Medizinische Fallberichte

Schlüsselwörter

Trikuspidalklappen-Endokarditis; Chirurgie; Behandlung; Trikuspidalklappen-Regurgitation; Staphylococcus aureus

Einführung

Infektiöse Endokarditis (IE) betrifft häufig die linke Seite des Herzens; die Trikuspidalklappe (TV) ist jedoch die am häufigsten betroffene Klappe der rechten Herzkammer. Die isolierte TVIE macht etwa 5 % bis 36 % aller IE aus. Die Sterblichkeitsrate bei linksseitiger IE liegt zwischen 20 % und 30 %, bei rechtsseitiger IE hingegen zwischen 7 % und 11 %. Staphylococcus aureus ist der häufigste mikrobiologische Erreger (60 % bis 90 %). Streptokokken (20 %), gramnegative Bazillen (10 %), koagulasenegative Staphylokokken, HACEK-Organismen (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae), Enterokokken, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, Pilze und HIV sind die anderen Ursachen. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören Alkoholismus, Immundepression, intravenöser Drogenkonsum, implantierbare elektronische Herzgeräte, zentrale Venenkatheter und angeborene Herzerkrankungen. Fieber, multiple Lungenembolien und anhaltende Bakteriämie können Anzeichen einer Rechtsherz-Endokarditis sein. Bei der körperlichen Untersuchung können auch Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz festgestellt werden. Die medikamentöse Therapie ist die primäre Behandlungsstrategie bei isolierter TV IE mit einer Sterblichkeitsrate von weniger als 5 %. Die meisten Patienten können mit einer medikamentösen Therapie erfolgreich behandelt werden; bei Patienten, bei denen die medikamentöse Therapie versagt hat, wird jedoch eine Operation bevorzugt. Sepsis, septische Embolien, rechtsventrikuläre Dilatation in Verbindung mit schwerer Trikuspidalregurgitation und Rechtsherzinsuffizienz, große Vegetation (>1 cm), Abszessbildung und Versagen der antimikrobiellen Therapie zur Kontrolle der Infektion sind die Hauptindikationen für eine Operation. Ein chirurgischer Eingriff verringert die Langzeitmortalität. Eine erfolgreiche chirurgische Behandlung sollte ein radikales Debridement des infizierten Gewebes und die Wiederherstellung der Klappenfunktion umfassen. Der Zeitpunkt der Operation ist noch unklar. Es wurden mehrere chirurgische Verfahren beschrieben. Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gehören die Klappenentfernung und der Klappenersatz oder die Klappenrekonstruktion. Die Valvektomie ohne Klappenersatz ist von historischem Interesse, da sie zu einer systemischen venösen Hypertonie führt. Die Erfahrung mit kryokonservierten Mitral-Homograft-Klappen oder einer Aortenklappe ohne Stent ist begrenzt. Wir berichten über die Behandlung einer 32-jährigen Frau, die sich mit einer Trikuspidalendokarditis mit unbekannten prädisponierenden Faktoren vorstellte.

Falldarstellung

Eine 32-jährige Frau wurde mit anhaltendem hohem Fieber, Arthralgien und seit 3 Wochen bestehenden Kopfschmerzen in unser Krankenhaus eingeliefert. Bei der Aufnahme hatte sie eine Temperatur von 40 Grad Celsius, einen Blutdruck von 115/70 mmHg, einen Puls von 96 Schlägen/Minute, eine Atemfrequenz von 24 und eine Sauerstoffsättigung bei Raumluft von 96%. Die körperliche Untersuchung ergab eine Erweiterung der Jugularvenen mit hepatojugulärem Reflux und eine leichte schmerzhafte Hepatomegalie. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytose von 15,4 uL, eine Anämie mit einem Hämoglobin von 10,2 g/dL, eine Erythrozytensedimentationsrate von 76 mm/h und ein C-reaktives Protein von 15,8 mg/L. Der Patient hatte keine kardiovaskulären Erkrankungen, keine intravenösen Katheter oder Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte. Die transthorakale Echokardiographie ergab eine große, bewegliche und gestielte Vegetation mit einer Größe von 22 × 16 mm, die sich am vorderen Flügel der Trikuspidalklappe festgesetzt hatte, mit schwerer Regurgitation und pulmonaler Hypertonie (der mittlere pulmonal-arterielle Druck betrug 37 mmHg). Der rechte Ventrikel und der Vorhof waren vergrößert. Die Klappen des linken Ventrikels waren normal. In Blutkulturen wurde Staphylococcus aureus isoliert. Eine intravenöse Behandlung mit Levofloxacin und Gentamycin wurde eingeleitet. Bei einer transösophagealen Echokardiographie zur Kontrolle wurde 1 Woche später eine Vergrößerung der Trikuspidalklappe festgestellt (6 mm). Wir entschieden uns für eine Klappenoperation, da die Infektion und die Vergrößerung der Vegetation trotz angemessener Antibiotikatherapie fortbestanden. Die Operation wurde routinemäßig vorbereitet, und es wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Über einen kardiopulmonalen Bypass wurde eine große Vegetation entdeckt, die an der Trikuspidalklappe haftete (Abbildung 1). Die Vegetation konnte nicht klappenschonend entfernt werden. Die Klappenblätter der Trikuspidalklappe wurden reseziert und die Trikuspidalklappe durch eine Bioprothesenklappe mit 33 No Carbomedics ersetzt. Der postoperative Verlauf war ereignislos. Die transthorakale Kontroll-Echokardiographie ergab eine leichte Trikuspidalregurgitation ohne Vegetationsreste. Die bakteriologische Analyse der Vegetation ergab das Vorhandensein von Neutrophilen und Organismen. Zwei Wochen nach der Operation hatten sich die meisten Symptome gebessert. Die Antibiotikatherapie wurde 6 Wochen lang fortgesetzt, dann wurde der Patient mit klinischer Besserung entlassen. 1 und 6 Monate nach dem Eingriff wurde eine transthorakale Echokardiographie zur Kontrolle durchgeführt, die keine Verschlechterung der Klappenfunktion ergab. Sechs Monate später ging es ihr gut, die Vitalzeichen waren stabil, und bei der Nachuntersuchung wurden weder Dyspnoe noch Fieber festgestellt.

Diskussion

Staphylococcus aureus oder koagulasenegative Staphylococcus-Spezies sind die häufigste Ursache für rechtsseitige IE. 70 % bis 85 % der rechtsseitigen IE können durch eine medizinische Therapie behandelt werden. Die Ergebnisse einer Kombination aus medikamentöser und chirurgischer Behandlung der Pilz-Endokarditis sind besser als die einer alleinigen medikamentösen Behandlung. Indikationen für eine chirurgische Therapie sind u. a. Rechtsherzversagen infolge einer schweren TV-Regurgitation, Versagen einer angemessenen Antibiotika- und Diuretikatherapie, große Vegetationen (>10 mm) und Lungenembolien. Eine frühzeitige Operation wird eine Woche nach Beginn der Antibiotikatherapie empfohlen. Die Trikuspidalklappenoperation hat eine geringe Morbidität, eine niedrige Rezidivrate und ein günstiges Langzeitergebnis. Es können eine Ringanuloplastik, eine Vegetektomie, eine Klappenreparatur unter Verwendung eines autologen Perikardpatches, eine Bikuspidalisierungsvalvuloplastik, eine Neochorda mit Polytetrafluorethylen und eine Nahtanuloplastik durchgeführt werden. Die erfolgreiche Behandlung der Trikuspidalklappen-Endokarditis sollte die Entfernung aller infizierten Gewebe und die Wiederherstellung der Klappe umfassen. Wenn eine Reparatur technisch nicht möglich ist, sollte ein Klappenersatz bevorzugt werden. Biophrothetische Klappen haben eine bessere Haltbarkeit im rechtsseitigen Niederdruckkreislauf. Eine septische Lungenembolie ist keine Kontraindikation für eine Operation. Bei unserem Patienten war eine chirurgische Behandlung aufgrund der anhaltenden Infektion, der vergrößerten Vegetation und der Rechtsherzinsuffizienz trotz angemessener Antibiotherapie angezeigt.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die chirurgische Behandlung der Trikuspidalklappen-Endokarditis nach wie vor umstritten ist und die überwiegende Mehrheit der Patienten für eine vollständige Genesung keinen chirurgischen Eingriff benötigt.

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