Abstract
Wir berichten über den Fall einer 40-jährigen Frau, die seit sechs Monaten dyspeptische Symptome hatte. Bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts wurde ein submuköser Knoten im Antrum des Magens festgestellt. Mithilfe der „Jumbo-Biopsie-Entnahmetechnik“ konnten wir ausreichend Gewebe für die Analyse gewinnen. Die Histopathologie ergab ein Magenkarzinoid vom Typ III. Der Patient wurde mit einer laparoskopischen distalen subtotalen Gastrektomie mit Roux-en-Y-Rekonstruktion und partieller Omentektomie behandelt. Obwohl bei der Erstvorstellung keine Anzeichen für eine Metastasierung vorlagen, wurde achtzehn Monate später festgestellt, dass die Patientin mehrere metastatische Läsionen in der Leber hatte. Die Läsionen der Patientin wurden mit intra-arteriellem (Leberarterie) Yttrium-90 behandelt.
1. Einleitung
Submuköse Tumoren des Magens sind ein häufiger Zufallsbefund bei Routineendoskopien des oberen Verdauungstrakts. Obwohl verschiedene Methoden zur Diagnose dieser Tumoren zur Verfügung stehen, erfordert die endgültige Diagnose eine Gewebeanalyse. Die Gewinnung von Gewebe für submuköse Tumoren des Magens kann eine Herausforderung darstellen. Wir berichten über den Fall einer 40-jährigen Frau, die sich mit dyspeptischen Symptomen vorstellte. Bei der Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts wurde ein submuköser Knoten im Antrum des Magens festgestellt. Die Histopathologie war mit einem Magenkarzinoid vom Typ III vereinbar. Obwohl es bei der Erstvorstellung keine Anzeichen für eine Metastasierung gab, wurden achtzehn Monate später bei der Patientin multiple metastatische Läsionen in der Leber festgestellt. Unser Fall unterstreicht das bösartige Potenzial eines submukösen Magenknotens, der sonst als Zufallsbefund bei der Endoskopie des oberen Verdauungstrakts auftreten kann.
2. Fallvorstellung
Eine 40-jährige Frau stellte sich mit dyspeptischen Symptomen seit sechs Monaten vor. Sie verneinte jegliche Übelkeit, Erbrechen oder Veränderung der Stuhlgewohnheiten. Es gab keine Anamnese von Hämatemesis, Melena oder Gewichtsverlust. Die körperliche Untersuchung ergab eine übergewichtige Frau mit normalen Vitalzeichen. Bei der Untersuchung von Kopf und Hals wurde eine leichte Blässe festgestellt, aber kein Ikterus, keine Thyromegalie und keine Lymphknotenvergrößerung. Das Abdomen war weich, nicht geschwollen und wies keine Hepatosplenomegalie auf.
Die Untersuchung ergab einen Hb-Wert von 11 g/dL, ein weißes Blutbild von 11000/L und eine Thrombozytenzahl von 2,26 × 103/L. Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin und Elektrolyte waren normal.
Die Patientin unterzog sich einer Ösophagogastroduodenoskopie und es wurde eine Helicobacter pylori-bedingte chronische aktive Gastritis festgestellt. Gleichzeitig wurde eine etwa 2,0 cm große submuköse Masse im Antrum des Magens festgestellt (Abbildung 1).
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Esophagogastroduodenoskopie mit einem submukösen Knötchen im Magenantrum.
Mit Hilfe der Jumbo-Biopsietechnik konnten wir umfangreiche Biopsien dieser Masse entnehmen, und die Ergebnisse zeigten einen gut differenzierten neuroendokrinen Tumor (NET), der einem Magenkarzinoid entspricht (Abbildungen 2 und 3). Die Subtypisierung bestätigte ein Magenkarzinoid vom Typ III.
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Ein gutdifferenzierter neuroendokriner Tumor, der mit einem Karzinoid übereinstimmt.
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Ein gutdifferenzierter neuroendokriner Tumor, der mit einem Karzinoid übereinstimmt.
Danach wurde ein endoskopischer Ultraschall (EUS) durchgeführt, der eine submuköse Masse bestätigte, die etwas kleiner war als ursprünglich angenommen, aus der dritten Schicht stammte und keine Lymphadenopathie aufwies. Biomarker für Karzinoide wie Serotonin, Chromogranin A und 5-HIAA waren ebenfalls negativ. Die Computertomographie des Abdomens zeigte eine Verdickung des Magen-Antrums als Folge des Karzinoids und keine Hinweise auf eine extragastrische Ausdehnung, Leber- oder Nebennierenmetastasen.
Der Patient wurde mit einer laparoskopischen distalen subtotalen Gastrektomie mit Roux-en-Y-Rekonstruktion und partieller Omentektomie behandelt. Die Biopsieergebnisse bestätigten einen gut differenzierten neuroendokrinen Tumor (NET), der mit einem Magenkarzinoid vom Typ III übereinstimmt und auf die Submukosa beschränkt ist, ohne Beteiligung der Muskularis propria (Abbildung 4). Zweiundzwanzig Lymphknoten (17 in der größeren Krümmung und 5 in der kleineren Krümmung) waren negativ für Metastasen, und das Omentum war auch gutartig.
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Ein gutdifferenzierter neuroendokriner Tumor, der einem Magenkarzinoid entspricht.
Postoperativ ging es dem Patienten gut, er klagte jedoch über Übelkeit. Es wurde eine obere gastrointestinale Serie durchgeführt, die eine Leckage an der Anastomosenstelle ausschloss (Abbildung 5). Die Patientin hat die Diät gut vertragen und konnte aus dem Krankenhaus entlassen werden.
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Kontrastmittel fließt aus dem distalen Ösophagus in den Restmagen, ohne dass eine Leckage an der Anastomosenstelle auftritt.
Achtzehn Monate später stellte sich die Patientin mit sich seit einem Monat verschlimmernden generalisierten Bauchschmerzen im Krankenhaus vor. Sie klagte über gelegentliche Übelkeit, verneinte jedoch jegliche Veränderung ihres Appetits oder Gewichts. Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Die Computertomographie des Abdomens zeigte multiple, kleine, schlecht definierte und schwach abschwächende Läsionen im linken Leberlappen und eine 1,7 cm große Masse im Dünndarmmesenterium (Abbildung 6).
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Heterogene Leber mit mehreren schwach schwächenden Herden und einer Weichteilverdichtung im Dünndarmmesenterium.
Magnetresonanztomographie zeigte mehrere Leberläsionen, wobei die größte Läsion 2,1 1,4 cm im linken Leberlappen maß. Mehrere Lymphknoten im Mesenterium des Dünndarms und in der Porta hepatis waren ebenfalls vergrößert (Abbildung 7).
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Zahlreiche Leberläsionen gesehen, mit der größten Läsion an der Kuppel des lateralen Segments des linken Leberlappens mit einer Größe von 2.1 × 1,4 cm; mehrere vergrößerte Lymphknoten im Mesenterium des Dünndarms und in der Porta hepatis wurden ebenfalls gesehen.
Eine computertomographisch gesteuerte Kernbiopsie der Leberläsionen wurde durchgeführt, und die Ergebnisse bestätigten metastatische Läsionen, sekundär zu Magenkarzinoid (Abbildung 8). Der Patient wurde mit intra-arteriellem (Leberarterie) Yttrium-90 behandelt.
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Leberbiopsie im Einklang mit metastasiertem Magenkarzinoid.
Die Patientin wird seit über zwei Jahren von uns betreut, und ihre Läsionen sind bisher stabil geblieben.
3. Diskussion
Submukosale Tumoren des Magens sind ein häufiger Zufallsbefund bei Routineendoskopien des oberen Verdauungstrakts. Die genaue Prävalenz dieser Läsionen ist ungewiss, obwohl in einer retrospektiven Studie eine Inzidenz von 0,36 % angegeben wurde.
Die Differenzialdiagnose reicht von gutartigen Läsionen wie Fibromen, Lipomen, Leiomyomen, Varizen und heterotopem Pankreas bis hin zu malignen oder potenziell malignen Läsionen wie Lymphomen, gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), Karzinoiden, Neurofibromen, Schwannomen usw. Eine extraluminale Kompression, die auf viszerale Strukturen zurückzuführen ist, kann bei der Endoskopie auch als submuköser Knoten erscheinen. Die häufigste Quelle der extraluminalen Kompression sind die Milz und die Milzgefäße. Obwohl die Differentialdiagnose sehr breit gefächert ist, hängt die endgültige Diagnose von der Histopathologie des Gewebes ab.
Bestimmte Risikokriterien für die Bösartigkeit eines submukösen Knötchens wurden in der EUS festgelegt. Dazu gehören Größe > 3 cm, inhomogenes Echomuster, unregelmäßige Ränder und das Vorhandensein von Lymphknoten. Die EUS hat eine Sensitivität von 64 % und eine Spezifität von 80 % bei der Diagnose bösartiger SMTs, wenn mindestens zwei dieser Kriterien erfüllt sind. Läsionen wie Lipome, heterotopes Pankreas und Duplikationszysten haben ein charakteristisches Aussehen in der EUS. Bei hypoechoischen Läsionen wie Leiomyomen, GIST, Karzinoiden und Schwannomen ist jedoch zur Bestätigung eine Gewebediagnose erforderlich. Die EUS kann eine echte SMT von einer durch viszerale Organe verursachten extraluminalen Kompression unterscheiden. Die EUS-Untersuchung der Magenwand weist typischerweise fünf Schichten auf. Die EUS kann uns auch dabei helfen, die genaue Schicht zu bestimmen, aus der ein SMT stammt. Läsionen, die aus der dritten und vierten Echoschicht stammen, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit bösartig und rechtfertigen eine Gewebediagnose.
Querschnittsbildgebung wie CT und MRT können verwendet werden, um das Ausmaß der Metastasierung bei bösartigen Tumoren wie GIST zu beurteilen. Allerdings bietet die Querschnittsbildgebung im Gegensatz zur EUS nicht den Vorteil, die genaue Ursprungsschicht eines submukösen Knotens zu identifizieren.
Magenkarzinoide sind seltene Läsionen, die weniger als 1 % aller Magenneoplasien ausmachen. Sie entstehen aus enterochromaffinähnlichen Zellen, die die Magenschleimhaut auskleiden. Karzinoide können in drei Kategorien eingeteilt werden. Typ-I- und Typ-II-Karzinoide machen 80 % dieser Läsionen aus und sind mit atrophischer Gastritis bzw. dem Zollinger-Ellison-Syndrom verbunden. Die Behandlung umfasst eine endoskopische Resektion, gefolgt von einer endoskopischen Überwachung. Karzinoide vom Typ III machen 15-20 % dieser Tumoren aus und weisen die höchste Metastasierungsrate auf (>50 %). Die meisten dieser Tumoren sind zum Zeitpunkt der Vorstellung metastasiert. Die Behandlung dieses Subtyps erfordert eine chirurgische Resektion. In der Endoskopie erscheinen Karzinoide als polyploide Massen mit einer normalen Schleimhaut. Auf dem EUS entstehen sie in der Regel aus der zweiten oder dritten Schicht. Eine angemessene Probenentnahme und die anschließende Subtypisierung helfen uns nicht nur bei der endgültigen Diagnose, sondern auch bei der Wahl der richtigen Behandlungsmethode für diese Patienten.
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Magen-Darm-Trakts. Die jährliche Inzidenz wird auf mindestens 10 bis 20 Fälle pro Million geschätzt. Die meisten GIST sind C-KIT- und CD-34-positiv und gehen vermutlich aus den interstitiellen Cajal-Zellen hervor. Autonome GI-Nerventumoren (GANTs) werden aufgrund ihrer immunhistochemischen Ähnlichkeit ebenfalls zu den GISTS gezählt. 65 % der GISTS treten im Magen auf und zeigen sich bei der Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts als submuköse Knötchen. Bis zu 10 bis 30 % der GISTS sind bösartig. Jüngste Daten deuten jedoch darauf hin, dass alle GIST ein bösartiges Potenzial besitzen. Bei der EUS-Untersuchung entstehen GIST typischerweise aus der vierten Schicht, und Größe, unregelmäßige Ränder, Lobulation und echogene Herde weisen auf Malignität hin. Zu den endoskopischen Differentialdiagnosen gehören das Magenlymphom und der entzündliche Fibropolyp. Daher sollte die Gewebediagnose eines submukösen Knötchens nicht nur in der Lage sein, einen GIST von einem Nicht-GIST zu unterscheiden, sondern auch das bösartige Potenzial dieses Tumors zu bewerten.
Die Gewinnung von Gewebe für einen Magen-SMT kann eine Herausforderung darstellen. Die Ausbeute der Standardendoskopie ist in der Regel gering. Eine EUS-geführte Feinnadelaspiration (FNA) kann zur Gewebegewinnung verwendet werden, aber die Ausbeute ist oft unzureichend, um eine endgültige Diagnose zu stellen, insbesondere bei mesenchymalen Tumoren und wenn eine Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Stromatumoren erforderlich ist. Die Gewebeausbeute der EUS-FNA liegt zwischen 50 % und 93 %. In einer prospektiven Studie von Turhan et al. betrugen Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert sowie Genauigkeit der EUS-FNA zur Diagnose submuköser mesenchymaler Tumoren des oberen GI-Trakts 82,9 %, 73,3 %, 87,9 %, 64,7 % bzw. 80 %. Die entsprechenden Werte für nicht-mesenchymale Läsionen waren 100 %, 85,7 %, 80 %, 100 % und 90,9 %.
Obwohl die zytologische Untersuchung in der Regel ausreicht, um die Diagnose GIST zu stellen, erfordert die Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Stromatumoren eine histopathologische und immunchemische Analyse. Die pathologische Beurteilung von GIST erfordert eine immunhistochemische Färbung für c-KIT (CD 117). 95 % der GIST sind positiv für c-KIT. Immunhistochemische Färbungen können auch zur Unterscheidung von GIST von endoskopischen Differentialdiagnosen wie Lymphomen und entzündlichen Polypen verwendet werden. Es gibt jedoch einige GIST, die negativ für C-KIT sind. Bei diesen Tumoren kann die Genexpression von DOG 1 verwendet werden. DOG 1 hat eine höhere Sensitivität als C-KIT. Der Ki-67-Markierungsindex wurde ebenfalls zur Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen GIST verwendet. In einer von Ando et al. und Liu et al. durchgeführten Studie lag die Genauigkeit von Ki-67 bei der Vorhersage der Aggressivität von GIST bei über 90 %.
Verschiedene Faktoren wie die Größe der Läsion, die Lokalisation (Läsionen im unteren Drittel des Magens sind schwer zu beproben), die Anzahl der Nadeleinstiche, der Zytopathologe vor Ort und die zytologische gegenüber der histopathologischen Beurteilung können das Ergebnis der EUS-FNA beeinflussen. Zu den Nebenwirkungen der EUS-FNA gehören Blutungen und Infektionen. Ein EUS-Doppler vor der EUS-FNA kann die Ruptur einer Varix verhindern, die andernfalls mit einem submukösen Knoten verwechselt werden könnte.
Die EUS-geführte Trucut-Nadelbiopsie (TCB) wurde für die Gewinnung von Kerngewebeproben verwendet. Verfahrensschwierigkeiten wie die Steifheit der Nadel und Läsionen im distalen Magen können für einen Endoskopiker eine Herausforderung darstellen. Die Kombination von EUS-FNA und EUS-TCB hat sich als besser erwiesen als jede der beiden Techniken allein. Es hat sich gezeigt, dass die Kombination dieser beiden Methoden die diagnostische Genauigkeit auf 95 % erhöht, ohne dass sofort ein Zytopathologe hinzugezogen werden muss.
Jumbo-Biopsiezangen können zur Gewinnung von Gewebe aus tieferen Schichten der Magenwand verwendet werden. In einer retrospektiven Studie von Buscaglia et al. wurden von den 129 Patienten mit subepithelialen Läsionen des oberen und unteren GI-Trakts, die sich einer EUS mit Biopsie unter Verwendung von Jumbo-Zangen unterzogen, 58.Bei 9 % der Patienten wurde eine endgültige Diagnose gestellt. Die Ergebnisse der dritten Schicht (EUS) waren am eindeutigsten. Allerdings traten bei 34,9 % der Patienten erhebliche Blutungen auf, die eine Form der endoskopischen Blutstillung erforderten. In einer anderen Studie von Komanduri et al. lieferten 92 % der 66 Patienten, bei denen die Jumbo-Biopsie mit der „Unroofing-Technik“ zur Gewebeentnahme durchgeführt wurde, ausreichend Gewebe ohne nennenswerte Komplikationen. Es hat sich gezeigt, dass die Jumbo-Biopsiezange zusammen mit der vor Ort durchgeführten „Touch-Preparation-Zytologie“ die Genauigkeit weiter erhöht. Daher scheint die Verwendung einer Jumbo-Biopsiezange zur Gewebeentnahme eine sichere und wirksame Option für die Diagnose von Magen-SMTs zu sein.
4. Schlussfolgerung
Die Gewebediagnose eines Magen-SMTs kann schwierig sein. Die Verwendung der Jumbo-Biopsie-„Unroofing-Technik“ scheint eine attraktive Option für die Diagnose dieser Tumoren zu sein. Es hat sich gezeigt, dass die „Touch-Preparation-Zytologie“ vor Ort die Genauigkeit weiter erhöht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.