Implementierung eines EMR-Systems: Die Erfahrung einer Klinik

Der Implementierungsplan

Der Plan, den das Team entwickelte, umfasste mehrere gleichzeitige Implementierungsaufgaben, darunter die Analyse und Neugestaltung von Arbeitsabläufen, die Modifizierung von Einrichtungen, die Installation von Hardware, die Konfiguration von Software, die Entwicklung eines Backup-Systems, die Eingabe alter Daten, den Umgang mit Papier und Schulungen. Ein weiterer Schlüssel zu einer erfolgreichen EMR-Implementierung ist eine klare Definition dessen, was Sie mit dem EMR erreichen wollen, und das Treffen von Entscheidungen während des gesamten Prozesses, die dieses Ziel unterstützen. Mit dem Ziel vor Augen, papierlos zu werden, und mit der allgemeinen Philosophie „für das Schlimmste planen, das Beste hoffen“, haben wir die einzelnen Implementierungsaufgaben wie folgt gehandhabt:

Arbeitsablaufanalyse und Neugestaltung. Eine unserer wichtigsten Aufgaben bestand darin, jede Funktion eines jeden Auftrags zu analysieren, um zu verstehen, wie die Aufgaben mit dem alten System erledigt wurden. Das Projektteam verbrachte viel Zeit damit, die bestehenden Arbeitsabläufe zu analysieren, nach Möglichkeiten zur Effizienzsteigerung zu suchen, neue Arbeitsabläufe zu entwerfen, die mit den im EMR verfügbaren Tools durchgeführt werden konnten, und einen Übergangsplan zu entwickeln. Bei monatlichen Treffen während des Implementierungsprozesses diskutierten und planten die Mitarbeiter des Büros und des medizinischen Personals die notwendigen Änderungen der Arbeitsabläufe, um das EMR-System optimal zu nutzen. So beschlossen wir beispielsweise, Telefonnachrichten auf Papier durch elektronische Nachrichten zu ersetzen, und wir integrierten die Dokumentation der Bewohnerbetreuung (eine Aufgabe, die früher auf Papier erledigt wurde) in den elektronischen Verlaufsbericht.

Änderung der Einrichtung. Um die Kosten für größere Renovierungen zu vermeiden, müssen die meisten Praxen das EMR-System in die bestehenden Räumlichkeiten und Grundrisse einpassen, so wie wir es getan haben. Nach der Neugestaltung der Arbeitsabläufe wussten wir genau, wie der Patienten- und Personalfluss mit dem EMR-System in den bestehenden Räumlichkeiten aussehen würde. Dies war für die Planung des Standorts der neuen EMR-Ausrüstung unerlässlich. Um die Papierakten vollständig abzuschaffen, mussten wir überall in der Praxis Computer aufstellen, wo das Personal Daten nachschlagen oder in die Akten eingeben musste, und wir mussten überall dort Drucker aufstellen, wo das Personal den Patienten gedruckte Unterlagen aushändigte. Nachdem wir uns entschieden hatten, wo wir die gesamte Hardware unterbringen wollten, installierten wir zusätzliche Elektro- und Netzwerkkabel, wo es nötig war. In jedem Untersuchungsraum installierten wir einen Arbeitsplatz mit einem ausziehbaren Tablett für die Tastatur, einer ausziehbaren Schreibfläche und einer Schreibtischschublade für Formulare. Bei der Gestaltung der Arbeitsplätze im Untersuchungsraum wurden folgende Ziele verfolgt:

• Schaffen Sie ein Dreieck zwischen Arzt, Monitor und Patient, um den Blickkontakt zu erleichtern und dem Arzt zu ermöglichen, nahe genug am Patienten zu sitzen, um ihn zu berühren.

• Sorgen Sie für eine ergonomisch angemessene Höhe der Tastatur, der Maus und des Monitors.

• Vermeiden Sie die Unordnung, die durch Papierstapel an den Wänden entsteht.

• Haben Sie eine leicht zugängliche Schreibfläche.

Auswahl und Installation der Hardware. Die Auswahl der Hardware für das Netzwerk und die Server richtet sich hauptsächlich nach den Anforderungen und Empfehlungen des Herstellers. Da sich diese Art von Hardware sehr schnell ändert, haben wir uns vor dem Kauf über die neuesten Empfehlungen des Herstellers informiert. Unter den EMR-Benutzern gibt es beträchtliche Diskussionen über eine Hardware-Entscheidung: ob festverdrahtete Desktop-Computer oder mobile Notebook- oder Tablet-Geräte an den Arbeitsplätzen verwendet werden sollen. Wir haben uns für festverdrahtete Desktop-Computer entschieden, um die mit Notebooks verbundenen Probleme zu vermeiden – höhere Kosten, schwierigere Reparaturen oder Austausch von Komponenten, begrenzte Akkulaufzeit, potenzielle Beschädigung durch Fallenlassen oder Verschütten von Flüssigkeiten und die zusätzliche Technologieebene, die für drahtlose Verbindungen erforderlich ist.

Nachdem wir unsere Hardware-Auswahl getroffen hatten, richteten wir eine kleine, externe Testinstallation von Server, Workstation, Drucker und Scanner ein. Da die technischen Mitglieder unseres Projektteams Mitarbeiter der Informationsdienste der UWDFM waren, war es für sie einfacher, die Testinstallation zunächst in ihrem Büro durchzuführen. Nach der Installation der Software konnten wir das Testsystem ausgiebig testen und konfigurieren, bevor es zwei Monate vor der Inbetriebnahme an den Praxisstandort verlegt wurde. Etwa zur gleichen Zeit, als wir das Testsystem umzogen, installierten wir in allen Bereichen außer den Untersuchungsräumen voll ausgestattete Arbeitsplätze. Auf diese Weise konnte sich auch das weniger computererfahrene Praxispersonal mit dem Betriebssystem und den E-Mail- und Textverarbeitungsprogrammen vertraut machen. Etwa zwei Wochen vor der Inbetriebnahme installierten wir die Arbeitsplätze in den Untersuchungsräumen.

Softwarekonfiguration. Eine gute EMR-Software kann ohne teure Sonderprogrammierung an die Praxisumgebung angepasst werden. Doch je mehr Flexibilität eingebaut ist, desto mehr Arbeit ist nötig, um die Software so zu konfigurieren, dass sie Ihren Bedürfnissen entspricht, bevor Sie sie einsetzen können. Die Software jedes Anbieters hat ihre eigenen Konfigurationsanforderungen, aber die folgenden Überlegungen gelten für alle EMR-Produkte:

– Sicherheit. Die EMR-Software sollte die Möglichkeit bieten, den Zugriff auf verschiedene Teile des Datensatzes auf bestimmte Benutzer zu beschränken. In unserer Praxis durfte jeder Benutzer nur auf die Bereiche der Akte und die Funktionen innerhalb dieses Bereichs zugreifen, die für seine oder ihre Aufgaben erforderlich waren. Unser Ziel war es, den Zugriff auf Funktionen, die ein offensichtliches Risiko für eine absichtliche oder versehentliche Beeinträchtigung der Integrität der Akte darstellten, wie z. B. die Möglichkeit, Verlaufsnotizen zu löschen, bis auf wenige hochrangige Benutzer einzuschränken.

– Verwaltung von Labordaten. Wir wollten, dass alle Labortestergebnisse zur Verfügung stehen, sobald wir mit dem EMR beginnen. Dies erforderte entweder eine elektronische Schnittstelle zu jedem Labor oder eine manuelle Methode der Dateneingabe. Obwohl wir derzeit nur mit unserem Hauptlabor an einer elektronischen Schnittstelle arbeiten, verfügen wir über eine manuelle Methode der Dateneingabe, die es uns ermöglicht, Laborergebnisse aus anderen Labors einzugeben. Damit stehen uns zwar jetzt alle Testergebnisse zur Verfügung, aber die manuelle Dateneingabe wirft auch einige Probleme auf. So mussten wir nach der Inbetriebnahme feststellen, dass die Normbereiche, die wir manuell aus den Laborhandbüchern eingegeben hatten, nicht immer auf dem neuesten Stand waren, so dass wir jedes Labor anrufen mussten, um die korrekten alters- und geschlechtsspezifischen Normbereiche zu erhalten und sie in unserem System zu korrigieren – ein Problem, das wir mit einer elektronischen Schnittstelle nicht hätten.

– Vorlagen. Eine Vorlage ist eine Reihe von strukturierten Textelementen, die den Benutzer auffordern, Daten hinzuzufügen, um den medizinischen Vorgang zu dokumentieren. Einige EMR erfordern Vorlagen für die Dateneingabe, während andere, wie das von uns gewählte System, flexibler sind und die Dateneingabe per Vorlage, Direkteingabe (Tippen), Diktat/Transkription oder Spracherkennung ermöglichen. Die Entwicklung von Vorlagen (und sogar die Änderung bestehender Vorlagen) erfordert viel Zeit und Mühe. Aus diesem Grund und weil unsere Ärzte zu diesem Zeitpunkt den Großteil ihrer Verlaufsnotizen diktierten, entschieden wir uns dafür, anfangs weiterhin das Diktieren zuzulassen, wobei die Schreibkraft direkt in die Anwendung tippte. Wir haben mit der Entwicklung von Vorlagen gewartet, bis die Anbieter mit der Software vertraut waren. Nach drei Monaten begannen die durchschnittlichen Benutzer, nach der Verwendung von Vorlagen zu fragen. Nach sechs Monaten konnten wir einen deutlichen Rückgang der Transkription feststellen, der sich mit zunehmender Verwendung von Vorlagen fortsetzte.

Entwicklung eines Sicherungssystems. Auch wenn dies eine einfache Aufgabe zu sein scheint, ist das, was funktionieren sollte und was funktioniert, nicht immer das Gleiche – das haben wir etwas zu spät gelernt. Wir dachten, wir hätten ein gutes Datenbank- und Anwendungs-Backup-System, aber nach der Inbetriebnahme verloren wir aufgrund von unvorhergesehenen technischen Problemen und menschlichem Versagen trotzdem die Daten von anderthalb Tagen. Das Wichtigste ist, mehrere Sicherungs- und Wiederherstellungsmethoden zu haben und diese vor der Inbetriebnahme zu testen.

Eingabe alter Daten. Die Menge der alten Daten, die vor der Inbetriebnahme in das EMR-System geladen werden sollen, hängt von der verfügbaren Zeit und dem Geld sowie von den Bedürfnissen und Wünschen der Ärzte ab. Die Optionen reichen von keinen vorgeladenen Daten bis hin zu umfangreicher Abstraktion und Dateneingabe. Wir haben eine Schnittstelle gekauft, über die alle demografischen Daten aus unserem Abrechnungssystem in unser EMR-System geladen werden und die Änderungen alle fünf Minuten aktualisiert. Kurz vor der Inbetriebnahme haben wir die Verlaufsnotizen der letzten drei Monate geladen. Da unsere Transkriptionsassistentin unsere Verlaufsnotizen schon immer in ein Textverarbeitungsprogramm eingegeben hatte, musste sie mit den Notizen der letzten drei Monate nur noch anfangen, die Dateien so zu speichern, dass sie in das EMR geladen werden konnten. Nachdem wir in Betrieb gegangen waren, wurden alle Daten elektronisch eingegeben. Da das Ausfüllen der Abschnitte zur medizinischen, sozialen und familiären Vorgeschichte im EMR anfangs sehr zeitaufwändig war, begannen wir, umfassende Untersuchungen zu planen, die 15 Minuten länger dauerten. Etwa 18 Monate später haben wir die zusätzliche Zeit gestrichen. Nach sechs Monaten haben wir aufgehört, Krankenblätter für Telefonnachrichten zu ziehen und nach 18 Monaten für die meisten Praxisbesuche.

Der Umgang mit Papier. Viele EMR sind nicht darauf ausgelegt, die Papierakte vollständig zu ersetzen. Wenn Sie also das Ziel haben, „papierlos“ zu werden, müssen Sie sicher sein, dass die Software über alle dafür erforderlichen Werkzeuge verfügt. Die wichtigste Voraussetzung für die Umstellung auf papierloses Arbeiten ist eine Methode zum Einscannen externer Dokumente als Text oder Bild und deren Ablage im EMR. Die Bewältigung der riesigen Menge an patientenbezogenem Papier, das täglich in unserer Praxis eingeht, war eine unserer größten Herausforderungen. Jedes patientenbezogene Dokument muss geprüft und abgelegt, gescannt oder vernichtet werden. Als eine unserer Implementierungsaufgaben mussten wir die verschiedenen Kategorien von Testergebnissen, Krankenhausunterlagen und anderen Informationen, die jeden Tag in unser Büro strömen, analysieren und entscheiden, wie wir sie verwalten wollten. Wir entschieden uns dafür, ausgewählte wichtige Dokumente wie PAP-Abstriche und Radiologieberichte zu scannen und den Rest abzulegen. Sobald die Dokumente gescannt sind, bewahren wir sie mindestens eine Woche lang auf, um ein zuverlässiges Computer-Backup zu gewährleisten, und dann werden sie vernichtet. Einige Dokumente, die der Akte keine nützlichen Informationen hinzufügen, wie z. B. der vierte Röntgenbericht für einen schwerkranken Patienten im Krankenhaus, werden einfach vernichtet. Um den Bedarf an Scans zu verringern, arbeiten wir an einer elektronischen Schnittstelle für die Übertragung von Dokumenten.

Ausbildung. Unsere Schulung umfasste drei Phasen – anfängliche Bewertung der Grundkenntnisse, Schulung der Grundkenntnisse und anwendungsspezifische Schulung -, die jeweils drei Monate, zwei Monate und eine Woche vor der Inbetriebnahme stattfanden. Ein Vertreter des Anbieters und unser eigener Ausbilder führten die Schulungen durch. Ein zusammenfassendes Dokument mit den wichtigsten Änderungen der Arbeitsabläufe wurde während der Anwendungsschulung verteilt, so dass jeder, der sich nicht sicher war, wie er eine Aufgabe mit dem neuen System erledigen sollte, eine schnelle Referenz hatte.