Arterieller Zugang und Ballonpositionierung
Die Komplikationen bei der REBOA sind zahlreich und können durch das Einführen des intraaortalen Ballonokklusionskatheters und der Oberschenkelarterienschleuse verursacht werden. Die wichtigsten Komplikationen bei der Einführung des REBOA-Katheters sind Gefäßverletzungen (Aortendissektion, -ruptur und -perforation), Embolie, Luftembolie und periphere Ischämie.
Die größte Einschränkung der REBOA ist die durch den totalen Aortenverschluss verursachte Ischämie. Eine längere Ischämie mit anschließender Reperfusion kann zu multiplem Organversagen führen, einschließlich akuter Nierenschädigung, Leberversagen, Rückenmarksinfarkt, intestinaler Ischämie, Myonekrose, Gliedmaßenverlust und Tod .
Die schwere ischämische Komplikation der unteren Extremitäten kann mit der Platzierung von Kathetern für die REBOA in Verbindung gebracht werden, und die Verwendung großer Katheter für die REBOA kann ein kritischer Risikofaktor für die Ischämie der unteren Extremitäten sein.
Da der Blutfluss umgekehrt proportional zur Gefäßquerschnittsfläche ist, ist es akzeptabel, dass große Katheter den Blutfluss zu den Extremitäten verringern können. Einige Experten empfehlen, die Arterie zunächst mit einem Mikropunkturkatheter von 4-5 Fr. zu erreichen, und weisen darauf hin, dass der kleinere Katheter bei Patienten, deren Zustand sich möglicherweise verschlechtert, proaktiv eingesetzt werden kann, um den arteriellen Blutdruck zu überwachen und Blutproben zu entnehmen. Anschließend sollte der Mikropunkturkatheter schnell gegen eine 7-8-Fr.-Schleuse mit der Seldinger-Technik für den REBOA-Zugang ausgetauscht werden, wobei das Risiko ernsthafter Komplikationen relativ gering ist.
REBOA wurde bisher routinemäßig bei der endovaskulären Behandlung von Bauchaortenaneurysmen (EVAR) über Schleusen mit großem Durchmesser, typischerweise 12-14 Fr. oder größer, eingesetzt. Die Entwicklung von Ballonkathetern, die über 7-Fr.-Schläuche eingeführt werden können, hat zu einer neuen Begeisterung für diese Technik bei Traumapatienten geführt. Die Beweise für die Wirksamkeit dieser Technik sind jedoch begrenzt. Kleinere Katheter scheinen trotz relativ langer Platzierung weniger Komplikationen aufzuweisen und erfordern beim Entfernen eine externe Kompression.
Obwohl diese Komplikationen mit dem Einführen des Katheters zusammenhängen und nicht spezifisch für die REBOA sind, ist es für Chirurgen, die eine REBOA durchführen, wichtig, sich dieser potenziellen Folgen für die Zugangsstelle bewusst zu sein und sie zum Zeitpunkt des Entfernens des Katheters anzugehen, um gliedmaßenbedrohende Gefäßkomplikationen zu vermeiden. Außerdem sollte die REBOA von einem Chirurgen der Akutversorgung oder einem Interventionisten (Gefäßchirurg oder Interventionsradiologe) durchgeführt werden, der in der REBOA geschult ist, und es muss ein Gefäßchirurg zur Verfügung stehen, um mögliche Gefäßkomplikationen zu beheben. Wenn der Eingriff von einem Notfallmediziner durchgeführt wird, sollte sofort ein Chirurg oder Interventionalist zur Verfügung stehen, um eine endgültige Blutstillung durchzuführen.
Eine zusätzliche Herausforderung bei der REBOA ist die Notwendigkeit einer schnellen und genauen Platzierung. Mit dieser Technik kann die Aorta entweder direkt oberhalb des Zwerchfells (Zone I) vollständig verschlossen werden, um intraabdominale Blutungen zu kontrollieren, oder oberhalb der aorto-iliakalen Bifurkation (Zone III), um Blutungen im Becken oder in den proximalen Extremitäten zu kontrollieren.
Studien an Tieren deuten darauf hin, dass ein REBOA in Zone I 60 Minuten und in Zone III 90 Minuten überlebensfähig ist. Die Studie des Norii-Registers zeigt jedoch, dass ein 45-minütiger Verschluss der Zone I einheitlich tödlich war, und in der Studie des Inoue-Registers gab es nur zwei Überlebende nach 90-minütigem REBOA-Verschluss. Sobald der REBOA-Katheter aufgeblasen ist, bleibt nur noch wenig Zeit, um eine endgültige Kontrolle der Blutung zu erreichen.
Ballonaufblasen
Das Aufblasen des Ballons ist ein wesentlicher Bestandteil des Verfahrens und muss sorgfältig durchgeführt werden. Der Ballon sollte so lange aufgeblasen werden, bis der Blutdruck erhöht und der kontralaterale Femoralpuls gestoppt ist, d. h. ca. 8 ml für Zone I bzw. 3 ml für Zone III.
Es ist von entscheidender Bedeutung, dass der Arzt, der die REBOA durchführt, sich der Komplikationen bewusst ist, die mit der Höhe und der Dauer des Aufblasens in diesem Schritt des Verfahrens verbunden sind. Der Arzt sollte darauf achten, den Ballon nicht zu stark aufzublasen, da ein zu starkes Aufblasen zu einer Ruptur des Ballons oder des Blutgefäßes führt. In einer von Morrison JJ et al. im Jahr 2016 durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit wurden insgesamt 83 Studien identifiziert, in denen über drei Todesfälle berichtet wurde, die in direktem Zusammenhang mit ballonbedingten Komplikationen standen. Alle Patienten wurden wegen eines rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas (rAAA) behandelt und hatten eine transbrachiale Aortenokklusion durchgeführt. Zwei Ballons rissen, was zu einem plötzlichen kardiovaskulären Kollaps und zum Tod führte. Die Aortenverletzung trat im Rahmen einer postpartalen Blutung (PPH) auf und wurde aufgrund der Hypotonie nach der Hysterektomie und der Ballonentlüftung sofort erkannt. Es wurde vermutet, dass die Verletzung der Aorta durch eine Überblähung des Ballons verursacht wurde. Wie bereits erwähnt, muss der Arzt, um eine Ballonruptur zu vermeiden, auf den Blutdruck und den kontralateralen Femoralpuls achten und prüfen, ob der erste ansteigt und der zweite aufhört.
Eine weitere Komplikation, die vermieden werden muss, ist die tiefgreifende Ischämie, die mit einem langfristigen Verschluss einhergeht. Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass ein längerer Verschluss der Aorta mit einer Ischämie-Reperfusionsschädigung und möglicherweise einem erhöhten Sterberisiko verbunden ist. Die tiefgreifende distale Ischämie bedeutet, dass es eine maximale Anwendungsdauer für REBOA gibt, die nicht verlängert werden kann. Eine Okklusionsdauer von mehr als 40 Minuten kann zu irreversiblen Organschäden und zum Tod führen. Darüber hinaus kann ein supraphysiologischer Anstieg des Blutdrucks proximal des Okklusionsballons während der REBOA zu Herzversagen und zur Verschlimmerung eines Schädel-Hirn-Traumas beitragen.
Die Idee, dass die Dauer der Okklusion minimal sein muss, wird durch den Bericht von Saito N et al. bekräftigt, dass die Zeit vom Aufblasen bis zur Deflation des Aortenballons bei Überlebenden nach 24 Stunden kürzer war als bei Nicht-Überlebenden. Es wurde vermutet, dass die durch die systemische Ischämie verursachten Reperfusionsschäden zum Tod führen würden. In Experimenten mit Schweinen berichteten Morrison et al., dass eine längere Aufblaszeit der Aorta die Freisetzung von Interleukin-6, das Auftreten des Atemnotsyndroms bei Erwachsenen und den Einsatz von Vasopressoren erhöhte.
In dem Versuch, die distale Ischämie zu minimieren und die Anwendungsdauer der REBOA zu verlängern, haben Studien zur Entwicklung der partiellen REBOA (pREBOA) geführt, bei der der Ballon leicht deflatiert wird, so dass ein gewisser Durchfluss über den Ballon hinaus möglich ist. Mehrere klinische und translationale Berichte deuten darauf hin, dass die partielle Wiederherstellung des Aortenflusses durch einen partiellen Aortenverschluss dazu dienen kann, die nachteiligen Auswirkungen des Aortenverschlusses auf das proximale und distale Gefäßbett gleichzeitig zu mildern und gleichzeitig die anhaltende Blutung beim blutenden Patienten zu begrenzen .
Obwohl die REBOA-Technik noch weiter erforscht wird, zeigen einige Studien, dass ein partieller Ansatz die normale Physiologie besser aufrechterhält als der vollständige Ansatz, die systemischen Auswirkungen der distalen Organischämie minimiert und die hämodynamische Instabilität verringert, was eine längere Interventionsdauer ermöglicht.
Management während der Ballonokklusion
Bei der Ballonokklusion können bestimmte Komplikationen auftreten, wie z. B. der Zugang zum falschen Gefäßbaum, die falsche Platzierung des Drahtes oder Ballons im arteriellen System, die Bildung von Dissektionslappen oder andere arterielle Verletzungen, retroperitoneale Blutungen, die Entwicklung einer Laktatazidose und Organdysfunktion sowie die Entwicklung von Gerinnseln, die zu einer Ischämie der Gliedmaßen führen können.
Für die Platzierung von REBOAs sind in einigen Ländern derzeit große arterielle Katheter wie 7 bis 14 Fr in der gemeinsamen Oberschenkelarterie erforderlich. Es wurde berichtet, dass diese großen Schleusen mit schweren Komplikationen, einschließlich Ischämie der unteren Extremitäten und Amputationen, verbunden sein können. Diese Komplikationen können mit dem nahezu okklusiven Durchmesser dieser großen Katheter, der Verweildauer in der Arterie, der Einführungsstelle und möglichen Schäden, die während der Einführung verursacht werden können, zusammenhängen.
Diese Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung von REBOA haben Ärzte zu der Hypothese veranlasst, dass eine der Ursachen für die Komplikationsrate der Durchmesser der Katheter sein könnte. Eine prospektive Beobachtungsstudie von Walter L. et al. schlug vor, dass die Verwendung neuer Geräte mit niedrigem Profil die mit REBOA verbundenen Gefäßkomplikationen verringern könnte.
In einer retrospektiven Überprüfung von Patienten, die von Januar 2014 bis Juni 2015 in fünf Tertiärkliniken in Japan wegen eines refraktären traumatischen hämorrhagischen Schocks eine REBOA über eine 7-Fr.-Schleuse erhielten, wurde berichtet, dass ein 7-Fr.-Einführsystem für die REBOA eine sichere und wirksame Alternative zu Schleusen mit großem Durchmesser sein und während der Wiederbelebungsphase nach dem Eingriff ohne Folgeerscheinungen an Ort und Stelle bleiben kann. Zu den wichtigsten Vorteilen eines 7-Fr.-Systems gehören die Toleranz gegenüber einer längeren Verweildauer in der Schleuse und die Möglichkeit, die Schleuse erfolgreich mit nur manueller Kompression zu entfernen.
Ballondeflation
Die Deflation des REBOA-Ballons und die anschließende Reperfusion sind ein wesentlicher Bestandteil des Verfahrens und können zu potenziellen kardiovaskulären Komplikationen führen. Bisher wurde in klinischen Leitlinien die kontrollierte Deflation des Ballons empfohlen, um plötzliche physiologische Störungen zu minimieren. In einer Studie zur Anwendung von REBOA bei 13 Patienten mit Beckenfrakturen wurde jedoch festgestellt, dass sechs Patienten bei der Ballondeflation einen hämodynamischen Schock erlitten. Von diesen sechs Patienten konnten drei wiederbelebt werden, einer erholte sich nach Wiederaufblasen des Ballons, und die übrigen zwei starben an dem Schock. Man nimmt an, dass dies auf die rasche Freisetzung von ischämischen Stoffwechselprodukten wie Stickstoffmonoxid und proinflammatorischen Mediatoren nach der Deflation des REBOA-Ballons zurückzuführen ist, was zu einer Vasodilatation und einer refraktären Hypotonie führt, die letztlich einen hämodynamischen Kollaps zur Folge hat. Darüber hinaus ist eine angemessene Kommunikation innerhalb des Wiederbelebungsteams und mit dem Anästhesieteam von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass Vorbereitungen für eine sofortige Wiederaufblasung des Ballons getroffen werden, falls dies erforderlich ist. Mit diesem Ansatz wird versucht, den raschen Abfall der Nachlast und die anschließende Hypotonie zu verhindern, die zu hämodynamischer Instabilität führen kann. Eine Tierstudie, die an acht Schweinemodellen mit Blutungen durchgeführt wurde, ergab jedoch, dass eine abgestufte Ballondeflation immer noch zu einem raschen Anstieg des Aortenflusses, gefolgt von einem Rückgang des proximalen mittleren arteriellen Drucks, führte. Darüber hinaus war die Zeit, die für die Rückkehr des distalen Aortenflusses benötigt wurde, bei den Probanden variabel und uneinheitlich.
Entfernung der Hülle und postoperatives Management
Nach Abschluss des Eingriffs und Deflation des Ballons können sowohl der REBOA-Ballonkatheter (als auch der Draht, falls verwendet) entfernt und verschiedene Techniken angewandt werden, um das Gerät zu entfernen, wobei sicherzustellen ist, dass sich kein Gerinnsel in der Hülle oder im distalen Ende der Hülle befindet. Die Schleuse kann dann durch einen chirurgischen Längsschnitt durch die Leiste entfernt werden, wobei sowohl der distale als auch der proximale Bereich der Schleuse freigelegt wird, bevor die Arterie angemessen verschlossen wird. In einer retrospektiven 5-Jahres-Studie mit 48 Patienten, die sich einer REBOA unterzogen, kam es aufgrund der langen Verschlußzeiten nach dem Einsetzen der Schleuse häufig zur Entwicklung eines distalen Thrombus und einer arteriellen Dissektion. Bei fünf Patienten waren zusätzliche vaskuläre Eingriffe erforderlich: bei zwei Patienten eine Thrombektomie mit Reparatur des Dissektionslappens und Patch-Angioplastie, bei einem Patienten eine Thrombektomie mit Patch-Angioplastie, bei einem Patienten eine Thrombektomie, ein Interpositionstransplantat und eine prophylaktische Fasziotomie und bei einem Patienten eine Thrombektomie mit Reparatur des Dissektionslappens. Bei keinem dieser Patienten traten bei den Eingriffen irgendwelche Komplikationen auf. Eine Ischämie der unteren Gliedmaßen, die zu einer Amputation führt, ist ebenfalls eine gemeldete Komplikation nach der Entfernung der Scheide. In einer in Tokio, Japan, durchgeführten 6-Jahres-Retrospektivstudie (n = 24) kam es bei zwei Patienten nach der Entfernung der Scheide zu einer Ischämie der unteren Gliedmaßen, die in beiden Fällen eine Amputation unterhalb des Knies erforderlich machte. Dies ist auf die anhaltende systemische Ischämie zurückzuführen. In der Studie wurde auch über andere schwerwiegende systemische Komplikationen berichtet, darunter neun Patienten mit akuter Nierenschädigung und neun Patienten mit Multiorganversagen; ebenfalls Komplikationen der systemischen Ischämie. Die entzündlichen Folgeerscheinungen der REBOA sind noch nicht ausreichend erforscht, aber diese Ergebnisse verdeutlichen die Notwendigkeit einer aggressiven und präventiven Diagnose und Behandlung von ischämischen Stoffwechselprodukten, klinischen Folgen eines verlängerten Aortenverschlusses und unerkannten vaskulären Verfahrenskomplikationen. Eine aufmerksame Beurteilung der Perfusion der abdominalen Endorgane und der distalen Extremitäten ist von entscheidender Bedeutung, und es ist ratsam, die Zugangsstellen innerhalb von 24-48 Stunden nach der Entfernung der Scheide abzubilden.
Forschungsbereiche für die Zukunft
Die genauen Indikationen für REBOA sind nach wie vor unklar. Künftige Studien sollten sich darauf konzentrieren, welche Patientengruppen für eine REBOA geeignet sind und in welchem Zeitraum eine REBOA am wirksamsten ist. Bevor die medizinische Gemeinschaft versucht, die Indikationen der REBOA zu erweitern, sollten zunächst alle Komplikationen der REBOA verstanden werden. Eines der derzeitigen Hindernisse für die breite Einführung von REBOA ist der Mangel an Daten. Es werden solidere, prospektive Nachweise für die Komplikationen in jeder Phase der REBOA benötigt. Eine solidere Evidenzbasis für die Komplikationen in den einzelnen Phasen des Verfahrens ist erforderlich, um vollständig zu verstehen, wann und wo die REBOA am wirksamsten ist und unter welchen Bedingungen sie nicht durchgeführt werden sollte. Mit zunehmender weltweiter Anwendung werden mehr Forschung und Daten hoffentlich das große Potenzial der REBOA nicht nur für NCTH, sondern auch für ein breiteres Spektrum von Torsoblutungen in der Traumamedizin erkennen.