Mitteldarm-Volvulus: Eine seltene, aber tödliche Ursache für Bauchschmerzen in der Schwangerschaft – wie können wir die Diagnose stellen und die Sterblichkeit verhindern?

Abstract

Das Volvulus des Mitteldarms in der Schwangerschaft ist selten, aber lebensbedrohlich und führt zu einer hohen mütterlichen und fetalen Sterblichkeit. Dieser chirurgische Notfall tarnt sich häufig als Schwangerschaftssymptome, was zusammen mit seiner geringen Inzidenz häufig zu einer Verzögerung der Diagnose und der definitiven Behandlung führt. Hier geben wir einen Überblick über die Literatur der letzten drei Jahrzehnte, erörtern die Herausforderungen bei der Behandlung dieser seltenen Erkrankung und sensibilisieren die Kliniker, um den Verlust von Leben zu minimieren.

1. Einleitung

Die Darmobstruktion ist eine seltene Erkrankung in der Schwangerschaft mit einer Inzidenz von etwa 1 zu 10.000. Zu den wichtigsten Ursachen gehören Adhäsionen (60 %), Volvulus (25 %), Invagination (5 %), Karzinome (3,5 %) und Hernien (1,5 %).

Volvulus ist definiert als Verdrehung eines Darmabschnitts um sein eigenes Mesenterium, das typischerweise lang und schmal ist. Dies führt zu einem extrinsischen Gefäßverschluss und in der Folge zu einem ischämischen Infarkt des verdrehten Darmsegments. Im Allgemeinen betrifft der Darmvolvulus am häufigsten das Colon sigmoideum, gefolgt vom Caecum, dem Dünndarm und dem Colon transversum. Der Dünndarm- oder Mitteldarmvolvulus, der häufig ileokolisch ist, macht 25 % aller Darmvolvulus aus und ist nur in 1-3 % aller Fälle von Darmverschluss in der Schwangerschaft zu finden. Er ist am meisten gefürchtet, da er den arteriellen Stiel des oberen Mesenteriums beeinträchtigt, was zu einem ausgedehnten Verlust von Dünn- und Dickdarm führt und für das Kurzdarmsyndrom prädisponiert.

Der Mitteldarmvolvulus zeigt sich in der Regel mit generalisierten Bauchschmerzen und galligem Erbrechen. Das Ausmaß der Darmverschlingung bestimmt das Tempo des Auftretens der Symptome und die Schärfe der Darstellung. Da die Symptome eines Mitteldarmvolvulus unspezifisch erscheinen und denen einer Schwangerschaft ähneln können, werden die Diagnose und die definitive Behandlung eines Mitteldarmvolvulus in der Schwangerschaft oft verzögert, was zu einem katastrophalen Ausgang führen kann.

Hier wird ein Überblick über die Literatur der letzten drei Jahrzehnte gegeben, mit dem Ziel, die Behandlungsansätze für schwangere Frauen mit einem Mitteldarmvolvulus zu diskutieren.

2. Methodik

Eine umfassende Literaturrecherche mit den Stichwörtern „midgut volvulus“, „small bowel volvulus“ und „pregnancy“ wurde über die Datenbanken MEDLINE® und PubMed für den Zeitraum zwischen den Jahren 1990 und 2019 durchgeführt. Ausgewählte Artikel wurden dann im Volltext beschafft und von zwei unabhängigen Gutachtern (EC und DL) auf ihre Eignung überprüft. Nur Patienten mit Mitteldarm- oder Dünndarmvolvulus in der Schwangerschaft wurden für die Überprüfung berücksichtigt, wobei diejenigen ausgeschlossen wurden, die im Wochenbett diagnostiziert wurden. Ein vollständiges Diagramm der Suchstrategie ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1

Suchstrategie.

3. Diskussion

In den letzten 29 Jahren wurden nur 23 Fälle von Mitteldarmvolvulus veröffentlicht. Wie in den Tabellen 1 und 2 dargestellt, gehören zu den häufigen prädisponierenden Faktoren für einen Volvulus Adhäsionen aus früheren Operationen und eine zugrunde liegende angeborene Malrotation. Ein Mitteldarmvolvulus tritt typischerweise im zweiten und dritten Trimenon auf. Dieses Phänomen lässt sich durch mehrere Faktoren erklären. Erstens verschiebt ein sich rasch vergrößernder gravider Uterus die anatomische Lage der intraabdominalen Eingeweide. Zweitens erhöht die Relaxinfreisetzung während der Schwangerschaft die Biegsamkeit des Gewebes. Beide Faktoren können daher bei bereits anfälligen Personen, wie z. B. solchen mit angeborener Malrotation oder Adhäsionen, einen Mitteldarmvolvulus begünstigen .

Die mütterlichen und fetalen Folgen eines mütterlichen Mitteldarmvolvulus können katastrophal sein, insbesondere wenn die Diagnose verzögert wird. Insgesamt zeigte unsere Untersuchung, dass die mütterliche und fetale Sterblichkeit bei 13 % bzw. 35 % lag. Wir stellten außerdem fest, dass alle mütterlichen Todesfälle im dritten Trimenon auftraten. Wir gehen davon aus, dass ein Volvulus bei einer anatomisch prädisponierten Patientin intermittierend auftritt und sich bei einer nicht schwangeren oder früh graviden Patientin wieder auflöst. Im dritten Schwangerschaftsdrittel, wenn die Gebärmutter an Höhe und Größe zunimmt, kann es bei prädisponierten Patientinnen jedoch zu einer statischen Barriere kommen, die die Auflösung des Volvulus verhindert, was zu einer mechanischen Obstruktion im geschlossenen Kreislauf mit Entwicklung eines Veneninfarkts führt. Es ist bekannt, dass das fetale Ergebnis direkt mit der mütterlichen Physiologie zusammenhängt; daher kann eine verzögerte Diagnose eines Mitteldarmvolvulus zu einem Darminfarkt mit Hypovolämie, Nierenversagen und septischem Schock führen, die den Fötus gefährden.

Die klassische Trias des Mitteldarmvolvulus besteht aus generalisierten Bauchschmerzen, Erbrechen und Obstipation, die sich mit den üblichen Symptomen während der Schwangerschaft überschneiden. Während der Schwangerschaft verdrängt die Uterusvergrößerung den Darm allmählich in das Epigastrium, wodurch die Anzeichen eines Volvulus untypisch werden. In der Spätschwangerschaft gehen die Unterleibsschmerzen bei einem Volvulus in der Regel von kolikartigen zu konstanten Schmerzen über. Er ist meist im Epigastrium zu spüren. Dies ist von den paroxysmalen Schmerzen der Uteruskontraktion zu unterscheiden. Neu auftretende Rückenschmerzen können auch auf eine intra-abdominale Pathologie hinweisen. Eine sorgfältige Anamnese, um die Art des Erbrechens zu ermitteln, ist wichtig, da das Vorhandensein von Gallenflüssigkeit auf eine Dünndarmobstruktion hinweist, die weitere Untersuchungen nach sich ziehen sollte. Aufgrund des hyperdynamischen Kreislaufs in der Schwangerschaft kommt es bei Patientinnen mit Mitteldarmvolvulus nicht unbedingt zu einem Schock. Fieber, Tachykardie und Leukozytose sind häufig späte Anzeichen in der Schwangerschaft und treten erst auf, wenn der betroffene Darm bereits infarziert ist. Daher sollte man bei einer geburtshilflichen Patientin mit unauffälliger Anamnese, die sich mit Bauchschmerzen, galligem Erbrechen und Obstipation vorstellt, zusätzlich zu geburtshilflichen oder gynäkologischen Ursachen auch chirurgische Ursachen in Betracht ziehen. Wichtig ist, dass eine normale Biochemie einen Mitteldarmvolvulus nicht ausschließt. Serielle und häufige Beobachtungen mit Untersuchungen am Krankenbett und Bluttests sind unerlässlich.

Die Frühdiagnose beruht auf einer soliden klinischen Beurteilung und einem effektiven Einsatz der Radiologie. Das Zögern, in der Schwangerschaft radiologische Untersuchungen durchzuführen, ist oft das Haupthindernis für eine eindeutige Diagnose. Die maximale Strahlendosis, der ein Fötus gefahrlos ausgesetzt werden kann, beträgt 10 Rad. Derzeit überschreitet keine einzige diagnostische Untersuchung 5 rad. Schwangere Frauen mit Verdacht auf ein akutes Abdomen sollten über die Sicherheit der radiologischen Bildgebung informiert werden. Ultraschall (US) und Magnetresonanztomographie (MRT) haben sich in der Schwangerschaft als sicher erwiesen und bergen kein Risiko für den Fötus. Die Ultraschalluntersuchung wird häufig in erster Linie eingesetzt, doch kann die Verschiebung der intraabdominalen Eingeweide durch den graviden Uterus ihre Empfindlichkeit einschränken. Die MRT spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Volvulus mit dem charakteristischen „Whirlpool-Zeichen“, das eine Mesenterialtorsion zusätzlich zu einer geschlossenen Obstruktion mit Übergangspunkten anzeigt. Es wurde auch über Modalitäten berichtet, die auf ionisierende Strahlung angewiesen sind, wie z. B. Röntgenaufnahmen des Abdomens (AXR) und Computertomographie (CT). Der Nachweis eines dilatierten Dünndarms mit mehreren Luft-Flüssigkeitsspiegeln auf der AXR sollte den Verdacht auf eine Darmobstruktion verstärken, obwohl diese nicht immer diagnostisch sind. Eine Niedrigdosis-CT des Abdomens und des Beckens ist ebenfalls eine Option, wenn andere Tests nicht schlüssig sind, da dies als das geeignetste bildgebende Verfahren zur Beurteilung einer mesenterialen Ischämie in der Allgemeinbevölkerung gilt. Es ist wichtig, die Zugänglichkeit und Verfügbarkeit des bildgebenden Verfahrens zu berücksichtigen, da dies die Operation nicht verzögern sollte, wenn bei einer schwangeren Frau mit unbelastetem Abdomen klinisch ein Verdacht auf Darmverschluss besteht. Interessanterweise wird die AXR, obwohl sie die am leichtesten verfügbare Form der radiologischen Bildgebung ist, nach unserer Literaturübersicht nicht häufig eingesetzt, wenn schwangere Frauen Symptome eines Mitteldarmvolvulus aufweisen. Dies ist wahrscheinlich auf die bereits erwähnte Angst vor Strahlenbelastung zurückzuführen.

Wenn bei Schwangeren ein Darmverschluss vermutet wird, sollte ein proaktiver Behandlungsansatz mit aggressiver Flüssigkeitszufuhr, nasogastraler Dekompression und Elektrolytersatz gewählt werden. Nicht selten ist die zugrunde liegende Ätiologie nach der klinischen Beurteilung und weiteren Untersuchungen nicht erkennbar. Ein rascher und multidisziplinärer chirurgischer Eingriff verbessert die Überlebenschancen des Patienten. Bei den 23 Fällen betrug die durchschnittliche Dauer vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose 56 Stunden. In einem Fallbericht wurde eine Patientin mit einem massiven Mitteldarmvolvulus erst 26 Stunden nach Auftreten der Symptome diagnostiziert und unterzog sich einer ausgedehnten Dünn- und Dickdarmresektion, verstarb aber leider später an den Komplikationen des Kurzdarmsyndroms.

Die endgültige Behandlung eines Mitteldarmvolvulus ist fast immer eine Operation. In unserer Untersuchung gab es nur zwei Fälle, bei denen keine Adhäsiolyse und/oder Darmresektion durchgeführt wurde. Ein Fall wurde konservativ mit einer Antikoagulation im Rahmen einer Thrombose des oberen Mesenteriums behandelt, der andere endoskopisch mit einer nasojejunalen Sonde im zweiten Trimester. In beiden Fällen waren die mütterlichen und fetalen Ergebnisse gut. Der Schweregrad der Darmischämie bestimmt den Umfang des chirurgischen Eingriffs bei einem Mitteldarmvolvulus. In Fällen, in denen alle Därme noch lebensfähig sind, kann eine Detorsion des Volvulus und die Wiederherstellung der normalen Anatomie, wie z. B. das Verfahren nach Ladd, ausreichen. Liegt ein Infarkt vor, ist eine Resektion unumgänglich. Ob die Anastomose primär oder als zweizeitiges Verfahren durchgeführt wird, hängt von der Physiologie des Patienten ab. Das Kurzdarmsyndrom ist eine anerkannte Komplikation einer ausgedehnten Darmresektion, bei der der Patient lebenslang eine vollständig parenterale Ernährung benötigt. Dies allein ist mit einer erheblichen kurz- und langfristigen Morbidität verbunden. In einem Fallbericht wurde der Patient nach einer explorativen Laparotomie, bei der ein ausgedehnter Darminfarkt festgestellt wurde, palliativ behandelt.

Eine wichtige Frage ist die Auswirkung der Darmresektion auf die zukünftige Fruchtbarkeit. Es liegen nur wenige Daten über den idealen Zeitraum zwischen Schwangerschaften nach einer ausgedehnten Darmresektion vor; daher können wir keine evidenzbasierte Empfehlung abgeben. Wir empfehlen jedoch, dass die Ernährung nach der Darmresektion optimiert wird, bevor eine weitere Schwangerschaft in Betracht gezogen wird.

4. Schlussfolgerung

Es gibt derzeit nur ein begrenztes Verständnis und daher keinen Konsens über die optimale Behandlung eines Mitteldarmvolvulus während der Schwangerschaft. Die Kenntnis dieser seltenen, aber lebensbedrohlichen Erkrankung bildet jedoch die Grundlage für eine sorgfältige klinische Beurteilung, die, wenn sie durch einen umsichtigen Einsatz radiologischer Untersuchungen unterstützt wird, hoffentlich die Verzögerung bei Diagnose und Behandlung minimiert. Eine rechtzeitige chirurgische Intervention in einer multidisziplinären Weise ist notwendig, um den Verlust von Leben zu verhindern.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit haben.

Beiträge der Autoren

EC sammelte Daten und bereitete das Manuskript vor. DL nahm kritische Überarbeitungen am Manuskript vor. KM, NS und VR waren für die Gesamtaufsicht über das Projekt verantwortlich. Alle Autoren überprüften und genehmigten das Manuskript.