternative für OSA anerkannt. Mandibular Advancement Splints (MAS) sind die in der klinischen Praxis am häufigsten eingesetzte Form der oralen Apparatur und sind derzeit für die Behandlung von Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA sowie von Patienten mit schwerer OSA indiziert, die eine CPAP-Therapie nicht vertragen oder ablehnen. Diese klinische Verschiebung hin zu einer zunehmenden Verwendung von MAS wird durch eine wachsende Evidenzbasis untermauert, die eine gute Behandlungswirksamkeit für Patienten im gesamten Spektrum der leichten bis schweren OSA und eine höhere Präferenz der Patienten für diese Form der Behandlung belegt. Dies ist zwar ein gutes Zeichen für die Verbesserung der Therapietreue und der Behandlungsergebnisse, doch besteht bei Ärzten und Patienten eine gewisse Verunsicherung über die langfristigen Nebenwirkungen.
In einer Reihe von Studien wurde nachgewiesen, dass im Laufe der Zeit geringfügige, in der Regel subklinische Veränderungen im Gebiss auftreten.1,2 Die Einzelheiten des Auftretens und des zeitlichen Verlaufs dieser Veränderungen waren bisher kaum bekannt. Daher ist die Arbeit von Pliska und Kollegen3 in dieser Ausgabe von JCSM eine willkommene Ergänzung der Literatur. Diese bahnbrechende Längsschnittstudie, die die längste bisher veröffentlichte Nachbeobachtungszeit darstellt, dokumentierte klinisch signifikante Veränderungen in der Okklusion, die über einen Zeitraum von durchschnittlich 11 Jahren nach der Anwendung von MAS fortschritten, basierend auf der Analyse der zahnärztlichen Studienabdrücke. 77 Patienten (62 Männer, mittlerer BMI 29 kg/m2), darunter Schnarcher und Patienten mit einem breiten Spektrum an OSA-Schweregraden, wurden untersucht und zeigten eine signifikante Abnahme des Überbisses (2,3 ± 1,6 mm), des Überbisses (1,9 ± 1,9 mm) und des Unterkieferüberbisses (1,3 ± 1,8 mm). Interessanterweise wurden signifikante Vergrößerungen des Unterkieferinterkans (0,7 ± 1,5 mm) und der Intermolarenbreite (1,1 ± 1,4 mm) festgestellt. Die Hälfte der Patienten entwickelte einen offenen Seitenzahnbiss, definiert als Verlust des okklusalen Kontakts an mindestens 2 Seitenzähnen. Darüber hinaus entwickelten 62 % (48/77) der Gruppe auch einen anterioren Kreuzbiss an mindestens einem Zahn, wobei im Durchschnitt 4 Zähne beobachtet wurden.
Diese Studie baut auf früheren Arbeiten dieser und anderer Autoren auf.1,2 Das Ausmaß der in dieser Studie beschriebenen Veränderungen des Überbisses (2,3 mm) und des Überbisses (1,9 mm), die mit einer über zehnjährigen Anwendung von MAS einhergehen, ist größer als in früheren Langzeitstudien (> 5 Jahre). Im Gegensatz zu früheren Studien hebt diese Studie jedoch hervor, dass erkennbare Veränderungen der zahnmedizinischen Nebenwirkungen nicht zu einem Plateau oder einem erkennbaren Endpunkt führen, sondern mit der Anwendung von MAS fortbestehen. Es wurden progressive Veränderungen der Zahnokklusion beobachtet, wobei der Überbiss und der Unterkiefer-Intermolarabstand mit der Zeit weniger stark abnahmen, während der Überbiss, der Unterkiefer-Intermolarabstand und der Engstand im Unterkiefer konstant abnahmen.
Wie bei der CPAP-Therapie wird die Wirksamkeit der MAS durch die Therapietreue beeinflusst. Die Motivation zur Anwendung einer MAS stellt ein empfindliches Gleichgewicht zwischen der Wahrnehmung der therapeutischen Wirksamkeit, dem Komfort und den Nebenwirkungen durch den Patienten dar. Obwohl in dieser Studie die mit der MAS-Anwendung fortschreitenden okklusalen Veränderungen aufgezeigt wurden, wurde der Einfluss der vom Patienten wahrgenommenen Bissveränderungen auf die langfristige Adhärenz nicht speziell untersucht. Es wird vermutet, dass der beschriebene hohe Anteil an offenen Seitenzähnen und das Ausmaß der Überbiss-/Overjet-Veränderungen die funktionelle Okklusion, die Ästhetik und die Sprache beeinflussen, was jedoch nur unzureichend verstanden wird und weiterer Forschung bedarf. Trotz der im Vergleich zur CPAP-Therapie geringeren Wirksamkeit wird angenommen, dass die Patienten im Allgemeinen für die MAS-Behandlung empfänglicher sind, da sie einfach anzuwenden, nicht invasiv und tragbar ist. Zur Untermauerung dieser Annahme wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie, in der ein objektiver Compliance-Monitor verwendet wurde, berichtet, dass die MAS-Therapie im Vergleich zur CPAP-Behandlung eine höhere Compliance (82 % bei der 3-monatigen Nachbeobachtung) und eine höhere tägliche Nutzungsdauer (durchschnittlich 6,6 ± 1,3 h/Tag) aufweist.4 Wie ein zweischneidiges Schwert kann also eine schlechtere MAS-Compliance durch Bissveränderungseffekte verursacht werden, während eine bessere Compliance und ein erhöhter MAS-Gebrauch mit fortschreitenden und anhaltenden Bissveränderungen einhergehen können.
In der Studie von Pliska et al.3 war die Gesamtveränderung des Überbisses signifikant, wenn auch schwach, mit dem anfänglichen AHI korreliert (r = 0,28), was darauf hindeutet, dass dies mit einem größeren Ausmaß der Vorverlagerung des Unterkiefers bei zunehmendem OSA-Schweregrad zusammenhängen könnte. Zahlreiche Studien haben eine verbesserte therapeutische Wirksamkeit der MAS-Therapie mit zunehmender Vorverlagerung des Unterkiefers dokumentiert. Es wird jedoch allgemein angenommen, dass ein höherer Grad der Unterkieferprotrusion zu mehr Nebenwirkungen und einer schlechteren Compliance der MAS-Therapie führen kann. Dies ist nicht verwunderlich, da Cohen-Levy und Kollegen eine nahezu lineare Beziehung zu den zunehmenden Kräften festgestellt haben, die mit zunehmender Protrusion des Unterkiefers bei 1,5 N/mm liegen.5 Das für optimale Behandlungsergebnisse erforderliche Ausmaß der Vorverlagerung des Unterkiefers ist jedoch umstritten, und es besteht eine große Variabilität. Jüngste Fortschritte mit einem ferngesteuerten Unterkieferpositionierer während des Schlafs haben jedoch prospektiv günstige Kandidaten für eine MAS-Therapie mit der zusätzlichen Möglichkeit, eine effektive Zielprotrusionsposition zu definieren, identifiziert.6 Diese Entwicklung könnte sich als Schlüssel zu einer besseren Patientenauswahl, einer verbesserten längerfristigen MAS-Compliance und einem geringeren Risiko von Bissveränderungen erweisen.
Die Studie von Pliska et al.3 befasste sich ausschließlich mit einem thermoplastischen MAS-Typ, und die Autoren vermuten, dass die beobachteten Zahnveränderungen wahrscheinlich auf alle MAS-Geräte verallgemeinerbar sind. Es scheint jedoch wahrscheinlich, dass das Gerätedesign, so wie es die Wirksamkeit der Behandlung und die Compliance beeinflusst, auch die Wahrscheinlichkeit von Bissveränderungen beeinflusst. So wurde beispielsweise vorgeschlagen, dass die Verwendung einer hybriden kieferorthopädischen MAS, die das Gebiss neu ausrichtet, den zu erwartenden nachteiligen Bissveränderungen vorbeugend entgegenwirken kann.7 Zur Unterstützung dieser Hypothese wird in dieser Studie auch vorgeschlagen, dass die spezifischen zu erwartenden okklusalen Veränderungen auf der Grundlage des Ausgangsgebisses des Patienten vorhergesagt werden können. Um zahnmedizinische Nebenwirkungen zu vermeiden, wurde jedoch die Verwendung einer skelettalen Verankerung mit kieferorthopädischen Mini-Implantaten für die Unterkiefervorverlagerung vorgeschlagen.8 Die Rolle der kraniofazialen Morphologie auf die MAS-Zahnveränderungen ist jedoch noch unklar, und künftige Forschungen könnten Aufschluss darüber geben, ob bestimmte kraniofaziale Phänotypen für stärkere Zahnveränderungen prädisponiert sind.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine komplexe Beziehung zwischen dem wahrgenommenen therapeutischen Nutzen der MAS-Therapie, den zahnmedizinischen Nebenwirkungen und dem Ausmaß der Unterkieferprotrusion besteht, die sich letztlich auf die Ergebnisse der MAS-Behandlung und die längerfristige MAS-Treue auswirken kann. Die Ergebnisse der fortschreitenden und andauernden Zahnveränderungen bei der Anwendung von MAS unterstreichen die Notwendigkeit einer besseren Patientenaufklärung, einer informierten Zustimmung und systematischer Protokolle für das längerfristige Management von MAS-Patienten als Teil eines Versorgungsmodells für chronische Krankheiten. Die Studie unterstreicht die Schlüsselrolle des Zahnarztes mit angemessener Ausbildung in zahnärztlicher Schlafmedizin, der sich als Teil eines multidisziplinären Teams für die langfristige Behandlung von MAS-Nebenwirkungen einsetzt. Eine personalisierte zahnärztliche Schlafmedizin wird in Zukunft ein besseres Verständnis der spezifischen kraniofazialen und zahnmedizinischen Phänotypen und Genotypen erfordern, die anfälliger für nachteilige Bissveränderungen sind. Weitere Forschungsarbeiten zur Identifizierung geeigneter Kandidaten für eine MAS-Therapie, zum erforderlichen Grad der Unterkieferprotrusion für eine optimale therapeutische Wirksamkeit und zum Risiko von Bissveränderungen sind gerechtfertigt, und die gemeinsamen Bemühungen des ORANGE-Netzwerks geben Anlass zur Hoffnung, dass in nicht allzu ferner Zukunft Antworten gefunden werden.9