Die Diagnose und Behandlung einer vermuteten Hornhautinfektion kann einem Irrgarten gleichen: Man hat keine Karte, die einen zum Ziel führt, und viele vielversprechende Wege entpuppen sich als enttäuschende Sackgassen. Sie müssen sich jedoch nicht in den unzähligen Details aus der Krankengeschichte und der Untersuchung des Patienten verirren. In diesem Artikel erläutern Hornhautspezialisten, wie sie Hornhautgeschwüre diagnostizieren und behandeln, in der Hoffnung, Ihnen bei Ihrer Suche nach einer Heilung die dringend benötigte Orientierung zu geben.
Entscheidende Faktoren
Auch wenn Hornhautspezialisten Geschwüre in der Regel erst im fortgeschrittenen Stadium und nicht schon als verdächtige Flecken erkennen, können sie Aufschluss darüber geben, worauf der Augenarzt bei der Anamnese und Untersuchung des Patienten achten sollte, um die Ursache der Beschwerden des Patienten zu finden.
– Anamnese. „Die erste, zweite, dritte und vierte wichtige Frage, die man stellen sollte, lautet: ‚Sind Sie Kontaktlinsenträger?‘ „, sagt Sadeer Hannush, MD, behandelnder Chirurg in der Hornhautabteilung des Wills Eye Hospital und medizinischer Leiter der Lions Eye Bank of Delaware Valley. „Das Tragen von Kontaktlinsen ist die häufigste Ursache für infektiöse Keratitis. Wenn der Patient dies bejaht, können Sie versuchen, einen Verstoß gegen das Pflegeprotokoll für Kontaktlinsen festzustellen, indem Sie Fragen stellen wie: Schlafen Sie mit den Linsen? Reinigen Sie sie richtig? Schwimmen Sie mit ihnen?‘ „
Christopher Rapuano, MD, Leiter der Hornhautabteilung des Wills Eye Hospital
Ein großes zentrales Scedosporium-Hornhautgeschwür mit einem kleinen Hypopyon. Man beachte die unregelmäßigen Ränder des Infiltrats.
Service, fügt hinzu, dass das Duschen mit Kontaktlinsen auch nicht so toll ist, obwohl einige Patienten es tun. „Ich frage auch: ‚Wie alt ist die Kontaktlinse, die Sie ins Auge setzen?‘ „, sagt Dr. Rapuano. „Gerade heute Morgen habe ich einen Patienten gesehen, der drei Monate lang mit denselben Kontaktlinsen geschlafen hat.“
Wenn der Patient kein Kontaktlinsenträger ist, gibt es andere Möglichkeiten, die Anamnese zu untersuchen. „In diesem Fall sollte man nach anderen Ursachen suchen, z. B. nach einem Trauma durch den Fingernagel eines Kindes, eine Mascarabürste oder die Arbeit unter einem Auto“, so Dr. Hannush. Die Ärzte weisen auch darauf hin, dass eine bestimmte Art von Verletzung dazu führen kann, dass eine bestimmte Art von Organismus in die Hornhaut gelangt. Eine Verletzung durch eine Pflanze oder ein Tier oder ein Fremdkörper, der vom Boden in das Auge des Patienten geschleudert wurde, ist häufig die Ursache für eine Pilzinfektion, und der Kontakt mit Süßwasser ist ein Risikofaktor für Acanthamoeba. Fragen Sie auch nach früheren chirurgischen Eingriffen, da sowohl der Graue Star als auch refraktive Eingriffe prädisponierende Faktoren für Hornhautinfektionen sind.
Ein weiterer wichtiger Teil der Anamnese, zumindest aus der Sicht eines Hornhautspezialisten, ist die Frage, ob der Patient bereits mit etwas gegen die Erkrankung behandelt wurde. „Manche Patienten erhalten Antibiotika – manchmal auch verstärkte Antibiotika -, Antimykotika, Mittel gegen Amöben oder Virostatika“, sagt Dr. Rapuano. „Manche Patienten bekommen alle diese Medikamente! Ihr überweisender Arzt hat ihnen die ganze Apotheke an den Kopf geworfen, in der Hoffnung, dass irgendetwas wirken würde.“ Dr. Rapuano fügt hinzu, dass er auch darauf achtet, wann die Symptome begonnen haben. „Wenn die Symptome vor einem Tag aufgetreten sind, ergibt sich eine andere Differenzialdiagnose als wenn sie vor einer Woche oder einem Monat aufgetreten sind“, sagt er.
– Untersuchung. Bennie H. Jeng, MD, Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde und Sehwissenschaften an der University of Maryland School of Medicine, sagt, es sei wichtig, zunächst zu bestätigen, dass es sich tatsächlich um eine Infektion handelt. „Bei der Untersuchung des Patienten muss zunächst festgestellt werden, ob es infektiös aussieht oder nicht“, sagt Dr. Jeng. „Manchmal sieht ein steriles Infiltrat wie eine Infektion aus, obwohl es sich in Wirklichkeit nur um eine Entzündung der Hornhaut handelt. Ein Augenarzt kann sterile Infiltrate im Zusammenhang mit Kontaktlinsen sehen, die in der Peripherie auftreten, z. B. aufgrund von übermäßigem Tragen von Kontaktlinsen oder Hypoxie. Die Herausforderung besteht also darin, die Risikofaktoren gut genug zu verstehen und mit dem klinischen Erscheinungsbild vertraut zu sein, um zu wissen, wann ein Infiltrat wahrscheinlich entzündlich ist, und es mit Steroiden und nicht nur mit Antibiotika zu behandeln.“
Auch der Grad der Sehschärfe ist wichtig. „Wenn die Sehschärfe 20/20 beträgt und der Patient ein kleines peripheres Ulkus hat, bin ich nicht so besorgt, wie wenn es sich um Handbewegungen mit einem großen zentralen Ulkus handelt“, sagt Dr. Rapuano. „Wie sehen die Augenlider aus? Gibt es Geschwüre auf den Lidern? Hatte der Patient eine Gürtelrose
Ein kleines, tiefes Hornhautgeschwür, das eine zentrale Hornhautperforation verursacht hat. Die vom Geschwür ausgehenden Streifen deuten auf eine tiefe Beteiligung oder sogar Perforation hin.
Kurzfristig? Schließen die Augenlider richtig? Wenn nicht, kann dies zu Problemen aufgrund der Exposition führen. Machen Sie sich mit der Spaltlampe ein Bild von der Größe, Dichte und Lage des Geschwürs. Wenn es sich in der Mitte der Hornhaut befindet, ist das besorgniserregender als wenn es sich in der Peripherie befindet. Prüfen Sie, wie stark die Hornhaut entzündet und wie dünn sie ist. Wenn es sich um ein schweres Geschwür handelt, das 95 Prozent der Hornhaut zerfressen hat und kurz vor der Perforation steht, fällt es in eine andere Kategorie als ein kleines, peripheres Infiltrat ohne Geschwür, das die Hornhaut überhaupt nicht verdünnt. Achten Sie als Nächstes auf eine Entzündung im Auge selbst: Gibt es viele Zellen in der vorderen Augenkammer? Hat der Patient ein Hypopyon? Überprüfen Sie auch den Augeninnendruck. Wenn es viele Entzündungen gibt, ist der Augeninnendruck höchstwahrscheinlich ziemlich hoch und muss behandelt werden.“
Dr. Hannush sagt, wenn das Ulkus die Sehkraft bedroht, wird der Augenarzt den Patienten fast immer überweisen, „weil die Standardbehandlung für ein die Sehkraft bedrohendes Ulkus die Anlegung einer Kultur ist, und die meisten Augenärzte sind nicht in der Lage, eine Kultur anzulegen.“
„Die nächste Frage ist die nach der Ätiologie“, sagt Dr. Jeng, der anmerkt, dass manche Präsentationen trügerisch sein können. „Wir sehen oft, dass sich eine rezidivierende Herpes-Simplex-Virus-Keratitis im Stroma als Immunprozess manifestiert, und sie wird tatsächlich mit Steroiden behandelt. Nehmen wir jedoch an, es handelt sich nicht um eine virale Erkrankung, sondern eher um eine klassische Bakterien- oder Pilzerkrankung. Es gibt bestimmte Merkmale, die uns in die eine oder andere Richtung weisen können. In den Lehrbüchern steht zum Beispiel, dass es sich bei einem federartigen Infiltrat mit Satellitenläsionen und einem Belag auf dem Endothel um einen Pilz handelt, und in vielen Fällen ist das auch so. Es kann aber auch bakteriell sein.
„Der Zustand des Patienten ist ebenfalls ein Anhaltspunkt“, bemerkt er. „Nehmen wir zum Beispiel an, dass jemand, der chronisch topische Antibiotika und Steroide einnimmt, eine Infektion entwickelt: Dieses Auge befindet sich in einem lokalen immungeschwächten Zustand, und die Infektion könnte ein Pilz sein. Auch die Umgebung, in der Sie praktizieren, spielt eine Rolle. Im Nordosten der USA oder im nördlichen Kalifornien ist es zum Beispiel eher ungewöhnlich, dass wir einen Pilz finden, und wenn doch, dann gibt es oft einen bestimmten Grund dafür, zum Beispiel einen Patienten, der chronisch Steroide einnimmt oder in irgendeiner Weise immungeschwächt ist. In diesen Fällen denken wir eher an Candida oder eine Hefepilzinfektion. In Miami jedoch, wo es heiß und feucht ist, sehen Augenärzte mehr Pilze, so dass sie einen höheren Verdacht haben müssen, und der Pilz ist in der Regel nicht die harmlose Hefe, sondern eher die aggressivere fadenförmige Variante.“
Dr. Rapuano sagt, dass Acanthamoeba spezifische Befunde verursachen kann, wenn man weiß, worauf man achten muss. „In der Anamnese geben die Patienten oft an, dass die Beschwerden schon seit Wochen bestehen“, sagt er. „Sie haben vielleicht
Zur Behandlung des perforierten Ulkus auf dem vorigen Bild wurde Cyanoacrylat-Gewebeklebstoff verwendet und anschließend eine weiche Kontaktlinse mit Verband eingesetzt. Unter der Kontaktlinse sind kleine Luftblasen zu sehen.
Sie wurden bereits gegen eine Herpesinfektion behandelt, da Acanthamoeba dieser ähnelt. Außerdem haben sie oft extreme Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum klinischen Befund und zur Untersuchung stehen. In solchen Fällen führe ich die Kulturen durch, schicke aber auch einige Proben ins Pathologielabor, um nach Acanthamoeba-Zysten im Epithel zu suchen.“
– Kultivierung und Behandlung. Hornhautspezialisten sagen, dass die nächste Entscheidung für sie darin bestünde, den Organismus zu kultivieren, und für den umfassenden Augenarzt, ob er den Patienten zur Kultivierung überweisen sollte. Dr. Rapuano erklärt, wie er an diese Frage herangeht. „Je zentraler die Entzündung ist, je größer sie ist, je mehr sie ulzeriert ist – all diese Dinge machen es schlimmer und lassen mich eher eine Kultur anlegen“, erklärt er. „Ich kultiviere es auch, wenn es eine ungewöhnliche Vorgeschichte gibt, die mich einen Pilz oder Acanthamoeba vermuten lässt. Was die Größe des Geschwürs angeht, so neige ich bei einem Durchmesser von weniger als 2 mm dazu, keine Kultur anzulegen. Wenn es größer ist, neige ich dazu, eine Kultur anzulegen. Dr. Hannush räumt ein, dass der Allgemeinophthalmologe in der Regel keine Kulturen anlegen kann und dem Patienten ein Breitbandantibiotikum verabreichen wird. „Die meisten verwenden ein Fluorchinolon der vierten Generation“, sagt er, „oder ein sehr gutes Breitspektrum-Antibiotikum, Polytrim, das aus Trimethoprim und Polymixin besteht. Trimethoprim ist ein sehr gutes Mittel gegen Gram-positive Keime, insbesondere gegen MRSA. Polymixin ist ein gutes gramnegatives Medikament, aber nicht sehr gut. Moxifloxacin war früher das beliebteste Medikament, weil es sowohl grampositive als auch gramnegative Keime gut abdeckt. Gatifloxacin hat wahrscheinlich eine etwas bessere Abdeckung von Pseudomonas. Wenn Sie sich Sorgen um ein Geschwür im Zusammenhang mit Kontaktlinsen machen, steht Pseudomonas natürlich an erster Stelle auf Ihrer Liste, bis das Gegenteil bewiesen ist. Wenn Sie bei Pseudomonas keine verstärkten Antibiotika geben, sollten Sie Gatifloxacin, Ciprofloxacin und Tobramycin in Betracht ziehen.“
Dr. Hannush sagt, dass der Hornhautspezialist diese Vorgehensweise auch bei Patienten anwenden wird, die noch keine topischen Antibiotika erhalten haben und bei denen das Geschwür nicht die Sehkraft bedroht. Bei einer signifikanten Vorderkammerreaktion, einem Hypopyon oder einem Ulkus in der Nähe der Sehachse wird der Hornhautspezialist einen Abstrich machen, eine Kultur anlegen und den Patienten mit verstärkten Antibiotika behandeln. „Angereicherte Antibiotika sind in der Regel Tobramycin 14 mg/cc und entweder Cefazolin 15 mg/cc oder Vancomycin 25 mg/cc“, erklärt er. „Alle drei Produkte müssen von einem Compounding-Apotheker zubereitet werden.“
Die Behandlungsprotokolle können variieren. „Ich verschreibe die Medikamente alle halbe Stunde im Wachzustand und alle zwei Stunden während der Nacht“, sagt Dr. Hannush. „In der Nacht nehme ich die Tropfen nie stündlich, weil die Patienten dann völlig erschöpft sind. Außerdem versuche ich, die Tropfen zeitlich zu trennen, damit sie sich nicht gegenseitig auswaschen.“ Dr. Hannush sieht den Patienten dann nach ein oder zwei Tagen wieder. „Das erste Zeichen der Besserung ist eine Abnahme der Schmerzen“, erklärt er. „Das kann selbst dann auftreten, wenn das Geschwür nicht besser aussieht. Danach ist das nächste Anzeichen die Reepithelisierung und die Auflösung des Hypopyons. Das Hypopyon organisiert sich zunächst, d. h. es ist nicht mehr flüssig. Es ist keine Ebene zu erkennen, sondern sieht einfach wie eine Masse im unteren Winkel aus. Schließlich beginnt sich das Hornhautinfiltrat aufzulösen.“
Wurden Kulturen angelegt, passen die Fachärzte die Medikamente entsprechend den Ergebnissen der Kulturen an, um eine maximale Wirksamkeit zu erzielen. „Wenn sich herausstellt, dass es sich um Pilze handelt, ändern wir die Medikation erheblich“, sagt Dr. Rapuano. „Sie erhalten Natamycin, wenn es sich um Fusarien handelt, obwohl viele Apotheken es nicht führen, so dass es nicht immer leicht zu finden ist. Wenn es sich um Candida handelt, kann man ihnen normalerweise Amphotericin-Tropfen verschreiben. Wenn die Proben im Pathologielabor positiv auf Acanthamoeba getestet werden oder ich einen starken Verdacht auf Acanthamoeba habe, gebe ich ihnen Brolene und Baquacil, ein spezielles Präparat.“
Hornhautspezialisten weisen auch darauf hin, dass Steroide bei der Behandlung einiger Geschwüre eine Rolle spielen können, obwohl sie vorsichtig eingesetzt werden müssen. „Nach ein paar Tagen, wenn die Infektion unter Kontrolle ist, wir wissen, was wir behandeln, und der Patient die entsprechenden Antibiotika erhält, kann man über die Gabe von Steroidtropfen nachdenken“, sagt er. „Steroide sind jedoch ein zweischneidiges Schwert bei Patienten mit Infektionen. Bei Acanthamöben oder Pilzen setzen wir sie nicht frühzeitig ein. Bei bakteriellen Infektionen können einige Patienten jedoch gut darauf ansprechen, wenn die Entzündung stark ausgeprägt ist, da sie sich durch den gezielten Einsatz von Steroiden verbessern kann. Patienten, die Steroide erhalten, müssen sehr genau beobachtet werden, und Sie müssen die Steroide absetzen, wenn es so aussieht, als würden sie die Situation verschlimmern. Wann man mit den Steroiden beginnt, wenn man sie überhaupt einsetzt, hängt vom jeweiligen Patienten ab. Es kann zwei oder drei Tage bis eine Woche nach der Behandlung der Infektion sein. Für diese Anwendung verwenden wir oft Lotemax oder Pred Forte t.i.d. oder q.i.d. und sehen, wie sie wirken.“
In den nächsten ein bis drei Wochen wird Dr. Rapuano die Medikamente langsam reduzieren und eine Nachtsalbe als Ersatz für die nächtlich verabreichten Tropfen verwenden. „Wir beginnen mit einer Nachtsalbe wie Gentamycin, Ciprofloxacin, Polysporin oder ähnlichem und reduzieren dann langsam die Medikamente während des Tages“, sagt er. „Sobald die Entzündung abgeklungen ist, setzen wir auch die Steroidtropfen ab und gehen von dort aus weiter vor.“
Schwere Fälle
In manchen Fällen sind die Organismen schwer abzutöten oder die Wunden heilen nicht. Hier erfahren Sie, wie Sie darauf reagieren können.
– Wechseln Sie das Medikament. Dr. Hannush sagt, dass der Organismus in manchen Fällen anders ist, als Sie zunächst erwartet haben. „Wenn der Patient zum Beispiel mit Tobramycin/Vancomycin angereichert ist und nicht anspricht, muss man erneut einen Abstrich machen und eine Kultur anlegen“, sagt er. „Ich hatte gerade einen solchen Fall. Ich habe eine erneute Ausschabung vorgenommen und ein Pilzgeschwür vermutet, also habe ich den Patienten empirisch mit 1%igem Voriconazol behandelt, und es ging ihm gleich besser.“
– Notfalltransplantationen. „Wenn es nicht besser wird, kann man eine Rekultivierung vornehmen“, sagt Dr. Rapuano. „Oder man stellt fest, dass die Infektion einfach zu tief ist und sich auf der Kultur nicht zeigt. Dann kann man eine Biopsie durchführen: man stanzt ein Drittel bis zur Hälfte der Hornhautdicke ab und schickt die Hälfte an die Pathologie und die andere Hälfte an das Kulturlabor.
„Wenn sie perforiert sind“, fährt Dr. Rapuano fort, „und es sieht so aus, als ob es nur eine kleine Perforation in der Hornhaut ist, kann man die Perforation mit Klebstoff versiegeln, wenn man glaubt, dass die Infektion besser wird. Oft muss man jedoch eine Notfalltransplantation – oder ‚heiße‘ Transplantation – durchführen. Er sagt, dass diese Transplantate klein sein können, wenn die Perforation klein ist und sich in der Peripherie befindet, aber oft müssen sie groß sein, da sie oft bei großen zentralen Geschwüren eingesetzt werden. Es ist auch besser, nicht zu lange damit zu warten, da das Geschwür mit der Zeit wächst. „Diese Transplantate haben eine ziemlich gute Erfolgsquote bei der Beseitigung der Infektion, aber sie werden oft trübe und müssen sechs bis 12 Monate später wiederholt werden“, sagt er.
– Nicht heilende Wunde. Dr. Rapuano sagt, dass er in einigen seltenen Fällen in der Lage ist, den Organismus in der Hornhaut abzutöten, aber die Infektion hat das Gewebe so stark geschädigt, dass die Oberfläche nur schwer heilen kann. „Wenn wir die Infektion behandelt haben und es so aussieht, als würde sie sich bessern, aber der Hornhautkratzer nicht gut heilt, verwenden wir Amnionmembran“, sagt er. Dafür stehen kryokonservierte Membranen wie ProKera und dehydrierte Membranen wie AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix oder Aril zur Verfügung. „Die Verwendung der Membran ist ziemlich einfach“, sagt Dr. Rapuano. „Es gibt keine große Lernkurve. Manche Ärzte kleben sie auf, andere nähen sie zu, und manche verwenden mehrere Schichten.“ REVIEW
Dr. Rapuano hat als Berater für Allergan, Bausch + Lomb und Bio-Tissue gearbeitet. Dr. Hannush und Dr. Jeng haben kein finanzielles Interesse an den in diesem Artikel besprochenen Produkten.