Expertenkommentar
Liebe Sarah,
Danke für diese großartige Diskussion über den Nutzen des Ultraschalls bei der Diagnose von Pneumothorax. Die CT ist sicherlich der Goldstandard für die Diagnose, aber sie setzt den Patienten einer Strahlenbelastung aus, nimmt mehr Zeit in Anspruch und kann für einen instabilen Patienten ein unsicherer Ort sein. Die Ultraschalluntersuchung ist einfach und schnell durchführbar und setzt den Patienten keiner Strahlung aus. Die traditionelle FAST-Untersuchung wird in den Vereinigten Staaten seit den 1990er Jahren zur Beurteilung von Peritoneal- und Perikardflüssigkeit bei Traumapatienten durchgeführt. In den letzten zehn Jahren hat auch der Einsatz von Thorax-Ultraschall zugenommen und damit auch der Einsatz der erweiterten FAST- oder EFAST-Untersuchung bei Traumapatienten. Bei der EFAST-Untersuchung wird zusätzlich die Thoraxhöhle auf Pneumothorax und Hämothorax untersucht. Wie Sie bereits erwähnt haben, ist die Ultraschalluntersuchung nachweislich besser geeignet als die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, um einen Pneumothorax bei einem Traumapatienten in Rückenlage festzustellen, da sich die Luft entlang des vorderen Brustkorbs schichtet. Insgesamt kann der Einsatz von Ultraschall bei diesen Patienten spezifische Fragen effizient beantworten, die das Leben des Patienten retten können. Hier noch ein paar Tipps zur Durchführung dieser Untersuchung:
+ Sondenauswahl
Bei Patienten, die nur auf Pneumothorax untersucht werden, ist die Hochfrequenz-Linearsonde die beste Wahl. Je höher die Frequenz, desto besser die Auflösung. Wir verwenden jedoch nicht immer die höchste Frequenz, weil sie mit einem Preis verbunden ist – der Tiefe. Wenn Sie die Frequenz (und damit die Auflösung) erhöhen, können Sie nicht tiefer als einige Zentimeter abbilden. Bei einem Traumapatienten verwenden Sie zweifellos bereits die gekrümmte Sonde (oder Phased-Array) für die FAST-Untersuchung. Die gekrümmte Sonde ist die von mir bevorzugte Sonde für die Lungenuntersuchung. Die gekrümmte Sonde ist eine Niederfrequenzsonde, mit der Sie Strukturen abbilden können, die viel tiefer liegen und eine geringere, aber ausreichende Auflösung haben. Sie sollten trotzdem keine Probleme haben, die Pleuralinie und das Lungengleiten zu sehen, solange Sie die Tiefe so verringern, dass sich die Pleuralinie in der Mitte des Bildschirms befindet (normalerweise einige Zentimeter). Wenn Sie das Lungengleiten bei einer angemessenen Tiefeneinstellung nicht sehen können, kann das M-Mode hilfreich sein.
+ Technik
Wenn Sie die Lunge mit Ultraschall abbilden, müssen Sie wie bei jeder anderen Struktur nach Orientierungspunkten suchen, um sicherzustellen, dass Sie sich an der richtigen Stelle befinden. Für die Lungenuntersuchung halten Sie die Sonde in der Sagittalebene mit der Sondenmarkierung in Richtung des Kopfes des Patienten. Sie sollten die Rippen mit dem Rippenschatten distal und die helle weiße horizontale Pleuralinie direkt tief unter den Rippen sehen (das so genannte Fledermauszeichen). Um ein optimales Bild zu erhalten, sollten Sie senkrecht zur Pleuralinie stehen (d. h. die A-Linien sichtbar machen). Beginnen Sie in der Mitte der Schlüsselbeinlinie direkt unterhalb des Schlüsselbeins und scannen Sie nach kaudal, bis Sie das Zwerchfell (die dreilamellige Struktur, die sich bei der Atmung bewegt) sehen. Auf der linken Brust müssen Sie sich möglicherweise weiter seitlich bewegen, um das Gleiten der Lunge zu erkennen, da die Bewegung des Herzens die Beurteilung des Gleitens der Lunge beeinträchtigt. Wenn Sie feststellen, dass die Lunge nicht gleitet, versuchen Sie, durch seitliches Gleiten den „Lungenpunkt“ zu finden, der pathognomonisch für einen Pneumothorax ist.
+ Die Darstellung der Lunge sollte mit einem „stummen“ Gerät erfolgen
Die normale Lunge ist mit Luft gefüllt und ein schlechtes Medium für die Weiterleitung von Ultraschallwellen. Wenn die Ultraschallwelle auf die belüftete Lunge trifft, entstehen Artefakte, die dazu dienen, festzustellen, ob eine zugrundeliegende Lungenpathologie vorhanden ist. Viele der heute verwendeten Geräte verfügen über zusätzliche Funktionen, die das Gerät „intelligenter“ machen und die Artefakte bei der Darstellung anderer Strukturen wie Nieren oder Herz verringern. Um die Artefakte zu erhöhen und Ihren Lungenultraschall zu verbessern, schalten Sie diese Funktionen (z. B. Tissue Harmonics, Multi Beam) aus. Dies lässt das Bild in der Regel körniger erscheinen, verbessert aber auch Artefakte wie das Gleiten der Lunge.
+ Falsch positive Befunde
Ich denke, dass Ihr Hinweis auf falsch positive Befunde hier sehr wichtig ist. Ein Kliniker muss die Grenzen eines jeden Tests kennen. Beim Thorax-Ultraschall kann das Fehlen eines Lungengleitens zusätzlich zum Pneumothorax auf eine andere zugrunde liegende Lungenpathologie hinweisen. Wenn Sie ein fehlendes Lungengleiten feststellen, suchen Sie nach Lungenpunkten, um zu beweisen, dass es sich um einen Pneumothorax handelt. Darüber hinaus erzeugt ein subkutanes Emphysem eine horizontale hyperechoische Linie (Artefakt aus Luft) ohne Lungengleiten. Vergessen Sie jedoch nicht Ihre Orientierungspunkte, denn bei näherer Betrachtung befindet sich diese hyperechoische Linie oberhalb der Rippen (im Weichteilgewebe).
Im Großen und Ganzen ist die Ultraschalluntersuchung wie jede andere Untersuchung auch – sie hat ihre Grenzen, und Sie müssen Ihre Befunde im Hinblick auf den klinischen Kontext interpretieren. Auch hier wieder eine tolle Diskussion.