Pleuraflüssigkeitsansammlungen bei kritisch kranken Patienten

Der Pleuraerguss ist definiert als eine übermäßige Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum, die auf ein Ungleichgewicht zwischen der Bildung und dem Abtransport von Pleuraflüssigkeit hinweist. Das Vorhandensein eines Pleuraergusses kann eine primäre Manifestation oder eine sekundäre Komplikation vieler Erkrankungen sein. Ein späterer Überblick wird sich mit Luftlecks und Pneumothorax befassen.

Pathophysiologie

Die innere Oberfläche der Brustwand und die Oberfläche der Lunge sind von der parietalen bzw. viszeralen Pleura bedeckt, wobei zwischen den beiden Oberflächen normalerweise ein Abstand von 10-24 µm besteht. Dieser Raum ist normalerweise mit einer sehr geringen Menge Flüssigkeit gefüllt. Unter pathologischen Bedingungen können sich jedoch große Flüssigkeitsmengen (4-5 Liter bei einem Erwachsenen) im Pleuraraum ansammeln.

Das parietale Pleura hat eine sensorische Innervation. Beide Pleuraoberflächen werden hauptsächlich durch systemische arterielle Gefäße versorgt. Lymphgefäße der parietalen Pleura drainieren zu Lymphknoten entlang der vorderen und hinteren Brustwand; Lymphgefäße der viszeralen Oberfläche drainieren zu den mediastinalen Lymphknoten. Der Pleuraraum enthält typischerweise eine geringe Menge einer farblosen alkalischen Flüssigkeit (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), die einen geringen Eiweißgehalt aufweist (<1,5 g dl-1). Etwa 90 % der im Pleuraraum angesammelten Flüssigkeit wird über den venösen Kreislauf abgeleitet; die übrigen 10 % werden von den Lymphgefäßen absorbiert.

Ein empfindliches Gleichgewicht zwischen dem onkotischen und dem hydrostatischen Druck des Pleuraraums regelt die Filtration und Drainage der Pleuraflüssigkeit. Die Nettoabsorption von Pleuraflüssigkeit ist etwas größer als die Nettofiltrationskräfte. Darüber hinaus kann die Lymphdrainage aus der parietalen Pleura die Filtrationsrate der Flüssigkeit im Pleuraraum übersteigen. Bewegungen der Brustwand und des Zwerchfells verstärken ebenfalls die Absorption von Pleuraflüssigkeit durch die Gefäße und Lymphgefäße. Eine übermäßige Filtration der Flüssigkeit kann diese effizienten Absorptionsmechanismen überwältigen und zur Bildung eines Pleuraergusses führen.

Typen von Flüssigkeitsansammlungen

Pleuraergüsse werden traditionell entweder als Transudate oder Exsudate klassifiziert. Krankheiten, die die Filtration der Pleuraflüssigkeit beeinträchtigen, führen zur Bildung von Transudaten und treten oft beidseitig auf. Entzündungen oder Verletzungen erhöhen die Durchlässigkeit der Pleurakapillarmembran für Proteine und verschiedene Zelltypen und führen zur Bildung eines exsudativen Ergusses.1

Blut im Pleuraraum (Hämothorax) ist in der Regel auf ein Trauma oder chirurgische Eingriffe zurückzuführen und erfordert eine frühzeitige Drainage sowie die Erwägung einer chirurgischen Exploration zur Kontrolle der Blutung. Bei einem Thoraxtrauma ist eine anfängliche Drainage von 1500 ml oder>200 ml h-1 eine Indikation für eine chirurgische Exploration.2 Eine frühzeitige Drainage ist wichtig, bevor es zu einer Gerinnung kommt, da danach nur noch Serum abfließt und ein Restgerinnsel zurückbleibt. Wenn dieses Gerinnsel sehr groß ist, verursacht es mechanische Probleme und kann sich infizieren. Wichtig ist, dass das Blutgerinnsel nicht effektiv durch eine Feindrainage abfließen kann; eine chirurgische Dekortikation über eine Thorakotomie kann erforderlich sein.

Die Ansammlung von Lymphflüssigkeit (Chyle) im Brustkorb durch Unterbrechung der großen Lymphstämme ist ein seltenes, aber anerkanntes Problem nach chirurgischen Eingriffen wie Ösophagogastrektomie und Trauma. Die abfließende Flüssigkeit ist typischerweise milchig, wenn der Patient enteral ernährt wird. Die Behandlung besteht in einer anfänglichen Drainage und der Einleitung einer totalen parenteralen Ernährung, um das Verlustvolumen zu reduzieren und die Ernährung sicherzustellen. Anhaltende große Volumenverluste über >10 Tage sind eine Indikation für eine chirurgische Korrektur des Lecks.3

Chyliforme oder pseudochyloide Pleuraergüsse ähneln grob gesehen dem Chylothorax. Diese Ergüsse enthalten jedoch keine Chylomikronen und die Pathogenese betrifft nicht den Ductus thoracicus. Der hohe Lipidgehalt (Cholesterinkristalle oder Lecithin-Globulin-Komplexe) verursacht ein milchig-weißes Aussehen. Pseudochyloide Pleuraergüsse treten häufig bei langjährigen Pleuraergüssen auf und werden mit rheumatischer Pleuritis in Verbindung gebracht.

Ursachen von Pleuraergüssen

Jeder Fall von Pleuraerguss muss individuell beurteilt werden. Die Kenntnis der Prävalenz bei Grunderkrankungen kann bei der Erstellung der Differentialdiagnose hilfreich sein (Tabelle 1). Ein Flussdiagramm zur Diagnose des Pleuraergusses ist in Abb. 1 dargestellt.

Symptome und Anzeichen

Symptome hängen von der Flüssigkeitsmenge und der zugrunde liegenden Ursache ab. Dazu gehören pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe und unproduktiver Husten. Körperliche Befunde sind verminderter taktiler Fremitus, Dumpfheit beim Pochen und verminderte oder fehlende Atemgeräusche. In der Frühphase der Entzündung kann bei der Inspiration auch ein Pleurareiben zu hören sein. Selbst große Pleuraergüsse können oft asymptomatisch bleiben und als Nebenbefund auftreten. Lungenfunktionstests zeigen einen restriktiven Beatmungsfehler und eine verminderte funktionelle Restkapazität. Auf der Intensivstation sind sie bei der klinischen Untersuchung allein aufgrund der Lagerung des Patienten und des Brustwandödems schwer zu erkennen.

Bildgebung

Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Die standardmäßige Röntgenaufnahme des Brustkorbs von hinten und von der Seite ist nach wie vor das wichtigste Verfahren für die Erstdiagnose eines Pleuraergusses. Die klassischen Zeichen eines Pleuraergusses auf dem Röntgenbild des aufrechten Brustkorbs sind die Verkleinerung des Rippenwinkels, eine homogene Trübung ohne Luftbronchogramme und ein Meniskus mit der Spitze zur Achselhöhle (Abb. 2a). Bei der Thoraxaufnahme in Rückenlage (die üblicherweise auf der Intensivstation verwendet wird) können mittelgroße bis große Pleuraergüsse unentdeckt bleiben, da sich die Pleuraflüssigkeit nach hinten absetzt und keine Veränderung des Zwerchfells oder der seitlichen Pleuraränder festgestellt werden kann. In diesen Fällen muss ein Pleuraerguss vermutet werden, wenn eine verstärkte Trübung des Hemithorax vorliegt, ohne dass die Gefäßmarkierungen verdeckt werden (Abb. 2b). Bei großen Pleuraergüssen ist der Hemithorax vollständig weiß. Eine Mediastinalverschiebung zur Gegenseite und ein sichtbarer Lungenrand unterscheiden ihn von einem Kollaps der Lunge aufgrund einer endobronchialen Obstruktion. Besteht der Verdacht auf einen Erguss, der im Röntgenbild nicht eindeutig zu erkennen ist, sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

Ultrasonographie

Das klassische Erscheinungsbild eines Pleuraergusses ist eine echofreie Schicht zwischen den viszeralen und parietalen Anteilen der Pleura (Abb. 3). Die Beschaffenheit der Flüssigkeit und das Vorhandensein von Ablagerungen können erkannt werden. Das Volumen eines Ergusses kann anhand von Messungen der Abmessungen eines Ergusses in verschiedenen Ebenen oder durch Messung der Breite zwischen dem unteren Lungenrand und dem Diaphagma geschätzt werden.4

Computertomographie

Computertomographien (CT) für Pleuraergüsse sollten mit Kontrastmittelanreicherung durchgeführt werden. Bei einfachen, unkomplizierten Pleuraergüssen zeigt die CT-Untersuchung sichelförmige Trübungen in den hinteren und basalen Abschnitten des Hemi-Thorax (Abb. 4a). Bei schwieriger Drainage sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um die Größe und Lage von lokalisierten Ergüssen abzugrenzen (Abb. 4b). Die CT kann auch zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Pleuraverdickungen eingesetzt werden.

Laboruntersuchungen

Nach der Entnahme einer Probe der Pleuraflüssigkeit sollte der Arzt feststellen, ob es sich bei dem Erguss um ein Transudat oder Exsudat handelt. Handelt es sich bei der Flüssigkeit um ein Transudat, sind die möglichen Ursachen relativ gering und weitere diagnostische Verfahren nicht erforderlich. Handelt es sich dagegen um ein Exsudat, sind weitere diagnostische Untersuchungen erforderlich.

Light-Kriterien

Transudative und exsudative Pleuraergüsse werden durch den Vergleich der Protein- und Laktatdehydrogenase-Konzentrationen in der Pleuraflüssigkeit mit denen im Blut unterschieden. Exsudative Pleuraergüsse erfüllen mindestens eines der folgenden Kriterien, während transsudative Pleuraergüsse keines davon erfüllen: Die Sensitivität für Exsudat beträgt 98 % und die Spezifität 83 % mit den oben genannten Kriterien. Fünfundzwanzig Prozent der Patienten mit transsudativen Pleuraergüssen werden anhand der oben genannten Kriterien fälschlicherweise als exsudative Pleuraergüsse identifiziert.5 Daher sind zusätzliche Tests erforderlich, wenn ein Patient, der als Patient mit exsudativem Pleuraerguss identifiziert wurde, klinisch einen Zustand aufweist, der wahrscheinlich einen transsudativen Erguss hervorruft.

• Das Verhältnis von Pleuraflüssigkeitsprotein zu Serumprotein ist>0.5;

• das Verhältnis von Laktatdehydrogenase (LDH) in der Pleuraflüssigkeit zu LDH im Serum beträgt>0,6;

• die LDH in der Pleuraflüssigkeit beträgt mehr als zwei Drittel des normalen oberen Grenzwerts im Serum.

Glukosekonzentration

Die Glukosekonzentration in Transsudaten und den meisten Exsudaten ist ähnlich wie die im Serum. Zu den Erkrankungen, die niedrige Glukosekonzentrationen in der Pleuraflüssigkeit verursachen, gehören rheumatoide Arthritis, Tuberkulose, Empyem und bösartige Erkrankungen mit ausgedehnter Pleurabeteiligung.

pH

Der pH-Wert der normalen Pleuraflüssigkeit beträgt aufgrund des aktiven Transports von HCO3- in den Pleuraraum etwa 7,62. Ein niedriger pH-Wert tritt bei entzündlichen und infiltrativen Prozessen wie infizierten parapneumonischen Ergüssen, Empyemen, malignen Erkrankungen, kollagenen Gefäßerkrankungen und Ösophagusrupturen auf. Der Urinothorax ist der einzige transudative Erguss, der mit einem niedrigen pH-Wert der Pleuraflüssigkeit einhergehen kann. Eine parapneumonische Pleuraflüssigkeit mit einem pH-Wert von <7,2 deutet auf ein schlechtes Ergebnis für den Patienten hin und erfordert eine Drainage.6

Amylasekonzentration

Eine hohe pleurale Amylasekonzentration (>200 U dl-1) tritt sowohl bei akuter als auch bei chronischer Pankreatitis, bei malignen Erkrankungen oder bei Ösophagusruptur auf. Das klinische Umfeld trennt diese Entitäten in der Regel voneinander, und die Bestimmung der Isoenzyme kann hilfreich sein (Speichel- oder Pankreasquelle) (Tabelle 2).7

Management von Pleuraergüssen

Diagnose vs. Behandlung

Das Management von Pleuraergüssen bei Intensivpatienten mit Atemstillstand bleibt umstritten. Alle Pleuraergüsse, die mit einer Lungenerkrankung einhergehen, sollten für eine diagnostische Untersuchung aspiriert werden.8 Die quantitative Bewertung des Volumens von Pleuraergüssen ist entscheidend für die Auswahl kritisch kranker Patienten für eine Thorakozentese.

Punktion vs. Drainage

Die Merkmale der Pleuraflüssigkeit sind nach wie vor der zuverlässigste diagnostische Test, um das Management zu steuern. Das Vorhandensein von deutlich eitriger oder trüber/trüber Flüssigkeit bei der Pleuraaspiration weist auf die Notwendigkeit einer sofortigen Thoraxdrainage hin, ebenso wie das Vorhandensein von Organismen, die durch eine positive Gram-Färbung identifiziert werden. Danach ist der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit der nützlichste Index zur Vorhersage der Notwendigkeit einer Thoraxdrainage, und die pleurale LDH- und Glukosekonzentration verbessern die diagnostische Klarheit bei parapneumonischen Ergüssen nicht weiter. Routinemäßige Kontrollen der Thrombozytenzahl, der Prothrombinzeit oder beider Werte vor dem Eingriff sind nur bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren erforderlich. Flüssigkeitsansammlungen von mehr als einem Liter, die mit einer Beeinträchtigung der Atmung einhergehen, sollten unabhängig von ihrer Art für eine Drainage in Betracht gezogen werden.

Welche Drainage?

Studien haben gezeigt, dass die kleinen Katheter (10-14 Fr.) oft ebenso wirksam sind wie Schläuche mit größerem Durchmesser und dass sie bequemer sind und vom Patienten besser vertragen werden.9 Es gibt keine großen randomisierten Kontrollstudien, die Schläuche mit kleinem und großem Durchmesser direkt miteinander vergleichen. Gelingt die Drainage eines Pneumothorax aufgrund von übermäßigem Luftaustritt nicht, wird empfohlen, einen Schlauch mit größerem Durchmesser einzuführen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass Schläuche mit großem Durchmesser bei der Drainage von dickem Eiter und Blut effektiver sind.

Welche Flasche?

Der Brustschlauch ist an ein Drainagesystem angeschlossen, das nur eine Flussrichtung zulässt. Dabei handelt es sich um die geschlossene Unterwasserflasche, bei der ein Schlauch in einer Tiefe von ca. 3 cm unter Wasser gelegt wird und eine seitliche Entlüftung hat, die das Entweichen von Luft ermöglicht, oder sie kann an eine Saugpumpe angeschlossen sein. Die Atembewegung in der Flüssigkeit in der Thoraxdrainage ist nützlich für die Beurteilung der Durchgängigkeit der Drainage und bestätigt die Position der Drainage in der Pleurahöhle. Die Verwendung integrierter Heimlich-Flatterventile wird bei Patienten mit Pneumothorax befürwortet, da sie eine ambulante oder sogar stationäre Behandlung ermöglichen und mit einer Erfolgsquote von 85-95 % verbunden sind. Ein Drainagebeutel mit integriertem Flatterventil und belüftetem Auslass wurde postoperativ erfolgreich eingesetzt.

Absaugung

Absaugpumpen mit hohem Volumen und niedrigem Druck werden bei persistierendem Pneumothorax und nach chemischer Pleurodese eingesetzt. Es gibt jedoch keine Belege für ihre routinemäßige Verwendung bei der Erstbehandlung eines Spontanpneumothorax. Wenn eine Absaugung erforderlich ist, sollte diese über die Unterwasserabdichtung bei einer Wasserhöhe von 10-20 cm erfolgen. Eine Wandabsaugung ist wirksam, aber Thoraxdrainagen dürfen nicht direkt an den hohen Unterdruck angeschlossen werden, der durch die Wandabsaugung entsteht.

Entfernen der Drainage

Der Zeitpunkt der Drainageentfernung hängt vom ursprünglichen Grund für die Einlage und vom klinischen Verlauf ab. Bei Hämothorax sollte die Drainage erst entfernt werden, wenn die Drainage nicht mehr vollständig abfließt; bei Transsudaten sollte sie jedoch so lange belassen werden, bis die Drainage auf eine unbedeutende Menge zurückgeht (ca. 50-100 ml in 24 h). Ein Abklemmen der Drainage vor der Entfernung ist nicht erforderlich. Der Brusttubus sollte entweder während des Valsalva-Manövers des Patienten oder während der Exspiration entfernt werden. Eine zügige, feste Bewegung ist erforderlich, wobei ein Assistent die zuvor platzierte Verschlussnaht zubindet.

Weitere Fragen zum Management

Blockierte Thoraxdrainagen sollten mit 20-50 ml Kochsalzlösung gespült werden, um die Durchgängigkeit zu gewährleisten. Eine kontrastverstärkte Computertomographie ist das nützlichste bildgebende Verfahren bei Patienten, bei denen eine Thoraxdrainage nicht erfolgreich war; sie liefert anatomische Details wie z. B. Lokalisationen und gewährleistet eine genaue Platzierung des Tubus. Bei allen Patienten mit Pleurainfektionen sollte 5-8 Tage nach Einlage der Thoraxdrainage und Beginn der Antibiotikaeinnahme die Wirksamkeit der Drainage der Pleuraflüssigkeit sowie das Verschwinden der Sepsis überprüft werden. Für ein Empyem gibt es keine objektiven Kriterien, um den Zeitpunkt zu bestimmen, an dem ein Patient zur Operation überwiesen werden sollte. Bei Patienten mit eitriger Flüssigkeit und Lokalisationen ist es wahrscheinlicher, dass sie eine chirurgische Drainage benötigen. Wenn sich die Sepsis nicht innerhalb von 7 Tagen auflöst, wird ein angemessener Zeitraum vorgeschlagen, nach dem ein chirurgisches Gutachten eingeholt werden sollte. Es stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung, darunter die videounterstützte thorakoskopische Chirurgie, die offene Thoraxdrainage oder die Thorakotomie und Dekortikation. Welches Verfahren durchgeführt wird, hängt von vielen Faktoren ab, darunter Alter des Patienten, Komorbidität und chirurgische Präferenz.

Re-Expansions-Lungenödem

Das Re-Expansions-Lungenödem tritt nach der schnellen Entleerung großer Pleuraergüsse und während der Dekompression eines Spontanpneumothorax auf.10 Die beiden wichtigsten Faktoren sind die Veränderung der kapillaren Permeabilität und die Erhöhung des hydrostatischen Drucks.11 Leichte Symptome, die auf ein Reexpansionsödem hindeuten, sind nach einer großvolumigen Thorakozentese bei Pleuraerguss häufig, wobei die Patienten Beschwerden und Husten verspüren. Es wird empfohlen, nicht mehr als etwa 1,5 Liter auf einmal zu entleeren oder die Drainage auf<500 ml h-1 zu verlangsamen.