Kanadischer Audiologe

vonCarolyn Falls

Der Start als Vestibular-Audiologe kann überwältigend sein. In der Regel muss man viel von dem, was man in der Schule gelernt hat, beiseite legen, um in ein Meer von oft komplizierten und verwirrenden vestibulären Funktionstests einzutauchen. Jeder Test hat seine eigenen strengen Regeln und scheinbar Dutzende von Ausnahmen. Die Auswertung ist selten einfach. Hinzu kommt, dass die Literatur über vestibuläre Funktionstests über 100 Jahre alt ist und viele Bereiche enthält, in denen es unter den Forschern kaum einen Konsens gibt. Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass die Vorstellung, die verschiedenen Tests zu beherrschen, sich wie eine unüberwindbare Herausforderung anfühlte, als ich anfing.

Die Einführung des Video-Kopf-Impuls-Tests (vHIT) in unserer Klinik war ein Wendepunkt für mich. Endlich hatte ich etwas, das ich von Anfang an lernen konnte, anstatt das Gefühl zu haben, ständig aufholen zu müssen! Und da ich eine der ersten Kliniken in Kanada war, die das System erwarb, konnte ich auch die neue Literatur aufnehmen, sobald sie veröffentlicht wurde. Meine Liebe zu vHIT war geboren.

Ich wünschte, ich könnte sagen, dass von da an alles glatt lief. Der frühe Start mit vHIT bedeutete aber auch, dass wir nur sehr wenig zur Verfügung hatten, wenn wir auf ungewöhnliche Tracings und Ergebnisse stießen. Die Lernkurve war steil. Ich hoffe, dass ich in diesem Artikel die Grundlagen erläutern kann, um Menschen, die gerade erst anfangen, den Übergang zu erleichtern.

Die Grundlagen

Zuallererst ist es wichtig zu wissen, was ein vHIT-System misst und warum. Wenn Sie sich ein wenig zurückerinnern, fällt Ihnen vielleicht etwas ein, das man den vestibulo-okularen Reflex (VOR) nennt. Der VOR sorgt dafür, dass wir unser Gesichtsfeld auch bei schnellen Kopfdrehungen automatisch im Blick behalten. Wenn der VOR richtig funktioniert, werden Kopfbewegungen von gleichen und entgegengesetzten Augenbewegungen begleitet.1

Lassen Sie uns jetzt Ihr VOR-System testen. Suchen Sie sich einen Punkt von Interesse irgendwo vor Ihnen aus und starren Sie ihn an; vielleicht kann es sogar ein Wort in diesem Satz sein. Versuchen Sie nun, Ihren Kopf schnell hin und her zu drehen, während Sie weiterhin auf denselben Punkt starren. Die Chancen stehen gut, dass Sie den von Ihnen gewählten Punkt im Fokus behalten konnten, und zwar dank Ihres VOR. Stellen Sie sich Ihr VOR wie das Federungssystem eines Autos vor – Ihre Augenbewegungen gleichen die Kopfdrehungen aus, damit alles stabil bleibt. Das Verhältnis zwischen den Augen- und Kopfbewegungen wird als Verstärkung bezeichnet. Berechnet man den Verstärkungswert, sollte er bei Patienten mit normaler VOR-Funktion (Augenbewegung = Kopfbewegung; Abbildung 1) sehr nahe bei 1 liegen.

Abbildung 1. Normale VOR-Funktion.

Bei einer VOR-Beeinträchtigung ist die Augenbewegung nicht proportional zur Kopfbewegung. Stattdessen werden die Augen das Ziel „verfehlen“. Infolgedessen muss eine korrigierende Augenbewegung, eine so genannte Korrektursakkade, ausgeführt werden, um die Augen wieder auf das Ziel zu richten (Abbildung 2).

Abbildung 2. VOR-Beeinträchtigung.

Korrektursakkaden sind sehr flüchtige (schnelle) Augenbewegungen. Korrektursakkaden, die nach der Kopfdrehung auftreten, werden als offene Sakkaden bezeichnet. Korrektursakkaden, die während der Kopfdrehung auftreten, werden als verdeckte Sakkaden bezeichnet. Diese Unterscheidung ist wichtig. Technisch gesehen können Kopfimpulstests am Krankenbett durchgeführt werden, indem Kopfimpulse gegeben und die daraus resultierenden Augenbewegungen beobachtet werden. Während offene Sakkaden jedoch oft mit bloßem Auge zu erkennen sind, können verdeckte Sakkaden nur mit hochentwickelten Geräten, wie dem vHIT-System, erkannt werden. In den Abbildungen 3 und 4 sind Beispiele für offene bzw. verdeckte Sakkaden dargestellt. Man beachte, dass in beiden Beispielen die Spitzengeschwindigkeit des Auges viel niedriger ist als die Spitzengeschwindigkeit des Kopfes, was zu einer abnorm niedrigen Verstärkung führen würde.

Abbildung 3. Ein Beispiel für ein VOR-Defizit (niedrige Augengeschwindigkeit relativ zur Kopfgeschwindigkeit), gefolgt von einer offenen Sakkade.

Abbildung 4. Ein Beispiel für ein VOR-Defizit, gefolgt von einer verdeckten (und kleinen offenen) Sakkade. Man beachte, dass die verdeckte Sakkade stattfindet, während der Kopf noch in Bewegung ist.

Ein Verstärkungswert, der deutlich unter 1 liegt, ist ein starker Indikator für einen VOR-Verlust, da er anzeigt, dass die Augenbewegung nicht proportional zur Kopfbewegung war. Patienten mit VOR-Verlust können über visuelle Unschärfen oder Sprünge im Gesichtsfeld bei Kopfbewegungen berichten. Dies wird als Oszillopsie bezeichnet und kann sehr behindernd sein. Der VOR-Verlust kann ein- oder beidseitig sein.

Über die Coles-Notizen hinaus

Aus technischer Sicht ist die Augenbewegung, die aus einer bestimmten Kopfdrehung resultiert, ein Vektor der erregenden und hemmenden Eingänge von den paarweise stimulierten Halbröhrenkanälen. Wir haben in jedem Ohr drei etwa orthogonal zueinander angeordnete Bogengänge (lateral, anterior und posterior), die alle Winkelbeschleunigungen in ihrer jeweiligen Ebene erfassen und mit vHIT ausgewertet werden können.

Der linke und rechte Bogengang sind gepaart. Der linke vordere Kanal ist mit dem rechten hinteren Kanal (LARP) gepaart und der rechte vordere Kanal ist mit dem linken hinteren Kanal (LARP) gepaart. Der vordere und der hintere Kanal werden manchmal auch als vertikale Kanäle bezeichnet.

Still with me? Das bedeutet, wenn Sie Ihren Kopf direkt nach rechts drehen, stimulieren Sie den rechten seitlichen SCC und hemmen den linken. Diese Informationen werden kombiniert, um die resultierende Augenbewegung zu bestimmen. Wenn ein VOR-Verlust vorliegt, ist die Augenbewegung nicht proportional zur Geschwindigkeit der Kopfdrehung, was zu einer geringeren Verstärkung und zu korrigierenden Sakkaden führt. In diesem Beispiel würde das Vorhandensein eines VOR-Verlustes auf ein Problem mit dem rechten lateralen SCC und/oder dem rechten superioren Vestibularisnerv hinweisen.

Ein ähnliches Muster tritt auf, wenn Sie Ihren Kopf in der vertikalen Ebene drehen. Wenn Sie sich fragen, wie Sie sich die Ebenen des vertikalen Kanals vorstellen können, hat meine sehr kluge Audiologie-Mentorin (ein Lob an Maxine Armstrong!) einmal darauf hingewiesen, dass die Ebenen der vertikalen Kanäle den klassischen Kopfbewegungen ähneln, die in A Night at the Roxbury berühmt wurden. Sie hatte damit sehr recht. Das folgende GIF zeigt Ihnen, worauf sie hinauswollte – es zeigt die Stimulation des linken vorderen und dann des rechten hinteren Kanals.

Zufällig ist dies wahrscheinlich das erste Mal, dass ein GIF in Canadian Audiologist erscheint. Vielleicht ist das auch besser so. Ich mache weiter.

Warum sollten Sie sich dafür interessieren?

Manch einer von Ihnen fragt sich jetzt vielleicht, was die ganze Aufregung um die vHIT soll. Misst der Kalorimetertest nicht auch das VOR? Trotz einiger Parallelen zwischen den beiden Tests ist die kurze Antwort ein großes NEIN.

Im Gegensatz zum vHIT bewertet der kalorische Test nur die lateralen Kanäle und den Nervus vestibularis superior und kann nicht zur Bewertung der vertikalen Kanäle oder des unteren Astes des Nervus vestibularis verwendet werden. Die Ergebnisse des kalorischen Tests sind auch nicht besonders empfindlich für bilaterale Ausfälle, die für die Patienten in der Regel am belastendsten sind (und leicht als normal abgetan werden können, da echter Schwindel und Nystagmus als Symptome oft fehlen). Darüber hinaus ist die kalorische Reaktion aphysiologisch, und ihr tatsächlicher Mechanismus ist noch immer kaum verstanden. Der kalorische Stimulus zwingt uns außerdem dazu, unsere ohnehin schon schwindligen Patienten noch schwindliger zu machen. Obwohl die meisten den Test gut vertragen, verursacht er bei einigen Patienten Unbehagen und Stress.

Trotz alledem bin ich der Meinung, dass der kalorische Test einen Platz in der Standardbatterie der vestibulären Tests hat. In unserer Klinik sind wir der Meinung, dass das klinische Bild, das wir aus beiden Tests zusammen erhalten, klarer ist als das jedes einzelnen Tests. Wenn ich mich jemals zwischen den beiden Tests entscheiden müsste, würde ich mich sofort für vHIT entscheiden.

Wie funktionieren vHIT-Systeme?

Die meisten vHIT-Systeme bestehen aus ultraleichten Brillen, die mit einer Kamera mit hoher Bildrate (zur Erfassung der Augenbewegungen) und einem Beschleunigungsmesser/Gyroskop (zur Erfassung der Kopfbewegungen) ausgestattet sind. Während der Datenerfassung werden mehrere Kopfimpulse aufgezeichnet. Die daraus resultierenden Aufzeichnungen ermöglichen es dem Arzt, die Daten der Augen- und Kopfbewegungen zu vergleichen, um nach Anzeichen für einen VOR-Verlust zu suchen. Die Verstärkungswerte werden auch automatisch von der Software berechnet.

Allgemeines Verfahren

Typischerweise wird der Patient mindestens 1 Meter (oder in einem festen Abstand) vom vorgesehenen Ziel positioniert. Sobald die Brille sicher sitzt, wird eine Kalibrierung durchgeführt.

Bevor die Kopfimpulse gestartet werden, sollte der Patient angewiesen werden, auf ein Ziel in Augenhöhe zu starren und dabei seinen Nacken zu entspannen. Der Patient sollte gebeten werden, die Bewegungen nicht zu antizipieren und nicht zu blinzeln. Der Untersucher sollte das Live-Video ständig überwachen, um zu bestätigen, dass die Pupille genau verfolgt wird.

Jeder der gepaarten SCCs (lateral, LARP und RALP) muss separat getestet werden. Anleitungen zur korrekten Technik werden oft vom Hersteller zusammen mit dem Kauf eines Systems zur Verfügung gestellt, obwohl viele dieser Anleitungen (und andere) auch auf YouTube zu finden sind.

Getting Started: Einige Perlen der Weisheit

• Ein guter Aufbau ist die halbe Miete und erleichtert die Auswertung.
• Das Brillenband muss fest sitzen. Wenn der Patient den festen Sitz der Brille nicht toleriert, sollten Sie den Test wahrscheinlich nicht fortsetzen (es sei denn, Sie sind sehr erfahren in der Auswertung). Das Risiko irreführender Aufzeichnungen ist zu groß.
• Fassen Sie den Kopf des Patienten fest an. Für die seitlichen Kanäle stellen Sie sich vor, Sie halten einen Basketball von oben und wollen nicht, dass er zu Boden fällt. Bei den vertikalen Kanälen sollte eine Ihrer Hände fest unter dem Kinn des Patienten liegen (aber nicht zu nahe am Hals). Dies wird sich zunächst sehr ungewohnt anfühlen, aber für den Patienten ist es nicht wirklich seltsam. Sie werden fast sofort Verbesserungen in Ihren Aufzeichnungen sehen.
• Die Bewegung des Kopfes sollte eine Drehung und ein Stopp sein. Wenn Sie in der Mitte beginnen, sollten Sie den Kopf bei etwa 10-20 Grad anhalten und ihn dort einen Moment lang halten. Diejenigen, die neu im vHIT sind, versuchen fast immer, den Kopf genauso schnell wieder in die Mitte zu bringen wie die anfängliche Auswärtsdrehung. Dieses Muster wird in der Regel (zum Glück) von der Software rundweg abgelehnt.
• Bei vHIT kommt es auf kleine Details an. Achten Sie darauf, die Anweisungen des Herstellers zur Positionierung der Brille zu befolgen. Berühren Sie die Brillenbänder nicht während der Kopfimpulse.
• Abgesehen von den ersten Testwochen sollten Sie eine niedrige Toleranz für Geräusche und Artefakte (z. B. durch Blinzeln, Verrutschen der Brille) entwickeln. Mit etwas Erfahrung sollten Sie in der Lage sein, Artefaktquellen während des Tests zu erkennen und zu eliminieren.
• Hohe Verstärkungen und Augenbewegungen, die vor den Kopfbewegungen auftreten, sind deutliche Anzeichen für ein Verrutschen der Brille. Versuchen Sie, die Brille fester zu ziehen oder die Handposition vom Oberkopf zum Kiefer zu ändern. Bei langem Haar kann ein Haargummi helfen, besonders wenn es sehr glänzend ist.
• Übermäßiges Blinzeln kann die Ergebnisse verfälschen. Die meisten Patienten lassen es zu, dass Sie ihre Wimpern mit medizinischem Klebeband vorsichtig aufkleben (das ist weniger barbarisch, als es klingt). Glücklicherweise können Sie diesen Schritt oft vermeiden, indem Sie den Patienten dazu auffordern, seine Augen weit zu öffnen.
• Stellen Sie sicher, dass Ihre Kopfimpulse schnell genug sind. Wir sammeln gerne eine Reihe von Geschwindigkeiten, von 2
• Nicht alle Tracings mit Korrektursakkaden sind abnormal. Nicht alle Tracings mit normalen Verstärkungen sind normal. Eine eingehende Untersuchung der vHIT-Bewertung und -Interpretation würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, aber wenn Sie sich dieses Detail vor Augen halten, werden Sie bei der Interpretation von Tracings wahrscheinlich gute Dienste leisten.

Schlussfolgerung

Zum Schluss möchte ich noch ein Wort der Warnung anbringen: Die Qualität einer vHIT-Bewertung und -Interpretation kann sehr unterschiedlich sein. Zu Beginn werden sich Ihre Ergebnisse in relativ kurzer Zeit erheblich verbessern, wenn Sie sich an die grundlegende Technik gewöhnt haben. Um über dieses Stadium hinauszukommen, ist ein erheblicher Zeit- und Energieaufwand erforderlich. Ich würde jedem, der ein vHIT-System kaufen möchte, raten, sich die Zeit zu nehmen, um die Feinheiten der Bewertung und Interpretation zu lernen. Mit dem vHIT haben wir verheerende VOR-Verluste bei Patienten festgestellt, denen man zuvor gesagt hatte, dass mit ihrem Gleichgewichtssystem alles in Ordnung sei. Ich versichere Ihnen, dass es die Mühe wert ist.