Der Wert der Revisionsoperation nach Erstamputation einer oberen oder unteren Gliedmaße

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Der Wert von Revisionsoperationen nach Erstamputation einer oberen oder unteren Extremität

M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *

Abstract

Der Wert von Revisionseingriffen, die mehr als sechs Wochen nach der ersten Amputation der oberen oder unteren Gliedmaße durchgeführt werden, wurde bewertet. Wurde die Operation nur wegen Stumpf- und/oder Phantomschmerzen durchgeführt, erzielten nur 33/95 (35 %) nach einer Revision zufriedenstellende Ergebnisse; 25/95 (26 %) der Patienten benötigten vier oder mehr chirurgische Eingriffe, ohne dass die Schmerzen gelindert wurden. Bei lokaler spezifischer Pathologie waren die Ergebnisse der chirurgischen Revision jedoch zu 100 % erfolgreich, auch wenn der Eingriff bei 15 % (28/189) dieser Patientengruppe einmal wiederholt werden musste. Die transkutane Nervenstimulation schien keine dauerhafte Schmerzlinderung nach einer Amputationsoperation zu bieten.

Einführung

Revisionsoperationen nach einer Erstamputation einer oberen oder unteren Gliedmaße sind häufig notwendig. Die Revisionsrate in der Amputierten-Klinik der Autoren liegt bei 25 % für alle Ebenen von Ober- und Unterschenkelamputierten. Fünfzig Prozent wurden auf demselben Niveau revidiert und 50 Prozent auf einem höheren Niveau. Zu den Indikationen für einen solchen Eingriff gehören:

1. Stumpfschmerzen und/oder Phantomschmerzen.
2. Spätinfektion des Stumpfes.
3. Symptomatische Knochensporne.
4. Revision eines Hauttransplantats, das in erster Linie zur Erhaltung der Stumpflänge verwendet wurde.
5. Verbesserung des Stumpfes für die prothetische Versorgung.

Im Rahmen dieser Übersicht sollen die Ergebnisse von Revisionseingriffen bewertet werden, die mindestens sechs Wochen nach der ersten Amputation einer oberen oder unteren Gliedmaße durchgeführt wurden (mit Ausnahme von Teilhand- und Teilfußamputationen, über die in dieser Klinik bereits berichtet wurde. Harris und Silverstein, 1964; Harris und Houston, 1967; Lily, 1974).

Patienten und Methoden

Die Krankengeschichten von Patienten, bei denen mindestens sechs Wochen nach der ersten Amputation eine Revisionsoperation durchgeführt wurde, wurden aus den Akten der Amputierten-Klinik des Workers‘ Compensation Board of Ontario überprüft. Der Zeitpunkt von sechs Wochen wurde gewählt, um kleinere Debridements und Stumpfverschlüsse als chirurgische „Revisions“-Eingriffe auszuschließen.

Alle Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung (entweder vorbestehend oder sich nach dem Unfall entwickelnd) wurden von dieser Studie ausgeschlossen.

Revisionseingriffe wegen Schmerzen bei fehlender lokaler Gewebepathologie umfassten die Entfernung von Neuromen (56 %) oder die proximale Amputation (44 %). Einer dieser beiden Eingriffe wurde häufig mit einer proximalen Neurektomie kombiniert, wobei der Nerv abseits der Nahtlinie in den angrenzenden Muskeln oder im Weichteilgewebe vergraben wurde.

Wenn die Operation aufgrund einer spezifischen lokalen Pathologie durchgeführt wurde, umfasste die chirurgische Behandlung die Behandlung von Spätinfektionen, die Entfernung von Knochenspornen, die Anpassung von Haut und Weichteilen nach Hauttransplantationen oder die Bereitstellung eines besseren Stumpfes für die prothetische Versorgung.

Nach der Durchsicht der Krankenakten, der postalischen Befragung, der telefonischen Befragung und gegebenenfalls der persönlichen Untersuchung lagen genügend Informationen vor, um 284 Patienten in die Studie einzubeziehen.

Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Unfalls betrug 38 Jahre mit einer Spanne von 17 bis 64 Jahren. Die Nachbeobachtungszeit nach der chirurgischen Behandlung variierte von 1 bis 21 Jahren mit einem Mittelwert von 8 Jahren.

Ergebnisse

Erfolg nach einer Revisionsoperation wurde definiert als die Linderung des postoperativen Problems. Als Misserfolg wurde das Fortbestehen des präoperativen Problems definiert, das häufig einen oder mehrere weitere chirurgische Eingriffe am Stumpf erforderte.

Die Ergebnisse (Tabelle 1) zeigen, dass bei Revisionsoperationen, die allein aufgrund von Schmerzen durchgeführt wurden und bei denen keine spezifische lokale Pathologie vorlag, nur 33/95 (35 %) der Patienten nach der ersten Revisionsoperation eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erzielten. In dieser Gruppe mit chronischen Schmerzen umfasste die Revisionsoperation die Exzision des Neuroms, die proximale Neurektomie und/oder die proximale Amputation. Während der langwierigen Behandlung wurden häufig alle diese Verfahren ein- oder mehrmals versucht.

Zum Zeitpunkt der Überprüfung waren insgesamt 239 Verfahren bei 95 Patienten allein wegen Stumpf- und/oder Phantomschmerzen durchgeführt worden, und bei 25 dieser Patienten waren vier oder mehr Revisionseingriffe mit geringem letztendlichen Nutzen erforderlich.

Wenn jedoch Revisionseingriffe zur Behandlung chronischer Infektionen, zur Entfernung von Knochenspornen, zur Revision von Hauttransplantaten oder zur Bereitstellung eines besseren Stumpfes für die prothetische Versorgung durchgeführt wurden, waren die Ergebnisse bei 161/189 (85 %) der Patienten nach der ersten Revision erfolgreich und bei 100 % nach einem zweiten Revisionseingriff.

In Bezug auf den Ort der Amputation und der Revisionen hatten 2/3 der Patienten eine Amputation der unteren Gliedmaßen und 1/3 eine Amputation der oberen Gliedmaßen. Es schien keinen Unterschied zwischen den Gründen für die Revisionen oder den Ergebnissen der Revisionen in diesen beiden Gruppen zu geben.

Ungefähr drei von vier Amputierten trugen Gliedmaßen, aber es gab Probleme mit wiederkehrenden Hautaufbrüchen und Schmerzproblemen. Bei Amputationen der unteren Gliedmaßen gab es mehr Probleme als bei denen der oberen Gliedmaßen, da die Belastung die volle Nutzung einer Prothese verhinderte. (Millstein et al., 1985).

Diskussion

In dieser Serie war die lokale Revisionsoperation erfolglos bei der Linderung von Stumpf- und/oder Phantomschmerzen, wenn keine spezifische lokale Pathologie vorlag.

Auch andere Autoren haben festgestellt, dass die Stumpfrevision bei Schmerzen erfolglos war. Leriche (1939) erklärt nachdrücklich, dass eine Reamputation vermieden werden muss, auch wenn der Stumpf nicht sehr zufriedenstellend ist. Mitchell (1965) gab an, dass er keinen seiner Patienten reamputiert hat, dass ihm aber durchaus andere Personen bekannt sind, die aufgrund von Schmerzen reamputiert haben und für ihre Bemühungen nicht belohnt wurden. Sherman et al. (1980) stellten fest, dass nicht-chirurgische Behandlungsmethoden erfolgreicher waren als eine chirurgische Behandlung. Sherman et al. (1984) berichteten, dass bei 52 % von 27 Amputierten nach einer Stumpfrevision nur eine geringe vorübergehende Besserung eintrat.

Nach dem Verlust einer Gliedmaße leiden die meisten Amputierten über einen mehr oder weniger langen Zeitraum unter Stumpf- und/oder Phantomschmerzen. In dieser Amputiertenklinik berichteten 68 % der Amputierten über Stumpf- und Phantomschmerzen bei einer Nachbeobachtungszeit von 14 Jahren. Millstein et al. (1985) und Sherman et al. (1984) stellten fest, dass der Phantomschmerz bei 78 % lag und mit dem Stumpfschmerz korrelierte.

Die Behandlung von Schmerzen nach dem Verlust einer Gliedmaße ist schwer zu beurteilen, da es viele ätiologische Faktoren gibt (Tabelle 2) und es keine zuverlässige Möglichkeit gibt, die Schmerzintensität genau zu messen.

In der Amputiertenklinik der Autoren werden die Standardmaßnahmen wie Analgetika, Biofeedback, Akupunktur und gelegentlich Nervenblockaden und neurochirurgische Eingriffe eingesetzt, um das etablierte Schmerzsyndrom nach einer Amputation zu behandeln.

Rückblickend weisen viele dieser Patienten Merkmale auf, die auf ein chronisches Schmerzsyndrom hindeuten (Tabelle 3). Die psychologische Beurteilung vor der Operation kann nicht genug betont werden, aber es sollte betont werden, dass diese besondere Gruppe von Patienten oft psychosoziale Faktoren verleugnet und gegenüber einer Standard-Psychotherapie resistent ist.

Die Entwicklung eines Neuroms ist eine natürliche Reaktion auf die Durchtrennung eines Nervs; es ist nicht überraschend, dass die Entfernung des Neuroms, die proximale Neurektomie oder die proximale Amputation nur bei einem von drei Patienten zu einer erfolgreichen Schmerzlinderung führen würde, wenn keine spezifische lokale Pathologie festgestellt wurde (Tabelle 1). Leriche (1939) stellte fest, dass Nerven nicht dazu gedacht sind, geteilt zu werden, und die Wirksamkeit neurochirurgischer Techniken bei Phantomschmerzen war enttäuschend (Sunderland und Kelly, 1948).

Die Tatsache, dass bei 25/95 (26 %) der Patienten vier oder mehr Revisionseingriffe erforderlich waren, deutet auf ein gewisses Maß an „Mania Operativa“ (Hunter und Kennard, 1982) als Folge eines chronischen Schmerzsyndroms hin.

Da alle diese Patienten ihre Amputation infolge eines Arbeitsunfalls erlitten, waren sie durch das Ontario Workers‘ Compensation Board versichert. Nach dem Workers‘ Compensation Board Act erhalten die Patienten derzeit Leistungen für die medizinischen Kosten und den Lohnausfall (75 % bis 90 % ihres Verdienstes bis zu einem Höchstbetrag von 32.100,00 $). Nach Abschluss der Behandlung und wenn der Patient in der Lage ist, an seinen Arbeitsplatz zurückzukehren, erhalten die Patienten eine dauerhafte Invaliditätsrente, die sich nach dem Grad der Amputation und ihrem Verdienst richtet. Nach dem Gesetz verzichten Patienten, die die W.C.B.-Entschädigungsleistungen annehmen, auf das Recht, einen Rechtsstreit zu führen, und die meisten Patienten verzichten auf einen Rechtsstreit, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor.

Wiederholte Operationen können auf den einfachen Wunsch zurückzuführen sein, nicht zu arbeiten, verbunden mit einem sekundären Gewinn, da die Patienten im Allgemeinen Leistungen erhalten, die fast ihrem Gehalt entsprechen, solange sie in medizinischer Behandlung sind (Hunter und Kennard, 1982). Es ist jedoch anzumerken, dass die dauerhaften Invaliditätsrenten nach heutigen Maßstäben relativ gering sind, selbst bei einer Amputation der proximalen Gliedmaßen, und es besteht kein Zweifel daran, dass der Patient finanziell besser gestellt wäre, wenn er ins Berufsleben zurückkehren würde.

Es ist schwer zu verstehen, warum Operationen ohne besonderen Grund am Stumpf durchgeführt wurden. Oft war der Grund für die Revision nicht ersichtlich und in einer retrospektiven Studie schwer zu ermitteln. Baumgartner und Riniker (1981) berichteten, dass sie Stümpfe operierten, die äußerlich ein normales Aussehen aufwiesen, und fanden tiefe Narben vor, was darauf hindeutet, dass der Amputierte eine Chance hat, seine Schmerzen durch eine operative Revision zu lindern, selbst wenn präoperativ keine genaue Diagnose gestellt werden kann.

Die Autoren haben festgestellt, dass eine Revisionsoperation bei Schmerzen, wenn keine spezifische Stumpfpathologie festgestellt werden kann, in der Regel nicht erfolgreich ist, um das Schmerzproblem des Amputierten zu lindern.

Wenn objektive Befunde eine Revisionsoperation erforderlich machten, waren die Ergebnisse erfolgreich, auch wenn die Operation bei 28/189 (15 %) Patienten einmal wiederholt werden musste (Tabelle 1).

Sollte man in der Hoffnung auf eine Schmerzlinderung nach einer Amputation auf eine nichtoperative Behandlung zurückgreifen? In einer separaten Untersuchung wurde einer Gruppe von 35 Patienten, die auf die Standardmethoden zur Behandlung von Stumpf- und/oder Phantomschmerzen nicht angesprochen hatten, ein transkutaner Nervenstimulator (T.N.S. Neuromod) verabreicht, wenn erste Tests eine Linderung der Symptome anzeigten. Die meisten Patienten passten die Verwendung des Geräts an ihre individuellen Bedürfnisse an.

Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr berichteten 15/35 (43 %) über eine Verbesserung der Symptome, aber nur 4/35 (11 %) hatten sechs Monate später weiterhin eine Schmerzlinderung. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen T.N.S.-Studien überein, die auf einen anfänglichen Erfolg von 60 % hinweisen, der jedoch mit der Zeit deutlich auf etwa 30 % oder weniger abnimmt. (Erikson et al., 1979; Myerson, 1983).

Elf von 35 (31 % ) Patienten wiesen eine signifikante psychologische Beeinträchtigung auf, aber es schien keine Korrelation zwischen dem Ergebnis der psychologischen Tests (einschließlich des Minnesota Multiphasic Personality Inventory) und dem Erfolg oder Misserfolg der T.N.S.

Obwohl die Wirksamkeit der T.N.S. nicht beeindruckend ist, handelt es sich um eine nicht-invasive Behandlung, die einfach anzuwenden ist, keine Nebenwirkungen hat und einigen Patienten helfen kann (Miles und Lipton, 1978; Gessler und Struppler, 1981; Winnem und Amundsen, 1982). Die Schmerzlinderung durch T.N.S. scheint bestenfalls vorübergehend zu sein. Jede Behandlungstechnik, die die multifaktoriellen Einflüsse auf chronische Schmerzen ignoriert, wird wahrscheinlich nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen. Sherman et al. (1984) stellten bei der Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungen für chronische Phantom- und Stumpfschmerzen fest, dass nur 1 % über einen dauerhaften Nutzen einer der zahlreichen versuchten Behandlungen berichteten.

Bis der Mechanismus von Schmerzen nach einer Amputation besser verstanden ist, raten die Autoren dringend von wiederholten lokalen Revisionseingriffen in der Hoffnung auf eine Linderung von Stumpf- und/oder Phantomschmerzen ab.

Wenn jedoch lokale spezifische pathologische Befunde vorlagen, konnte die chirurgische Behandlung die Probleme der Patienten erfolgreich lindern und sollte eine frühzeitige Prothesenanpassung und Rehabilitation ermöglichen.

Danksagung

Diese Studie wäre nicht möglich gewesen, wenn Dr. G. A. Hunter nicht zum Direktor der Amputationsklinik am Workers‘ Compensation Board and Rehabilitation Centre in Toronto, Kanada, ernannt worden wäre. Die Zusammenarbeit und die finanzielle Unterstützung der Behörde sind sehr zu schätzen.

1. Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Die chirurgische Stumpfrevision als Behandlung von Stumpf- und Phantomschmerzen: Ergebnisse von 100 Fällen In: Siegfried, J. und Zimmermann, M. (eds) Phantom- und Stumpfschmerzen.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
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