Abstract
Hintergrund. Eine Kanalikulitis kann eine punktförmige oder kanalikuläre Schwellung, Ausfluss, Rötung und manchmal Konkremente verursachen. In dieser Studie wurden die klinischen Merkmale, die Behandlungsmuster und die Ergebnisse der primären Kanalikulitis bei Patienten eines erstklassigen Krankenhauses in Peking, China, untersucht. Methoden. Die Krankenakten von 16 Patienten (retrospektive Fallserie) wurden untersucht. Ergebnisse. An dieser Studie nahmen vier Männer und zwölf Frauen mit einem Durchschnittsalter von 72,5 Jahren teil. Die mittlere und mediane Nachbeobachtungszeit betrug 10,4 Monate bzw. 6 Monate. Die am häufigsten beobachteten klinischen Symptome waren Epiphora mit Ausfluss (94 %), während die am häufigsten beobachteten Anzeichen ein schmollendes Punctum (75 %) und das Erbrechen von Konkrementen beim Spritzen (75 %) waren. Nur bei einem Patienten unter den konservativ behandelten Patienten bildeten sich die Symptome innerhalb der zweijährigen Nachbeobachtungszeit vollständig zurück. Die Kürettage-Therapie führte zu einer teilweisen Rückbildung der klinischen Symptome und Zeichen innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von vier Wochen. Bei fünfzehn Patienten wurde schließlich eine Kürettage mit Punktion durchgeführt, und bei vierzehn Patienten klangen die Symptome nach einem Eingriff vollständig ab. Schlussfolgerungen. Eine Spritze mit Druck auf den Tränensackbereich kann die Diagnose einer Canaliculitis verbessern. Zusätzlich wird eine Kürettage mit Punktion empfohlen, um Konkremente gründlich zu entfernen und die Kanalikulitis vollständig zu heilen.
1. Hintergrund
Die Kanalikulitis ist eine seltene infektiöse Augenerkrankung, die Schwellungen, Ausfluss, Rötungen und manchmal Konkremente in den Pünktchen oder Kanälchen verursachen kann. Diese Krankheit wird häufig fehldiagnostiziert, da die üblichen Symptome wie Schwellung der Pünktchen und fehlende Konkremente bei klinischen Routineuntersuchungen mit rezidivierender Bindehautentzündung, Dakryozystitis oder Chalazion festgestellt werden. Bislang gibt es keine klinischen Leitlinien für die Kanalikulitis, die eine genaue Diagnose und einen wirksamen Behandlungsplan ermöglichen. Die bisherigen Studien wurden zumeist in einem einzigen Institut mit einer geringen Stichprobengröße durchgeführt, so dass die Ergebnisse nur schwer auf eine breitere Population verallgemeinert werden können. Weitere Studien sind erforderlich, um klinische Leitlinien für eine bessere Diagnose und Behandlung der Kanalikulitis zu erstellen.
Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens reichte von 26 % bis 100 % bei diesen Kanalikulitis-Patienten, die sich mit Konkrementen präsentierten. Darüber hinaus wurde in früheren Studien berichtet, dass eine konservative Therapie mit topischen Antibiotika bei Patienten mit Kanalikulitis eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit aufweist. In früheren Berichten aus Australien, Indien, Taipeh und China wurde eine Kürettage nach einer Kanalikulotomie oder Puntoplastik empfohlen, um den Inhalt der Kanäle und die Ablagerungen vollständig zu entfernen. Eine gründliche Kürettage und eine Kürettage nach einer Einschnittpunktion wurden empfohlen, um eine Verengung oder Vernarbung des Kanallumens, eine Störung der Tränenpumpe oder die Bildung einer Kanalfistel nach einer Kanalkulotomie zu vermeiden. Andere Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Kanalikulotomie zur Kürettage des Kanalinhalts beitragen kann und die Epiphora nach der Kanalikulotomie nicht verursacht. Unseres Wissens nach gibt es nur wenige Studien, die eine reine Kürettagetherapie und eine Kürettage mit Punktion vergleichen. Diese Studie untersuchte die klinischen Merkmale und Behandlungsmuster und verglich verschiedene Behandlungspläne der primären Kanalikulitis bei chinesischen Patienten in einem erstklassigen Krankenhaus in Peking, China.
2. Methoden
Diese Studie schloss sechzehn Patienten ein, bei denen zwischen dem 1. April 2010 und dem 30. September 2012 eine primäre Kanalikulitis im Volkskrankenhaus der Universität Peking, einem erstklassigen Krankenhaus für Tränenwegserkrankungen, diagnostiziert wurde. Das Prüfprotokoll für diese retrospektive Studie wurde vom Institutional Review Board des Pekinger Universitätsvolkskrankenhauses genehmigt.
Die Kanalikulitis wird durch mukopurulentes Pünktchenregurgitieren oder aus dem Pünktchen austretende Konkremente in Verbindung mit einer Lidverdickung oder einem Lidrötung diagnostiziert, die auf früheren Berichten beruhten. Eine Kanalikulitis, die durch das Einsetzen eines Punktionsstopfens oder durch eine Obstruktion des Tränennasengangs entstanden war, wurde als sekundäre Kanalikulitis betrachtet und daher nicht in diese Studie aufgenommen. Die Daten wurden aus den Krankenakten der Patienten entnommen, einschließlich demografischer Merkmale, Symptome und Anzeichen, Begleiterkrankungen, Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose, Seite und Ort des Befalls, Vorhandensein von Konkrementen, Behandlung und Ergebnisse.
Die Behandlungspläne umfassten eine konservative Behandlung (Kanalikulusexpression mit einer Pinzette, topische Povidon-Jod-Spritzung und topische Antibiotika) und einen chirurgischen Eingriff (einfache Kanalikularkürettage oder Punktion und Kürettage mit zwei Einstichen). Zu den Ergebnissen gehörten die vollständige Heilung, das Wiederauftreten von Symptomen und/oder Anzeichen sowie die teilweise Heilung. Vollständige Heilung wurde definiert als das Verschwinden aller klinischen Symptome und Anzeichen nach der Behandlung während der Nachbeobachtungszeit. Ein Wiederauftreten wurde definiert als das erneute Auftreten klinischer Symptome und Anzeichen während der Nachbeobachtungszeit. Als Teilresolution wurde das Verbleiben klinischer Symptome und Anzeichen definiert. Die konservative Behandlung wurde unter örtlicher Betäubung mit 1 % Tetracainhydrochlorid durchgeführt. Mit einer Wildpinzette wurden der eitrige Ausfluss und die Konkremente vollständig entfernt und zur weiteren mikrobiologischen Kultur und histopathologischen Untersuchung eingeschickt. Povidon-Iod wurde mit einer Spritze vor und nach dem Abdrücken oder ohne Abdrücken des kanalikulären Inhalts verwendet. Den Patienten wurden nach jeder Nachuntersuchung viermal täglich antibiotische Augentropfen (Levofloxacin oder Tobramycin) verschrieben. Um eine Antibiotikaresistenz zu vermeiden, wurde jede Art von antibiotischen Augentropfen nicht länger als einen Monat lang verwendet. Die Kanalkürettage wurde unter lokaler Infiltrationsanästhesie mit einer 1%igen Lidocainhydrochlorid-Injektion durchgeführt. Die Kürettage wurde mit einer 0,9-mm-Kürette durchgeführt (Abbildung 1(c)). Nach Erweiterung des Punctums mit einem Punctumdilatator wurden mit der Kürette das Granulationsgewebe und die Konkremente vollständig entfernt. Diese Prozedur wurde einmal pro Woche wiederholt, wenn bei der Nachuntersuchung nach einem Monat Konkremente oder Ausfluss beobachtet wurden. Die Punktion und die kanalikuläre Kürettage wurden unter demselben Anästhesieverfahren durchgeführt. Mit einer geraden Vannas-Schere wurde eine 2-Schneiden-Punktplastik durchgeführt, und mit einer 2-mm-Chalazionkürette wurden das Granulationsgewebe und die Konkremente vollständig entfernt, die zur weiteren mikrobiologischen Kultur und histopathologischen Untersuchung eingeschickt wurden.
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3. Ergebnisse
Deskriptive Merkmale der Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei einundzwanzig ambulanten Patienten wurde eine primäre Canaliculitis diagnostiziert. Nach Ausschluss von fünf Patienten, bei denen keine Informationen zur Nachbeobachtung vorlagen, wurden schließlich sechzehn Patienten aufgenommen (Tabelle 1). Es handelte sich um vier (25 %) männliche und zwölf (75 %) weibliche Teilnehmer mit einem mittleren Alter von 72,5 Jahren (Bereich: 50-85 Jahre) und einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten (Bereich: 3-34 Monate). Die mediane Zeitspanne vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose betrug 18 Monate (Spanne: 0,25-48 Monate). Alle Patienten stellten sich mit einseitiger Augenbeteiligung vor. Bei zehn Patienten (62,5 %) war das linke Auge betroffen, bei sechs Patienten (37,5 %) das rechte. Der obere Augenkanal war bei acht Patienten (50 %) betroffen, der untere Augenkanal bei sechs Patienten (37,5 %), und bei zwei Patienten (12,5 %) waren sowohl der obere als auch der untere Augenkanal betroffen. Das Hauptsymptom war Epiphora mit Ausfluss (93,8 %), gefolgt von Rötung (31,3 %), Schwellung (12,5 %) und Schmerzen (6,3 %). Das primäre klinische Zeichen war ein schmollendes Punctum (75 %) (Abbildung 1(a)); weitere Zeichen waren ein tastbarer verdickter Canaliculus (50 %) und ein punktuelles Regurgitieren von Kanalinhalt unter Druck (31,3 %). Allerdings war der Kanalinhalt beim Spritzen leichter zu sehen (75%) (Abbildung 1(b)). Die Tränendrüse war nach der Spritze bei 15 Patienten (93,8 %) durchgängig.
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Mikrobiologische Untersuchungen wurden an Proben des Kanalinhalts von sechs Patienten durchgeführt. Bei zwei dieser Patienten wurden Staphylococcus-Arten isoliert. Diese beiden Patienten erhielten zunächst eine konservative Behandlung mit Antibiotika und einer 4-wöchigen Expression, die jedoch nicht zur vollständigen Abheilung führte. Bei einem Patienten wurde anschließend eine Kürettage mit Punktion durchgeführt, die zur vollständigen Abheilung führte. Der zweite Patient wurde vier Wochen lang mit einer einfachen Kürettage behandelt, die aber immer noch nicht zur Heilung führte, so dass er sich einer Kürettage mit Punktion unterzog, die zur vollständigen Heilung führte. Die vier Patienten mit negativem mikrobiologischem Befund wurden alle zunächst konservativ behandelt, und nur bei einem von ihnen kam es zu einer vollständigen Heilung. Bei den verbleibenden drei Patienten, die nicht vollständig geheilt wurden, kam es bei zwei von ihnen schließlich zu einer vollständigen Heilung durch Kürettage mit Punktoplastik, und der letzte Patient erhielt eine zweite Behandlung mit einer einfachen Kürettage über vier Wochen, während dieser Patient durch Kürettage mit Punktoplastik vollständig geheilt wurde.
Sechs Patienten erhielten eine Dacryocystographie. Vier Patienten hatten eine Dilatation und/oder eine raue Wand des Canaliculus, und von diesen zeigten drei Patienten Füllungsdefekte im Winkel des Canaliculus, unabhängig davon, ob die beiden oberen Canaliculi oder ein unterer Canaliculus betroffen waren (Abbildung 3(a)). Bei zwei Patienten blieben 20 Minuten nach der Injektion Reste des Kontrastmittels zurück (Abbildung 3(b)). Die Mikrofotografie mit Gomori-Methenamin-Silberfärbung zeigte das Vorhandensein von Actinomyces-ähnlichen Fäden in den Konkrementen eines Patienten.
Die Behandlungsauswahl wurde in Abbildung 2 zusammengefasst. Dreizehn Patienten erhielten zum Zeitpunkt des ersten Besuchs eine konservative Therapie. Nur bei einem von ihnen kam es zu einer vollständigen Rückbildung. Ein weiterer lehnte einen anschließenden chirurgischen Eingriff (Kürettage oder Punktion und Kürettage) ab und wurde danach nicht wieder gesund. Die übrigen elf Patienten wurden mit einer konservativen Therapie behandelt und hatten keine Besserung oder nur eine Teilremission der Erkrankung. Drei dieser Patienten erhielten eine Kürettage mit einer 0,9-mm-Kürette. Bei jedem wöchentlichen Besuch in der vierwöchigen Nachbeobachtungsphase wurde eine Teilremission der Symptome und Anzeichen festgestellt, so dass die Patienten bei jedem der vier Besuche eine Kürettagetherapie erhielten. Ein vollständiges Abklingen der Kanalikulitis wurde jedoch bei keinem dieser Patienten beobachtet. Da diese Erkrankung durch eine Kürettage allein nicht behoben werden kann, erhielten die drei Patienten nach einer einmonatigen Kürettagetherapie eine Kürettage und eine Punktionsplastik. Bei acht von elf Patienten schlug die konservative Therapie fehl, so dass sie anschließend eine Punktion und Kürettage erhielten (Abbildung 1(d)). Bei sieben dieser Patienten verschwanden die Symptome und Anzeichen der Kanalikulitis mit einem Eingriff vollständig. Ein Wiederauftreten der Symptome und Anzeichen wurde bei einem der acht Patienten zwei Monate nach der Operation beobachtet. Auf Wunsch des Patienten wurden Punktion und Kürettage nicht erneut durchgeführt. Bei drei Patienten wurden Punktion und Kürettage direkt nach der Diagnose der Kanalikulitis durchgeführt; bei allen diesen Patienten verschwanden die Symptome und Anzeichen der Kanalikulitis vollständig.
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4. Diskussion
Unsere Studie berichtet, dass die mediane Zeit bis zur Diagnose der Canaliculitis 18 Monate betrug und die Zahlen in anderen Studien von 4,5 Monaten bis 34 Monaten variierten. Es ist schwierig, die großen Unterschiede zwischen den einzelnen Studien zu erklären, da alle Studien an verschiedenen Orten mit kleinen Stichprobengrößen durchgeführt wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug in unserer Studie 70,6 Jahre, während in anderen Studien das Durchschnittsalter zwischen 48 und 71,7 Jahren lag. Ähnlich wie in anderen Studien waren auch in unserer Studie die meisten Patienten mit Kanalikulitis weiblich (75 %). Dies könnte auf hormonelle Veränderungen während der Menopause zurückzuführen sein, die die Tränenproduktion verringern und den Schutz vor Infektionen reduzieren. Ein einzelner oberer Canaliculus war bei der Hälfte der Patienten betroffen, während ein einzelner unterer Canaliculus bei weniger als der Hälfte der Patienten betroffen war, was sich von den meisten veröffentlichten Daten unterscheidet. Ähnlich wie in anderen Studien beobachteten auch wir Epiphora mit Ausfluss als häufigstes Symptom (93,8 %) und ein schmollendes Pünktchen als häufigstes Zeichen (75 %). In unserer Studie wurde festgestellt, dass 31 % bzw. 75 % der untersuchten Patienten Konkremente durch das Ausdrücken bzw. Spritzen aufwiesen. Pavilack und Frueh berichteten, dass alle elf Studienpatienten Konkremente im ausgedrückten mukopurulenten Material aufwiesen. Anand berichtete, dass bei einem anderen Kürettageverfahren als dem Ausdrücken oder Spritzen 33 % der 15 Studienpatientinnen Konkremente aufwiesen. In der Studie von Lin wurden bei 9 von 34 Patienten (26 %) Konkremente während der Kanalikularkompression oder der Kanalikulotomie festgestellt. In einigen Berichten wurde erwähnt, dass das Vorhandensein von Konkrementen im Kanalkanal das Risiko eines Versagens der konservativen Therapie und das Risiko eines Wiederauftretens der Kanalkulitis anzeigt. Es ist wichtig, das Vorhandensein von Konkrementen im Canaliculus zu untersuchen, um Entscheidungen über Behandlungspläne treffen zu können. Wir haben festgestellt, dass das Vorhandensein von Konkrementen durch Spritzen besser erkannt werden kann. Wenn der Tränenfluss bei fast allen Patienten (93,8 %) offen war, ist das Spritzen mit Druck auf den Tränensackbereich hilfreich für die Regurgitation und den Nachweis von Kanälcheninhalt. Konkremente wurden in dieser Studie bei 12 Patienten mit Spritzen mit Druck auf den Tränensackbereich gefunden. Daher ist das Spritzen nicht nur eine Behandlungsmethode, sondern hilft auch bei der genauen Diagnose der Canaliculitis. Ähnlich wie in der Studie von Lin wurde auch bei uns die Durchgängigkeit des Tränenkanals festgestellt. Es wurde vermutet, dass Actinomyces die pathogenen Bakterien der Canaliculitis sind. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die Proben von sechs Patienten mikrobiologisch untersucht wurden, und davon waren die Proben von nur zwei Patienten positiv für das Vorhandensein von Staphylococcus-Arten. Der durch Spritzen entnommene Eiter und Kanalinhalt wurde für die Kultur verwendet, und die niedrige Rate positiver Bakterienkulturen (33 %) ist möglicherweise auf die Auswahl der Proben zurückzuführen. In einigen Berichten waren routinemäßige konjunktivale Augenabstriche nicht ideal für die mikrobiologische Kultur, während andere Berichte darauf hinwiesen, dass die niedrige Inzidenz der Isolierung von Actinomyces auf ihre anspruchsvolle Natur zurückzuführen sein könnte. Die Mikrofotografie mit Gomori-Methenaminsilberfärbung zeigte Actinomyces-ähnliche Filamente, die auf das Vorhandensein von Actinomyces in Konkrementen hinweisen könnten (Abbildung 4).
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Die Dacryocystografie ist für die Diagnose möglicherweise nicht erforderlich, für die Lokalisierung der Läsion ist sie jedoch hilfreich. Von sechs Patienten, bei denen eine Dacryocystographie durchgeführt wurde, wurden bei vier Patienten Dilatation und/oder Rauheit der Wand des Canaliculus und bei drei Patienten Füllungsdefekte (Abbildung 3(a)) im Winkel des Canaliculus beobachtet. Bei zwei Patienten wurden 20 Minuten nach der Injektion Rückstände des Kontrastmittels im Canaliculus festgestellt. Demant und Hurwitz wiesen ebenfalls darauf hin, dass die Erweiterung und die Zerklüftung des Canaliculus mit einer Canaliculitis in Verbindung stehen. Füllungsdefekte des Canaliculus werden von Sathananthan et al. als diagnostisch für eine Canaliculitis angesehen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass sich alle Füllungsdefekte in der Nähe des Kanalkanalwinkels befanden. Der Winkel des Canaliculus ist möglicherweise der Ort der ursprünglichen Läsion, was sich von den Ergebnissen einer früheren Studie unterscheidet, in der berichtet wurde, dass „obwohl ein Divertikel oder eine Obstruktion des Canaliculus anaerobes bakterielles Wachstum sekundär zur Stase fördern kann, die meisten Fälle von Canaliculitis ohne erkennbare Prädisposition entstehen“. In Anbetracht der Durchgängigkeit des Tränenkanals und der Lage der Läsion können hydrodynamische Faktoren zur Ablagerung von pathogenen Mikroorganismen in der Nähe des Kanalkanals führen.
Die konservative Therapie war in dieser Studie unwirksam, mit Ausnahme eines Patienten, bei dem sowohl beim Ausdrücken als auch beim Spritzen keine Konkremente beobachtet wurden. Die niedrige Rate der vollständigen Heilung der Kanalikulitis unter konservativer Therapie könnte mit dem Vorhandensein von Konkrementen zusammenhängen. Pavilack und Frueh schlugen vor, dass eine gründliche Kürettage ohne Puntoplastik für eine vollständige Ausheilung ausreichen könnte. Wir versuchten die Kürettage, eine kostengünstige Methode, bei drei unserer Patienten, nachdem die konservative Behandlung versagt hatte. Bei allen drei Patienten kam es innerhalb von ein bis zwei Wochen zu einer teilweisen Remission der Symptome und Anzeichen, aber ihre Beschwerden klangen nicht vollständig ab. Wir verwendeten eine geschlossene Kürette von 0,9 mm anstelle der in der Studie von Pavilack verwendeten geschlossenen Kürette von 1 bis 2 mm. Die kleine Kürette reicht möglicherweise nicht aus, um den Inhalt des Kanals vollständig zu entfernen, während die größere Kürette eine perfekte Erweiterung des Punctums erfordert, was in der Chirurgie nur schwer zu bewerkstelligen ist. Es ist schwierig, den gesamten Kanalinhalt mit der Kürettage zu entfernen, insbesondere für den unerfahrenen Chirurgen. Bei der Kürettage mit Punctoplastik trat die Canaliculitis nur bei einem von 14 Patienten innerhalb von zwei Monaten erneut auf. Diese hohe Rate der vollständigen Auflösung kann auf die vollständige Entfernung der Konkremente während der Operation zurückzuführen sein.
Im Gegensatz zu früheren Studien konnten wir keinen Geschlechtsunterschied beim Wiederauftreten von Kanalikulitis und Tränensäcken feststellen. Unsere Studie ergab, dass der Schlüsselfaktor, der das Behandlungsergebnis beeinflusst, der Nachweis von Konkrementen ist. Es besteht eine starke Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Konkrementen und dem Scheitern der konservativen Therapie. Ein chirurgisches Verfahren zur vollständigen Entfernung des Kanalinhalts ist bei der Behandlung von Kanalikulitis-Patienten mit Konkrementen möglicherweise vorzuziehen.
Diese Studie unterliegt einigen Einschränkungen. Erstens war die Stichprobengröße klein, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränken könnte. Wir haben jedoch festgestellt, dass die Kanalikulitis eine seltene Erkrankung ist und dass alle früheren Studien Analysen an einer einzigen Einrichtung mit einer sehr geringen Stichprobengröße waren. Außerdem wurde die mikrobiologische Untersuchung bei sechs Patienten durchgeführt, und bei Proben mit Konkrementen, die während der Operation gefunden wurden, ist es wahrscheinlicher, dass sie Mikroorganismen beherbergen, die kultiviert werden könnten. Viertens standen nur begrenzte demografische Informationen zur Verfügung, um die potenziellen Risikofaktoren für diese seltene Erkrankung zu verstehen. Zukünftige Studien mit einer größeren Stichprobe, einer längeren Nachbeobachtungszeit und mehr gesammelten Informationen könnten hilfreich sein, um diese seltene Krankheit zu verstehen.
5. Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Augenärzte Fehldiagnosen der Canaliculitis vermeiden sollten, um Verzögerungen bei der Behandlung zu vermeiden. Unsere Studie legt nahe, dass eine Spritze mit Druck auf den Tränensackbereich zu einer besseren Diagnose der Canaliculitis beitragen kann. Da die Mehrheit der Canaliculitis-Patienten eine offene Tränenpassage hatte, kann beim routinemäßigen Spritzen Wasser in den Tränensack und dann in die Nasenhöhle fließen. Wenn man auf den Tränensack drückt, wird das Wasser vollständig in den Canaliculus gespült, so dass man besser regurgitieren und den Inhalt des Canaliculus erkennen kann. Bei den beobachteten Symptomen/Zeichen von Epiphora, Ausfluss und Pünktchenschwellung sollte eine Canaliculitis auch dann vermutet werden, wenn bei Patienten mit offenem Tränenkanal keine Konkremente beobachtet werden. Darüber hinaus ist die Kürettage mit Punktion im Vergleich zum Spritzen, Ausdrücken und Kürettage zuverlässiger für die gründliche Entfernung von Konkrementen und die vollständige Beseitigung der Kanalikulitis.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Beitrag der Autoren
Qin Zhang und Beibei Xu haben zu gleichen Teilen zu dieser Studie beigetragen.
Dankbarkeit
Alle Autoren danken Dr. Catherine Wernette für ihre Hilfe bei der Bearbeitung.