Abstract
Diphencypron (DCP) ist ein Kontaktsensibilisator, der zur Behandlung von Hautkrankheiten mit immunologischem Ursprung, wie z. B. Alopecia areata (AA), eingesetzt wird. Vitiligo ist eine seltene, aber bekannte Nebenwirkung der DPCP-Therapie, die sich an der Behandlungsstelle oder in entfernten Gebieten bildet. In diesem Artikel wird über einen 37-jährigen Mann berichtet, der Alopecia totalis mit Verlust von Augenbrauen und Wimpern entwickelte und einige Vitiligo-Flecken auf der Kopfhaut und am Arm weit entfernt von der Stelle der DPCP-Anwendung aufwies, sowie über eine 42-jährige Frau mit 25-jährigem Haarausfall und dreimonatiger DPCP-Anwendung, die in der sechsten Woche einige Vitiligo-Flecken auf der Kopfhaut weit entfernt von der Stelle der Anwendung aufwies. In Anbetracht des Fehlens einer persönlichen oder familiären Vitiligo-Vorgeschichte in unseren beiden Fällen ist die Hypothese einer latenten Vitiligo nicht bewiesen. Der positive Patch-Test am linken Arm eines der Patienten deutet ebenfalls auf die direkte Rolle von DPCP als Ursache für das Auftreten von Vitiligo hin. Da die Entwicklung von Vitiligo durch DCP nicht vorhersehbar ist und die Depigmentierung auf unbestimmte Zeit fortbestehen kann, ist es wichtig, alle Patienten vor Beginn der Behandlung über diese mögliche Nebenwirkung zu informieren.
1. Einleitung
Alopecia areata (AA) ist eine der häufigsten organbegrenzten Erkrankungen, die durch nicht vernarbenden Haarausfall gekennzeichnet ist, als Autoimmunerkrankung gilt und bei etwa 2 % der Bevölkerung auftritt. Die Behandlung wird von den Dermatologen sehr unterschiedlich gehandhabt. Zu den Behandlungsmodalitäten gehören Kortikosteroide, topische Reizstoffe, Photochemotherapie (PUVA), Kontaktimmuntherapie und biologische Arzneimittel. Es ist nicht erwiesen, dass eine Behandlung den Krankheitsverlauf verändert oder einen signifikanten langfristigen Nutzen hat. Zu den Kontaktsensibilisatoren gehören Dinitrochlorbenzol (DNCB), Diphenylcyclopropenon (DPCP) und Squarinsäure-Dibutylester (SADBE). Vitiligo ist eine der unerwünschten und seltenen unerwünschten Wirkungen topischer Sensibilisatoren. Diese Komplikation ist aufgrund ihrer Behandlungsresistenz zu einer der größten Herausforderungen für Dermatologen geworden. Wir haben DPCP für die Behandlung von Erwachsenen mit einer Kopfhautbeteiligung von mehr als 50% eingesetzt. Gegenwärtig gilt die topische Immuntherapie mit DPCP als die wirksamste Behandlung von AA mit Erfolgsraten zwischen 4% und 85%. In diesem Artikel werden zwei Fälle von AA vorgestellt, die nach der Behandlung mit DCPC Vitiligo entwickelten.
2. Haupttext
2.1. Fall 1
Ein 37-jähriger Mann entwickelte seit seinem 31. Lebensjahr eine Alopecia totalis, Verlust von Augenbrauen und Wimpern und eine weit verbreitete Ausdünnung des Haares, ohne dass es eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Vitiligo gab. Er wurde mit Kortikosteroid behandelt, wobei die Diagnose AA gestellt wurde und er gut auf die Behandlung ansprach, aber aufgrund von unerwünschten Wirkungen wurde die Behandlung abgesetzt und mit DPCP 0,5 % für 4 Monate (einmal wöchentlich) in den Regionen mit Haarausfall begonnen, nachdem die Bereiche 5 Stunden später ohne vorherige Sensibilisierung gewaschen worden waren, was zu den ersten Anzeichen von Haarwuchs in der frühen vierten Woche und zu fast vollständiger Kopfbehaarung mit Nachwachsen der Augenbrauen, Wimpern und des Bartes im dritten Monat führte. Einige Vitiligo-Flecken zeigten sich auf seiner Kopfhaut und seinem Arm, weit entfernt von der Stelle, an der das DPCP aufgetragen worden war, und ihnen ging eine Kontaktdermatitis der Kopfhaut voraus (Abbildungen 1 und 2). Dann wurden die dunklen Haare in den depigmentierten Flecken auf der Kopfhaut allmählich durch weiße Haare ersetzt. Das vollständige Blutbild und das biochemische Profil waren normal und der Test auf antinukleäre Antikörper war negativ, aber die Antithyreoidale Peroxidase lag in diesem Fall im hohen Bereich (29,7; Normalbereich bis 16).
Vitiligo-Flecken auf der Kopfhaut mit weißen Haaren.
Vitiligo-Flecken am linken Arm, entfernt von der Stelle der DPCP-Anwendung.
2.2. Fall 2
Der zweite Fall ist eine 42-jährige Frau, die seit 25 Jahren unter Haarausfall leidet und vor dem Auftreten der Vitiligo durchschnittlich 3 Monate lang mit DPCP behandelt wurde. Das erste Auftreten der Krankheit war generalisierter Haarausfall. Sie wurde mehrere Jahre lang mit Kortikosteroiden behandelt, wobei die Diagnose AA gestellt wurde, aber die Behandlung schlug aufgrund der geringen Wirksamkeit fehl. Seit ihrem 17. Lebensjahr klagte sie über münzförmigen Haarausfall auf ihrer Kopfhaut und am Körper. Bei der körperlichen Untersuchung wurden runde, unregelmäßige Flecken mit einer Größe von 1 bis 2 cm vor allem im Hinterkopf- und Scheitelbereich festgestellt. Sie hatte keine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Vitiligo. In unserem Zentrum wurde die Patientin mit intraläsionalem Kortikosteroid und topischem Minoxidil behandelt, aber aufgrund des Verbleibs der Flecken mit Haarausfall wurde einmal wöchentlich topisches DPCP 0,5 % ohne vorherige Sensibilisierung verschrieben. Die Behandlung führte in der 6. Woche zu ersten Anzeichen von weißem Haarwuchs, und nach 5 Monaten erschienen einige Vitiligo-Flecken auf der Kopfhaut mit gleichmäßig weißem und dunklem Haar sowie auf ihrem Gesicht, weit entfernt von der Anwendungsstelle. Nach der ersten Anwendung von DPCP zeigte sich auf ihrer Kopfhaut eine ausgeprägte Reaktion mit einem makulären Erythem, das jedoch einige Tage später wieder abklang. Mehrere Monate nach Absetzen der DCP-Therapie kam es zu keinem Rückfall der Alopezie, und die depigmentierten Bereiche blieben unverändert.
Das Wachstum dunkler Haare innerhalb des vitiliginösen Flecks bei beiden Patienten war wahrscheinlich auf die Aktivierung follikulärer Melanozyten durch einen unspezifischen Effekt der Kontaktdermatitis zurückzuführen. Vitiliginöse Flecken an den Kontaktstellen mit DPCP können die Folge einer postinflammatorischen Hypopigmentierung sein.
3. Diskussion
Alopecia areata (AA) ist eine Krankheit mit unbekannter Ursache. Der Nachweis einer autoimmunen Ätiologie dieser Krankheit steht noch aus. Bei Patienten mit unbehandelter AA wird ein T-Lymphozyten-Infiltrat um und in den Haarfollikelzwiebeln festgestellt. Genetische Faktoren wie die HLA-Typisierung, das atopische Syndrom, Schilddrüsenantikörper und Autoimmunerkrankungen wurden mit Subtypen von AA in Verbindung gebracht. Obwohl der Wirkmechanismus von DPCP nicht eindeutig geklärt ist, gilt es als eine der wirksamsten Modalitäten für die Behandlung von AA durch Induktion einer allergischen Kontaktdermatitis. Es wurde vorgeschlagen, dass verschiedene T-Zellen in den behandelten Bereich einwandern, die die Clearance des follikulären Antigens erhöhen, wobei eine Ansprechrate von 100 % für Patienten mit 26 % bis 49 % Haarausfall, 88 % für Patienten mit 50 % bis 74 % Haarausfall, 60,3 % für Patienten mit 75 % bis 99 % Haarausfall und 17,4 % für Patienten mit AA totalis/universalis vorhergesagt wurde. Obwohl die Behandlung von Patienten mit AA mit DPCP hohe Ansprechraten aufweist, die mit denen früherer Studien vergleichbar sind, muss das potenzielle Risiko einer Vitiligo berücksichtigt werden. Die Behandlung wird von den meisten Patienten gut vertragen, und sie sind bereit, die Behandlung im Falle eines Rückfalls zu wiederholen. Da die Entwicklung von Vitiligo durch DCP nicht vorhersehbar ist und die Depigmentierung auf unbestimmte Zeit fortbestehen kann, ist es wichtig, alle Patienten vor Beginn der Behandlung über diese mögliche Nebenwirkung zu informieren. In dieser Arbeit war der wesentliche Punkt die vollständige Erholung der AA bei beiden Patienten einige Monate später, aber beide Patienten entwickelten eine ekzematöse Reaktion an der Applikationsstelle und das Aufdecken der weißen Haare (Leucoderma) und der vitiligösen Flecken war der Hauptgrund für die Unterbrechung der Therapie. Die Behandlung wurde unterbrochen, und nach 3 Monaten hatten die hypopigmentierten Läsionen keine Pigmentierung mehr entwickelt. Die in der medizinischen Fachliteratur gut dokumentierte hohe Rückfallquote wurde auch bei unseren Patienten nach Absetzen der Behandlung beobachtet. Der Patch-Test wurde mit DPCP 0,5 % am linken Arm des männlichen Patienten durchgeführt, und nach einigen Tagen wurde eine erythematöse Reaktion beobachtet. Die hypopigmentierte Läsion an der Patch-Test-Stelle trat nach drei Wochen auf. Die Behandlung von Leucoderma umfasst das Absetzen von DPCP, die Anwendung von topischen Steroiden oder eine Phototherapie. In den meisten Fällen kann es unter der Behandlung zu einer Repigmentierung kommen, eine vollständige Heilung ist jedoch selten. In dieser Arbeit wurden die Patienten gebeten, sich wegen der Vitiligo-Läsionen einer Phototherapie zu unterziehen, aber sie konnten nicht weiter verfolgt werden. Henderson und Ilchyshyn berichteten über einen Fall von ausgedehntem Haarausfall, der mit einer 2%igen DCP-Lösung behandelt wurde, die zu einem fleckenweisen spontanen Nachwachsen führte. Nach dieser Behandlung entwickelte sich eine ausgedehnte Dermatitis auf der Kopfhaut und anschließend an den Händen und Beinen sowie eine niedriggradige Dermatitis, gefolgt von einer ausgedehnten Depigmentierung auf der rechten Kopfhauthälfte sowie im Gesicht und am Hals dreizehn Wochen später.
Beide, Vitiligo und AA, beruhen auf einer Autoimmunerkrankung und werden manchmal in Verbindung miteinander berichtet, während das gleichzeitige Auftreten beider Krankheiten sehr selten ist. Yadav et al., Adams et al. und Dhar et al. haben über einige Fälle von gleichzeitigem Auftreten beider Krankheiten berichtet. Die hypopigmentierten Bereiche können der primäre Verlauf der Krankheit sein, der sich als Ergebnis des Köbner-Phänomens bei Patienten zeigt, die verdächtig auf Vitiligo sind, oder sie können die Folge einer direkten zytotoxischen Wirkung der Behandlung mit DCPC auf Melanozyten nach systemischer Absorption (insbesondere in entfernten Bereichen) sein, so dass die Unterscheidung dieser beiden nicht möglich ist. In Anbetracht der oben genannten Aussagen über die Assoziation von AA und Vitiligo bei fehlender Behandlung mit DCPC kann davon ausgegangen werden, dass die Anwendung von DCP zur Aufdeckung einer latenten Vitiligo bei verdächtigen Patienten führt, aber in Anbetracht der fehlenden persönlichen und familiären Vorgeschichte von Vitiligo in unseren beiden Fällen ist die genannte Hypothese nicht bewiesen. Der im ersten Fall durchgeführte Patch-Test, der zu einer erythematösen Reaktion führte, die auf einen hypopigmentierten Fleck in der Testregion am linken Arm folgte, kann die Folge einer sekundären Vitiligo und die direkte Rolle der Behandlung mit DCPC demonstrieren, die in ähnlicher Weise im Bericht von Mario Cezar et al. gezeigt wird.
Unsere Patientin erholte sich nicht von der Pigmentierung nach der topischen Kortikosteroidtherapie für Vitiligo; wir benötigen jedoch weitere Bewertungen der hypopigmentierten Flecken und Haare im Langzeitverlauf und auch eine Phototherapie zur Behandlung.