Abbildung 3. Ursprüngliche Quadratsäuredibutylester-Sensibilisierungsstelle am rechten Unterarm, die eine persistierende Dermatitis aufweist.
Abbildung 4. Das rechte Schienbein nach Behandlung mit Quadratsäuredibutylester Sensibilisierung und Auslösung.
Epidermodysplasia verruciformis hat keine besondere Prädisposition für Rasse oder geografische Lage.1,7 Sie wird in der Regel autosomal-rezessiv vererbt1,4,7 und wurde mit Mutationen in zwei EV-Genen auf Chromosom 17 in Verbindung gebracht: EVER1/TCM6 und EVER2/TCM8.8 Etwa 25 % der EV-Fälle werden jedoch nicht mit diesen Genmutationen in Verbindung gebracht,5,9 wie bei unserer Patientin gezeigt. Es wurde auch über autosomal-dominante oder X-chromosomale Mutationen berichtet.10 In unserem Fall lag eine Chromosomenanomalie in Form einer balancierten chromosomalen Translokation vor, was einzigartig ist. Ein Zusammenhang zwischen EV und balancierter chromosomaler Translokation kann nicht ausgeschlossen werden und bedarf weiterer Untersuchungen.
Die Epidermodysplasia verruciformis wurde mit einer verminderten zellvermittelten Immunität in Verbindung gebracht.1,7 In Anbetracht der Seltenheit von EV-ähnlichen Eruptionen bei Immundefizienzstörungen11 sowie der häufigen Koinfektion mit HPV Typ 312 und der Assoziation mit EVER1/TCM6 und EVER2/TCM8 sind jedoch wahrscheinlich auch nicht-immunologische Faktoren beteiligt.8 Über Epidermodysplasia verruciformis-ähnliche Läsionen wurde bei verschiedenen immunsupprimierten Zuständen berichtet, darunter HIV-Infektion,13 kombiniertes variables Immundefizienzsyndrom,14 IgM-Mangel,15 und CD4+ T-Zellen-Lymphozytopenie.11 Der Befund unserer Patientin entsprach den letztgenannten Diagnosekriterien, da sie eine chronisch niedrige CD4-Zahl von 77 Zellen/μL, negative HIV-Titer und keine alternative Erklärung für die Lymphopenie hatte. Wir könnten also davon ausgehen, dass sie EV hat, da eine niedrige CD4-Zahl eine bekannte Assoziation ist. Ihr immundefizienter Zustand könnte möglicherweise auf die chromosomale Translokation zurückzuführen sein; allerdings wurden die genetischen Loci, die die chromosomale Translokation umgeben, bisher nicht identifiziert, so dass diese Hypothese nicht bestätigt werden kann. Dennoch konnte bei unserem ansonsten gesunden Patienten keine Erklärung dafür gefunden werden, warum ein zellvermittelter Mangel selektiv eine kutane HPV-Infektion begünstigen würde. Nach Zavattaro et al.5 könnte eine mögliche Ursache das Vorhandensein zusätzlicher genetischer oder umweltbedingter Faktoren bei der Patientin sein, die sie für diese spezielle Infektion prädisponiert haben.
Jeder Patient mit EV erfordert eine engmaschige lebenslange Überwachung auf Hautkrebs und eine Aufklärung über strikte Sonnenvermeidung und -schutz.1 Zu den Behandlungsmöglichkeiten für die Läsionen gehören topische Therapien mit Imiquimod 5%, Immunmodulatoren und Salicylsäure16,17, orales Isotretinoin18 und Kombinationen aus Acitretin und Interferon alfa.19 Es wurden auch physikalische Ablationsverfahren vorgeschlagen, darunter Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, Elektrochirurgie, chirurgische Exzision und Lasertherapien.20
Die topische Immuntherapie mit SADBE wurde ursprünglich zur Behandlung der refraktären Alopecia areata eingesetzt und wurde auch bei der Behandlung von rezidivierenden Warzen beschrieben.21-24 In der Vergangenheit wurde 2,4-Dinitrochlorbenzol für die Kontaktimmuntherapie bei der Behandlung von Warzen verwendet, wird aber heute aufgrund seines mutagenen Potenzials vermieden.25 Squarinsäuredibutylester und Diphenylcyclopropenon sind derzeit die bevorzugten Kontaktsensibilisatoren, die bei refraktären Warzen eine Rückbildungsrate von 60 % aufweisen.26
Bei der topischen Immuntherapie wird der Patient mit hochkonzentriertem (2 %) SADBE auf einer kleinen Fläche sensibilisiert, bis eine ekzematöse Dermatitis auftritt. Der Ausschlag zeigt an, dass eine Sensibilisierung stattgefunden hat, und dann wird eine niedrigere SADBE-Konzentration auf die Warzen aufgetragen. Die Beobachtung einer leichten Kontaktdermatitis sollte kein Grund sein, die Behandlung abzubrechen, da dieser Effekt ein integraler Bestandteil der therapeutischen Reaktion ist. Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen von SADBE berichtet; Erytheme, Schuppung, Ödeme, Juckreiz und Brennen wurden beschrieben.23
Der Wirkmechanismus von SADBE ist nicht klar. Die am häufigsten vorgeschlagene Theorie ist die Auslösung einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV in den Warzen, die zu deren Zerstörung führt. Andere Autoren vermuten, dass die Auflösung der Warzen durch eine unspezifische Entzündungsreaktion verursacht wird. Ein Argument für die letztgenannte Hypothese ist die spontane Rückbildung unbehandelter Warzen bei Patienten, die mit SADBE an einer entfernten Stelle behandelt wurden, was auf einen Wirkmechanismus hindeutet, der über einen einfachen zellvermittelten Prozess hinausgeht.23
Epidermodysplasia verruciformis sollte in die Differentialdiagnose für alle eruptiven, warzigen, papulösen und plaqueartigen Läsionen einbezogen werden, die bei immungeschwächten Personen auftreten. Darüber hinaus sollte die Diagnose einer idiopathischen CD4+ T-Zell-Lymphozytopenie bei jedem Patienten mit einem CD4-Defizit in Betracht gezogen werden, der eine verbreitete Virus-, Pilz- oder Mykobakterieninfektion mit negativem HIV-Test aufweist. Außerdem sollte eine angemessene Bewertung der absoluten CD4+-Zahlen durchgeführt werden. In unserem Fall wurde die Hypothese aufgestellt, dass die balancierte chromosomale Translokation der Patientin mit ihrer Lymphopenie und EV zusammenhängt, obwohl dieser Zusammenhang noch nicht bestätigt werden konnte. Es ist jedoch bemerkenswert, dass ihr Sohn die gleiche Translokation trug und eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen und keine Anzeichen von Flachwarzen aufweist. Dieser Fall zeigt den Erfolg der Kontaktimmuntherapie bei der Behandlung dieser weit verbreiteten und oft widerspenstigen Läsionen.