Medicaid Verweigerungsgründe und das Berufungsverfahren

Medicaid ist ein Gesundheitsprogramm für einkommensschwache US-Bürger. Das bundesstaatliche Programm, das auf Ebene der Bundesstaaten verwaltet wird, deckt grundlegende Gesundheitskosten wie Krankenhausaufenthalte, Arztbesuche und Pflegeheimaufenthalte ab. Wie bei den meisten staatlichen Programmen gibt es jedoch Anspruchsvoraussetzungen, um sich für die Kostenübernahme zu qualifizieren.

In diesem Artikel werden die Gründe erörtert, aus denen die Kostenübernahme durch Medicaid verweigert werden kann, sowie das Verfahren zur Anfechtung einer Verweigerung, das letztendlich zu einer Anhörung über Ihren Antrag auf Kostenübernahme führen kann.

Anspruchsvoraussetzungen für Medicaid

Da Medicaid von den Regierungen der Bundesstaaten verwaltet wird, variieren die Kriterien für den Anspruch auf Medicaid von Staat zu Staat. Die Bundesregierung gibt jedoch einige Richtlinien für den Anspruch auf Medicaid vor.

Zuallererst muss eine Person, um sich für Medicaid zu qualifizieren, einen rechtmäßigen ständigen Wohnsitz oder einen US-Bürger haben. Wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, wird die Anspruchsberechtigung in erster Linie anhand des modifizierten bereinigten Bruttoeinkommens (MAGI) ermittelt. Bestimmte Personen können förderfähig sein, ohne die MAGI-Einkommensregeln zu erfüllen, z. B. Blinde, Behinderte, über 65-Jährige oder Personen, die am Programm zur Behandlung und Prävention von Brust- und Gebärmutterhalskrebs teilnehmen.

Gründe für die Verweigerung von Medicaid-Leistungen

Es gibt eine Reihe von Gründen, aus denen einem Antragsteller die Medicaid-Versorgung verweigert werden kann, vorausgesetzt, er ist anspruchsberechtigt.

Ein Antrag auf Medicaid-Leistungen kann aufgrund fehlender Unterlagen, wie z. B. Kontoauszüge, Steuererklärungen oder anderer wichtiger Dokumente in Bezug auf das Einkommen oder andere Kriterien, abgelehnt werden. Da die Person, die den Antrag prüft, diese Dokumente benötigt, um die Anspruchsberechtigung zu überprüfen, kann das Weglassen dieser Dokumente (ob absichtlich oder unabsichtlich) zu einer Ablehnung führen.

Natürlich kann es vorkommen, dass ein Antragsteller alle angeforderten Dokumente beifügt und dennoch eine Ablehnung erhält. Sie können zum Beispiel verloren gegangen sein oder von der Person, die den Antrag prüft, falsch interpretiert worden sein.

In manchen Fällen kann auch das Verhalten des Antragstellers zu einer Ablehnung führen. Wenn eine Person ihr Vermögen auf eine andere Person (z. B. ein Familienmitglied) überträgt oder das Vermögen in einen Treuhandfonds einbringt, um die Einkommensanforderungen für die Medicaid-Versorgung zu erfüllen, kann ihr Antrag abgelehnt werden.

Das Berufungsverfahren

Das Verfahren für die Berufung gegen eine Verweigerung ist je nach Staat unterschiedlich, aber es gibt einige grundlegende Bundesregeln, die die Staaten befolgen müssen.

Schriftliche Mitteilung über die Verweigerung. Die staatliche Medicaid-Agentur ist verpflichtet, dem Antragsteller eine schriftliche Ablehnungsmitteilung zukommen zu lassen. Darin ist zu erläutern, warum der Medicaid-Antrag abgelehnt wurde, dass der Antragsteller das Recht hat, Widerspruch einzulegen, wie er eine Anhörung beantragen kann und welche Frist für die Einlegung des Widerspruchs gilt. Gemäß dem Bundesgesetz muss der Staat den Ablehnungsbescheid ausstellen:

• 45 Tage ab dem Antragsdatum, wenn der Antrag auf etwas anderem als einer Behinderung beruhte.
• 90 Tage ab dem Antragsdatum, wenn der Antrag auf einer Behinderung beruhte.

Antrag auf Berufung. Ob ein Antragsteller die Berufung schriftlich beantragen muss oder nicht, hängt von den staatlichen Vorschriften ab (und sollte in den Bescheid aufgenommen werden). Es ist jedoch ratsam, einen schriftlichen Antrag zu stellen, auch wenn dies nicht vorgeschrieben ist, damit der Nachweis erbracht werden kann, dass dies innerhalb der Frist geschehen ist.

Widerspruchsanhörung. Die staatliche Medicaid-Agentur setzt einen Termin für die Anhörung fest und informiert darüber, wie die Anhörung ablaufen wird. Es ist wichtig, dass der Antragsteller an der Anhörung teilnimmt, da ein Nichterscheinen dazu führt, dass die Beschwerde abgewiesen wird. Nach den Bundesvorschriften darf der Antragsteller die Akte des Staates einsehen, um sich besser auf die Anhörung vorzubereiten.

Ergebnis der Anhörung. Nach der Anhörung erhält der Antragsteller eine schriftliche Mitteilung über die Entscheidung des Anhörungsbeauftragten. Ist die Beschwerde erfolglos, wird in der Mitteilung erläutert, wie die Entscheidung des Anhörungsbeauftragten angefochten werden kann. Ist die Berufung hingegen erfolgreich, wird der Antragsteller in das Medicaid-Programm aufgenommen und erhält in den meisten Fällen auch eine rückwirkende Deckung.

Erfahren Sie von einem Rechtsanwalt mehr über die Gründe für die Ablehnung von Medicaid und das Berufungsverfahren

Während Medicaid für diejenigen zur Verfügung steht, die es sich nicht leisten können, eine private Krankenversicherung abzuschließen, kommt es vor, dass Medicaid-Anträge abgelehnt werden. Wenn Sie mehr über die Gründe für die Verweigerung von Medicaid und das Berufungsverfahren erfahren möchten oder Hilfe bei dem Verfahren benötigen, sollten Sie sich an einen erfahrenen Anwalt für Gesundheitsrecht in Ihrer Nähe wenden.