Penetrierende atherosklerotische Geschwüre (PAU) sind eine Pathologie, die die Aortenwand betrifft. Zusammen mit einer Aortendissektion und einem intramuralen Aortenhämatom können sie das als akutes Aortensyndrom bekannte Spektrum bilden.
Epidemiologie
Typischerweise werden penetrierende atherosklerotische Ulzera bei älteren männlichen Patienten mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck (bis zu 92 %), Rauchen (bis zu 77 %) und koronarer Herzkrankheit (bis zu 46 %) sowie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (24-68 %) beobachtet 1.
Penetrierende atherosklerotische Ulzera machen ~7,5 % (Bereich 2,3-11 %) aller Fälle eines akuten Aortensyndroms aus 1. In ~50 % (Bereich 42-61 %) der Fälle liegen gleichzeitig Aortenaneurysmen vor, meist im Bauchraum 1.
Klinische Präsentation
Typischerweise stellen sich die Patienten mit den Symptomen eines akuten Aortensyndroms vor, d. h. mit akuten starken Schmerzen in der Brust, die oft als reißend, reißend, wandernd oder pulsierend beschrieben werden 1,8.
Ein Teil der Patienten mit penetrierenden atherosklerotischen Ulzera ist asymptomatisch und die Diagnose wird zufällig gestellt. In dem bereits zitierten Artikel wird eine Serie der Mayo Clinic zitiert, bei der nur 75 % der Patienten symptomatisch waren 2.
Pathologie
Der Begriff „penetrierendes atherosklerotisches Ulkus“ beschreibt eine ulzerierende atherosklerotische Läsion, die die Intima durchdringt und in die Media vordringt. In den frühen Stadien ulzerieren die Läsionen nur die Intima und sind oft asymptomatisch. Bei weiterem Fortschreiten ulzerieren sie die Media und führen zu einem Hämatom unterschiedlicher Größe in der Media 3.
Die penetrierenden atherosklerotischen Ulzera können sich vollständig zurückbilden oder stabil bleiben, sie können aber auch zu einer Aortendissektion, einem Aortensackaneurysma und sogar zu einer spontanen Aortenruptur führen. Es gibt widersprüchliche Berichte über den häufigsten Verlauf von penetrierenden atherosklerotischen Ulzera 1.
Lokalisation
Es besteht eine größere Neigung, die mittlere bis distale thorakale Aorta zu betreffen 6.
Radiologische Merkmale
CT
Bei der CT-Aortographie ist der typische Befund eine kontrastmittelgefüllte Ausstülpung der Aortenwand oder eine Ausstülpung in die verdickte Aortenwand bei Fehlen eines Intimaklappens oder eines falschen Lumens. Die Ausstülpung soll einem Pilz ähneln 14. Diese können sich zu einem intramuralen Hämatom entwickeln. Oft gibt es Anzeichen einer ausgedehnten Atherosklerose an anderen Stellen als der Ulzeration 4.
Gemeinsam findet sich das Geschwür im absteigenden Teil der thorakalen Aorta. Geschwüre im Aortenbogen sind weniger häufig und in der aufsteigenden Aorta selten 4.
Obwohl ein assoziierter Pleuraerguss mit klinischer Instabilität korreliert, gibt es keine validierten bildgebenden Merkmale zur Vorhersage des Verlaufs einer PAU 1. Es ist oft schwierig festzustellen, ob eine PAU die Ursache für die Schmerzen eines Patienten ist oder ob es sich um einen Zufallsbefund handelt.
In Nachuntersuchungen ist eine Zunahme des maximalen Durchmessers und der Tiefe des Ulkus ein deutliches Zeichen für ein Fortschreiten der Erkrankung 1. Allerdings gibt es derzeit keinen Konsens für die Ulkustiefe oder den Ulkusdurchmesser, der eine Behandlung rechtfertigt 14.
Transösophageale Echokardiographie
- In der Regel zeigt die transösophageale Echokardiographie eine lokalisierte, kraterartige Ausstülpung des Aortenlumens in die verdickte Aortenwand 9
- oft gibt es Anzeichen einer ausgedehnten Atherosklerose an anderen Stellen als der Ulzeration 9
MRT und MRA
- T1-gewichtete SE-Sequenzen zeigen ein hyperintenses Hämatom bei akuter oder subakuter Erkrankung und können zwischen Hämatom und atherosklerotischer Plaque unterscheiden 9
- ansonsten ähnliche Befunde wie bei CTA 9
DSA
- der typische Befund ist eine kontrastmittelgefüllte, 9
- meistens sind mehrere schräge Projektionen erforderlich 9
Behandlung und Prognose
Es gibt keine festen Richtlinien für den Zeitpunkt der Behandlung, und die Praktiken variieren von Krankenhaus zu Krankenhaus, aber der allgemeine Konsens ist wie folgt:
- Aufsteigende Aorta
- Obwohl die Beteiligung der aufsteigenden Aorta bei penetrierenden atherosklerotischen Ulzera selten ist, reißen die Ulzera in der Regel
- Daher wird eine frühzeitige/dringende oder dringende chirurgische Intervention empfohlen 4
- Absteigende Aorta
- Asymptomatisch:
- kann zunächst mit einer aggressiven (blutdrucksenkenden) medikamentösen Therapie in Kombination mit einer engmaschigen klinischen und radiologischen Überwachung behandelt werden
- Eine jährliche CT-Kontrolle wird empfohlen 10
- kann zunächst mit einer aggressiven (blutdrucksenkenden) medikamentösen Therapie in Kombination mit einer engmaschigen klinischen und radiologischen Überwachung behandelt werden
- symptomatisch oder Anzeichen einer Progression:
- höheres Risiko für Rückenmarksischämie
- endovaskuläres Stentgrafting (TEVAR) 4
- Asymptomatisch:
- Beckenarterien
- im Allgemeinen asymptomatisch/zufällig und langsam-15
- Die Sterblichkeit wird durch gleichzeitige Komorbiditäten bestimmt, wie z. B. ein gleichzeitiges Aortenaneurysma
Komplikationen
Zu den anerkannten Komplikationen gehören:
- transmurale Aortenruptur
- embolische Phänomene
- Pseudoaneurysmenbildung
- progressive aneurysmatische Dilatation
Geschichte und Etymologie
Sie wurden erstmals als eigenständige klinische und pathologische Einheit von Stanson et al. 1986 3.
Differenzialdiagnose
Zu den allgemeinen bildgebenden Differentialdiagnosen gehören:
- fokale Vertiefung als Teil einer Unregelmäßigkeit entlang der Aortenwandplaque: könnte ein nicht durchdringendes atheromatöses Ulkus darstellen.
- intramurales Aortenhämatom
- Aortendissektion
- sacculäres Aneurysma
- (thorakale) Aortenverletzung