Wir haben ein neues dimensionales Bewertungsschema beschrieben, das als Ergänzung zur konventionellen kategorialen Diagnose verwendet werden kann, um eine umfassendere Beschreibung einiger grundlegender Merkmale der lebenslangen Psychopathologieerfahrung einer Person zu liefern, die für das bipolare Spektrum relevant ist. Das Schema verwendet dieselben Datenquellen wie die konventionelle Best-Estimate-Lebenszeitdiagnose und kann problemlos gleichzeitig mit dem konventionellen Verfahren verwendet werden. Es behält mehrere Schlüsselinformationen bei, die im einfachen Diagnoseverfahren verloren gehen. Insbesondere vermeidet es hierarchische Informationsverluste; es behält ein Maß für den Schweregrad bei; es berücksichtigt subklinische Fälle. Wir haben gezeigt, dass es einfach zu erlernen ist und in die üblichen diagnostischen Verfahren für die Lebenszeit integriert werden kann, so dass es von einer Reihe von Forschern, einschließlich solchen mit psychiatrischem und psychologischem Hintergrund, verwendet werden kann. Wir haben gezeigt, dass die Übereinstimmung zwischen den Gutachtern auch bei diagnostisch anspruchsvollen Fallgruppen hervorragend ist. Darüber hinaus haben wir gezeigt, dass die Schlüsselinformationen, die für korrekte diagnostische Entscheidungen gemäß DSMIV und ICD10 erforderlich sind, in den dimensionalen Bewertungen erhalten bleiben.
Unsere Gruppe und unsere Mitarbeiter haben umfangreiche Erfahrungen mit der Verwendung von BADDS als Ergänzung zur konventionellen operativen Diagnose und es ist seit über fünf Jahren Teil unseres Standardbewertungsansatzes. Wir haben festgestellt, dass es einfach zu handhaben ist und nur wenig Zeit für den Abschluss des Konsensdiagnoseprozesses benötigt.
Für Forscher wie uns, die ein Maß für die „Fallhaftigkeit“ festlegen möchten, kann BADDS leicht zur Definition von Schwellenwerten verwendet werden – zum Beispiel könnte eine Studie über Manie verlangen, dass nur Fälle mit M > 64 eingeschlossen werden. Dies würde es ermöglichen, alle Fälle mit dem Äquivalent von 3 oder mehr Manie-Episoden einzuschließen, unabhängig von der Diagnose. In einer Studie über psychotische Erkrankungen des bipolaren Spektrums könnte es wichtig sein, zwischen Fällen zu unterscheiden, in denen psychotische Merkmale ein auffälliges, wiederkehrendes Merkmal der Erkrankung sind (und nicht ein gelegentliches, relativ unbedeutendes Merkmal). Solche Personen könnten mit BADDS als Personen mit P > 50 und M > 60 ausgewählt werden. BADDS kann auch problemlos in Verbindung mit kategorialen Diagnosen für die Fallauswahl verwendet werden.
BADDS wurde im Rahmen von Familienstudien entwickelt und eignet sich für eine wesentlich nützlichere Beschreibung des milderen („subklinischen“) Endes des bipolaren Spektrums, das häufig bei Familienmitgliedern von Probanden mit voll ausgeprägter bipolarer Erkrankung zu finden ist. Herkömmliche kategoriale Ansätze führen oft zu unbefriedigenden Diagnosen wie „Nie krank“, „Major Depressive Disorder“ oder eine Form der milden „Not Otherwise Specified“-Kategorie, wenn klar ist, dass ein gewisser, wenn auch milder, Grad an Bipolarität vorliegt. Im Rahmen von Familienstudien ist es äußerst verschwenderisch, solche quantitativen Informationen über das Vorhandensein und das Ausmaß bipolarer Merkmale zu verwerfen, und BADDS bietet einen einfachen Ansatz für die einfache, aber effiziente Nutzung solcher Daten.
In direktem Zusammenhang mit diesem Thema besteht derzeit ein großes Interesse daran, die Breite und Häufigkeit der Ausprägung des bipolaren Krankheitsspektrums in der Bevölkerung zu beschreiben. Jüngste Forschungsarbeiten, die von Akiskal und Angst vorangetrieben wurden, belegen, dass viele Fälle, die bisher als „unipolare Major Depression“ angesehen wurden, in Wirklichkeit subtile (oder nicht so subtile) bipolare Merkmale aufweisen, und es wurden Klassifizierungen vorgeschlagen, die zusätzlich zu den herkömmlichen DSMIV-Kategorien der bipolaren Störungen I und II mehrere Kategorien milderer Bipolarität anerkennen ]. BADDS bietet die Möglichkeit, Informationen über diesen milderen Grad der Bipolarität zu erfassen – ein erheblicher Teil der M-Dimensionen (der Bereich 0 – 39) steht für die Bewertung subklinischer hypomanischer Merkmale zur Verfügung.
Der dimensionale Ansatz ist besonders vorteilhaft für Fälle, die nahe an den diagnostischen Grenzen liegen. Wie jeder Forscher oder Kliniker weiß, der eine formale diagnostische Zuordnung mit Hilfe von operationalen Klassifikationen vorgenommen hat, können solche Fälle mit einem beträchtlichen Zeitaufwand verbunden sein, um eine fein austarierte Entscheidung zwischen zwei (oder gelegentlich mehreren) diskreten diagnostischen Gruppen zu treffen. Es kommt häufig vor, dass verschiedene Beurteiler auf unterschiedlichen Seiten des fein austarierten Entscheidungsprozesses stehen, was zu einer Aufspaltung der Diagnosen führt, wobei man sich schließlich auf einen Konsens einigt, oft aber auch darauf, dass es sich um einen „schwierigen Fall“ handelt und die gewählte Einzelkategorie der Komplexität des Falles nicht ganz gerecht wird. Im Gegensatz dazu bietet der dimensionale Ansatz des BADDS ein Schema, das widerspiegeln kann, dass unterschiedliche Bewertungen solcher Fälle auf der quantitativen Skala relativ nahe beieinander liegen. Ein Beispiel hierfür ist ein Fall, der im Rahmen der formalen Reliabilitätsprüfung untersucht wurde und bei dem die betroffene Person mehrere schwere (aber nicht behindernde) schwere depressive Episoden und auch leichte wiederkehrende subhypomanische Episoden erlebte. Von den 7 Beurteilern stellten 4 die Diagnose einer bipolaren Störung nach DSMIV, nicht anderweitig spezifiziert (Konsens) und 3 die Diagnose einer rezidivierenden schweren depressiven Störung. Im Gegensatz dazu waren die Dimensionsbewertungen bei allen Bewertern sehr ähnlich (Mittelwerte für die Bewerter, die die Diagnose „Bipolare Störung, nicht anderweitig spezifiziert“ stellten: M 27,3; D 70,3; P 0; I leer; Mittelwerte für die Bewerter, die eine rezidivierende schwere Depression diagnostizierten: M 23; D 74,7; P 0; I leer).
Der Hauptzweck bei der Entwicklung des BADDS bestand darin, ihn als Hilfsmittel zu verwenden, um einige Schlüsselmerkmale von Fällen besser zu beschreiben und einen einfachen Mechanismus für die Fallauswahl auf der Grundlage dieser Merkmale bereitzustellen. BADDS wurde bereits in familienbasierten Studien eingesetzt, um die innerfamiliäre Ähnlichkeit der Lebenszeiterfahrung mit Manie und Psychose zu untersuchen und um die Beziehung zwischen Rauchen und Psychose bei bipolarer Störung zu untersuchen. Wir verwenden BADDS derzeit zur Untersuchung von Genotyp-Phänotyp-Korrelationen im Rahmen klassischer und molekulargenetischer Studien an großen Stichproben von Patienten mit funktionellen Psychosen und Stimmungsstörungen.
Es gibt mehrere Einschränkungen bei der Verwendung von BADDS, von denen die meisten auch für andere Verfahren zur Lebenszeitdiagnose gelten. Die erste und offensichtlichste ist, dass die Bewertungen vollständig von der Qualität der Daten abhängig sind. Schlechte Daten führen unweigerlich zu schlechten dimensionalen Ratings sowie zu schlechten kategorialen Diagnosen. Es ist wichtig, dass möglichst mehrere Datenquellen verwendet werden, die eine angemessene Beschreibung der lebenslangen Erfahrung einer Person mit Psychopathologie liefern (nicht nur eine oder zwei repräsentative Episoden). Wie bei jeder Art von Bewertung ist zu erwarten, dass schlechte Daten sowohl die Gültigkeit als auch die Zuverlässigkeit von Bewertungen beeinträchtigen. Zweitens können Ratings nur das widerspiegeln, was über die lebenslange Erfahrung mit Psychopathologie bis zu dem Zeitpunkt bekannt ist, an dem die Ratings erstellt werden. Im Lichte neuer Krankheitsepisoden können sich die Werte auf den Dimensionen M und D erhöhen; die Werte auf den Dimensionen P und I können sich erhöhen oder verringern. Drittens sind subjektive Einschätzungen erforderlich, um mehrere Datenquellen zu integrieren und die Daten mit den Kriterien der Leitlinien abzugleichen. Im Rahmen unserer derzeitigen Ansätze zur psychiatrischen Klassifikation ist dies unvermeidlich. Es müssen nach wie vor Einschätzungen über den Bereich für eine Einstufung getroffen werden – dies kann einer kategorialen Beurteilung gleichkommen, nur dass die verschiedenen Kategorien auf einer geordneten Dimension aneinander angrenzen. Viertens gibt es Merkmale der bipolaren Spektralkrankheit, die mit dem BADDS nicht erfasst werden können. Dazu gehören z. B. das Vorhandensein und das Ausmaß von Rapid Cycling und das Ausmaß gemischter Episoden (wenn allerdings alle manischen Episoden gemischt sind, wird dies im BADDS durch Hinzufügen eines „m“ zur Dimension M angegeben – siehe Rating-Richtlinien in Anhang A). Es ist möglich, weitere Dimensionen hinzuzufügen, um zusätzliche Merkmale zu erfassen. Fünftens wurde der BADDS nicht für die Verwendung in der Allgemeinbevölkerung entwickelt. Es wurde für die Verwendung in klinischen Populationen konzipiert, die wahrscheinlich Patienten mit Bipolarspektrum-Diagnosen enthalten. Die Dimensionen sind insofern von Bedeutung, als sie ein geordnetes Maß für bestimmte Bereiche der Psychopathologie darstellen. Die Verteilungen müssen noch in nicht-klinischen Populationen getestet werden, werden aber sicherlich nicht der Normalverteilung entsprechen. Sechstens gibt es bei den Dimensionen M und D einen Deckeneffekt, da diese Dimensionen keine Unterscheidung zwischen Personen ermöglichen, die mehr als 11 Episoden einer unheilbaren Manie bzw. Depression haben. In der Praxis weisen jedoch bei den von uns untersuchten Patientengruppen relativ wenige Patienten M = 100 oder D = 100 auf. Siebtens ist die BADDS relativ schlecht in der Lage, Fälle zu charakterisieren, in denen die Mehrzahl der Episoden einen geringeren Schweregrad als die schwersten haben.
Unsere Begründung für die Entwicklung der BADSS war, dass es noch keine dimensionale Skala gab, die die im Hintergrundabschnitt erörterten Probleme (1) – (7) adäquat berücksichtigt. Mehrere Forscher haben jedoch Ansätze beschrieben, die für dimensionales Rating von Psychopathologie, einschließlich bipolarer Merkmale, relevant sind. Depue hat eine quantitative Skala zum Screening auf bipolare und unipolare Störungen in einer nicht-klinischen Universitätspopulation beschrieben. Sie leitete eine bipolare und eine unipolare Dimension aus einer modifizierten Version des General Behavior Inventory ab und konzentrierte sich auf das Screening auf affektive Psychopathologie am milderen Ende des Spektrums. Brockington und Kollegen haben ein komplexes Verfahren für die lebenslange psychopathologische Bewertung beschrieben, das einen detaillierten Interviewplan und die Überprüfung von Fallnotizen (die 9 Stunden pro Patient in Anspruch nimmt) umfasst und lebenslange Summenscores auf 30 Skalen liefert, die ein breites Spektrum von Psychopathologie abdecken. Ein beliebter Ansatz für die lebenslange Bewertung der Psychopathologie bei funktionellen Psychosen ist OPCRIT, eine computergestützte Checkliste mit 92 Elementen, die Symptome in einer Reihe von Bereichen umfasst, darunter positive, negative und desorganisierte psychotische Symptome, Verlaufsvariablen, depressive Symptome und manische Symptome. OPCRIT kann auf vielfältige Weise eingesetzt werden, wurde aber in erster Linie als Diagnosesystem entwickelt. Es eignet sich am besten für Störungen des schizophrenen Spektrums, kann aber auch zufriedenstellend zur Diagnose bipolarer Störungen eingesetzt werden. OPCRIT bietet jedoch kein dimensionales Maß für den Schweregrad oder die Häufigkeit/Dauer der Bereiche der Psychopathologie und ist in seiner unveränderten Form für die Verwendung bei Störungen mit überwiegend episodischem Verlauf weit weniger zufriedenstellend. Innerhalb dieser Einschränkungen wurde OPCRIT jedoch von mehreren Gruppen zur Untersuchung von Faktorenstrukturen von Patientensätzen mit funktionellen psychotischen Erkrankungen verwendet ]. Mehrere Gruppen, die sich mit der Genetik von Psychosen beschäftigen, haben dimensionale Ansätze beschrieben, die sich auf die psychotischen Bereiche der Psychopathologie konzentrieren. Maziade et al. haben die Lebenszeitbewertungen von Dimensionen psychotischer Symptome bei Patienten mit Schizophrenie und bipolarer Störung untersucht. Die Stimmungslage wurde nicht erfasst, und die Bewertungen beschränkten sich auf die vorherrschenden Symptome in akuten Episoden und die vorherrschenden Symptome „zwischen“ Episoden. Kendler et al. verwendeten klinische Beurteilungen, um Bewertungen auf einer 4-Punkte-Skala vorzunehmen, die den Schweregrad und die Dauer für jede der 9 Symptom- und 2 Verlaufsvariablen, einschließlich depressiver und manischer Symptome, widerspiegelte. Levinson und Kollegen haben vor kurzem eine Skala für lebenslange Dimensionen zur Verwendung in der Psychoseforschung beschrieben, die Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Diese Skala wurde im Rahmen von familiengenetischen Studien zur Schizophrenie entwickelt und ist durch mehrere der gleichen Anliegen und Ziele motiviert, die uns bei der Entwicklung von BADDS bewegt haben. Die Bewertung erfolgt anhand einer 39 Punkte umfassenden Skala, die den Schweregrad (auf einer 5-Punkte-Skala) und die Dauer (auf einer 5-Punkte-Skala) des lebenslangen Auftretens einer Reihe von psychotischen Merkmalen widerspiegelt, die positive, bizarre, negative und desorganisierte Domänen sowie depressive und manische Syndrome umfassen. Wie bei dem von Maziade und Kendler verfolgten Ansatz liegt der Schwerpunkt der LDPS auf Schizophrenie-Spektrum-Störungen und einem chronischen Verlauf. Der milderen Stimmungspsychopathologie, dem episodischen Verlauf und der Beziehung zwischen Stimmung und psychotischer Symptomatik wird relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dies sind alles Themen, die für die Erforschung der bipolaren Spektrumserkrankungen von zentraler Bedeutung sind und einen Schwerpunkt des BADDS bilden.
Ein weiterer nützlicher Ansatz zur Charakterisierung episodischer Störungen wie der bipolaren Störung ist die Lebensdiagramm-Methode, die eine visuelle schematische Darstellung der Krankheit anhand einer Zeitleiste bietet, auf der Schlüsselereignisse, Krankheitsepisoden und Behandlungen während des Lebens einer Person aufgezeichnet werden. Wir halten dies für eine unschätzbare Komponente unserer eigenen Beurteilungen, aber im Allgemeinen ist es notwendig, dass quantitative und qualitative Informationen über Art, Häufigkeit und Schweregrad der Erkrankung aus dem Lebenslauf abstrahiert werden, um sie in der Forschung oder im klinischen Umfeld zu verwenden. BADDS bietet natürlich nicht den vollen Reichtum der individuellen Beschreibung der Lebensdiagramm-Methode, ist aber darauf ausgelegt, einige der wichtigen Merkmale der lebenslangen Krankheitserfahrung einer Person zu erfassen.
Schließlich ist es wichtig zu betonen, dass BADDS ein dimensionales System ist, das auf der Grundlage vorhandener Daten über die Nosologie der bipolaren Spektrum-Störungen entwickelt wurde, um eine Beschreibung von Bereichen zu liefern, die als wichtig für die Klassifizierung anerkannt sind. Dies ist ein völlig anderer Ansatz als derjenige von Forschern, die Faktorenanalysen von Symptomen während akuter Episoden funktioneller psychotischer Erkrankungen durchgeführt haben – wobei im Allgemeinen Faktoren oder Cluster identifiziert wurden, die die Merkmale von Episoden (Manie, Depression usw.) repräsentieren.