Der Simplified Acute Physiology Score III ist dem Simplified Acute Physiology Score II und dem Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II bei der Vorhersage der chirurgischen und intensivmedizinischen Sterblichkeit bei „alten Menschen“ überlegen

Abstract

Ältere Patienten machen in den USA 26-50% aller Einweisungen in die Intensivstation aus. Die Anwendbarkeit validierter ICU-Scoring-Systeme zur Vorhersage der Ergebnisse bei den „Ältesten Alten“ ist nur unzureichend dokumentiert. Wir untersuchten die Nützlichkeit von drei häufig verwendeten ICU-Scoring-Systemen (SAPS II, SAPS III und APACHE II) zur Vorhersage der klinischen Ergebnisse bei Patienten > 90 Jahren. Es wurden 1.189 chirurgische Eingriffe bei 951 Patienten > 90 Jahren (zwischen 2000 und 2010) analysiert. SAPS II, SAPS III und Akute APACHE II wurden für alle Patienten berechnet, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Die Unterschiede zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden wurden mit dem Student’s t-Test und einer binären logistischen Regressionsanalyse analysiert. Für jedes untersuchte Scoring-System wurde eine Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Kurve erstellt. Die Fläche unter der ROC-Kurve (aROC) für SAPS III betrug 0,81 bei einem Cut-off-Wert von 57, während die aROC für SAPS II 0,75 bei einem Cut-off-Wert von 44 und die aROC für APACHE II 0,74 bei einem Cut-off-Wert von 13 betrug. Die SAPS-III-ROC-Kurve für die Vorhersage der Krankenhausmortalität wies die größte Sensitivität (84 %) und Spezifität (66 %) mit einem Wert von 57 für die Population der „ältesten Alten“ auf.

1. Einleitung

Die Lebenserwartung hat sich im letzten halben Jahrhundert aufgrund erheblicher Fortschritte in der Gesundheitsvorsorge und Verbesserungen bei Diagnose und Behandlung erheblich erhöht. Infolgedessen ist das am schnellsten wachsende Segment der US-Bevölkerung die Gruppe der älteren Menschen, definiert als Personen, die älter als 65 Jahre sind. Die „ältesten Alten“ in der Bevölkerung sind die über 85-Jährigen, die derzeit 2 % der US-Bevölkerung ausmachen – eine Zahl, die bis 2050 voraussichtlich um über 200 % steigen wird. Diese demografischen Veränderungen haben bereits dramatische Auswirkungen auf die Einweisungen in die Intensivstation: Das Durchschnittsalter der Patienten und die Gesamtzahl der Einweisungen in die Intensivstation steigen schneller, als die Ressourcen des Gesundheitswesens Schritt halten können. Informationen, die sich aus validierten Skalen für die Intensivstation ableiten lassen, werden wahrscheinlich eine immer wichtigere Rolle bei der Entscheidungsfindung von Ärzten spielen und könnten in Zukunft eine evidenzbasierte Rationierung der begrenzten Gesundheitsressourcen erleichtern.

Bislang haben zahlreiche Studien die negativen Auswirkungen des höheren Alters auf die Ergebnisse der Intensivstation dokumentiert. Obwohl ein höheres Alter eindeutig mit einer höheren Sterblichkeit einhergeht, haben sich andere altersbedingte Faktoren, die den Schweregrad der Erkrankung anzeigen, als besser geeignet erwiesen, die Ergebnisse der Intensivstation bei älteren Patienten vorherzusagen als das Alter allein. Zu diesen Faktoren gehören die Einweisungsdiagnose, Begleiterkrankungen und der Funktionsstatus des Patienten vor der Aufnahme in die Intensivstation. Zu den häufig verwendeten Prognosemodellen für die Intensivstation gehören der Simplified Acute Physiologic Score II (SAPS II), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) und der neu entwickelte SAPS III. Diese Bewertungssysteme beziehen physiologische Parameter, Komorbiditäten, Aufnahmediagnosen, Glasgow-Koma-Skalen und das Alter ein, um einen numerischen Score zu erstellen, der wiederum die Sterblichkeit auf der Intensivstation vorhersagen kann.

Sakr et al. verglichen den Nutzen von SAPS III mit APACHE II und SAPS II bei 1851 chirurgischen Intensivpatienten (Durchschnittsalter 62 Jahre). Sie stellten fest, dass die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten mit einem höheren SAPS-III-Score wesentlich höher war und dass ein Score über 80 mit einer Sterblichkeitsrate von 70 % verbunden war, während ein Score unter 40 mit einer Sterblichkeit von weniger als 3 % verbunden war. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass SAPS II und SAPS III die Sterblichkeit bei älteren Patienten besser vorhersagen als das APACHE-II-Modell.

Die Fortschritte im Gesundheitswesen in den letzten Jahrzehnten haben mehr elektive Operationen bei Patienten in sehr hohem Alter ermöglicht. Es fehlt jedoch an geeigneter Literatur, die die Ergebnisse auf der Intensivstation für diese Altersgruppe dokumentiert. In dieser Studie wurde der Nutzen der SAPS II-, SAPS III- und APACHE II-Scoresysteme bei nicht alternden Patienten (>90 Jahre), die auf der chirurgischen Intensivstation aufgenommen wurden, untersucht.

2. Material und Methoden

Eine retrospektive Untersuchung aller nicht alternden Patienten, die über einen Zeitraum von 10 Jahren (zwischen 2000 und 2010) im Saint Barnabas Medical Center (SBMC) in Livingston, NJ, aufgenommen wurden, wurde durchgeführt. Es wurden 951 Patienten ohne Altersangabe aufgenommen, die sich 1189 chirurgischen Eingriffen unterzogen. 117 (9,8 %) dieser Patienten wurden postoperativ auf der chirurgischen Intensivstation (SICU) aufgenommen. Die relevanten Daten wurden mit Hilfe eines standardisierten Datenerfassungsbogens nach Genehmigung durch das Institutional Review Board (IRB: 10-25) erhoben. Zu den erfassten Daten gehörten Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Art des Eingriffs, ASA-Status, Operationszeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, Aufnahme auf der Intensivstation und Ergebnis. SAPS-II-, SAPS-III- und APACHE-II-Scores sowie die prognostizierte Sterblichkeit wurden durch retrospektive Durchsicht der Krankenakten von 89 Patienten berechnet (28 wurden aufgrund unzureichender Daten ausgeschlossen). Zwei Studienpopulationen wurden in eine Sterblichkeitsgruppe und eine Überlebensgruppe eingeteilt. Die Mortalitätsgruppe umfasste alle Patienten, die auf der Intensivstation verstarben, und die Überlebensgruppe bestand aus allen Patienten, die entlassen wurden. Es wurden Receiver-Operator-Characteristic-Kurven (ROC-Kurven) erstellt, um die Sensitivität und Spezifität der oben genannten ICU-Scoring-Modelle zur Vorhersage der Krankenhausmortalität in dieser Population zu bestimmen.

Die Ergebnisse von ICU-Patienten, insbesondere die Mortalität, hängen von mehreren Faktoren ab. Auf der Grundlage dieser Faktoren wurden mehrere Schweregrad-Scoring-Systeme entwickelt. Die Schweregrade bestehen in der Regel aus zwei Teilen: dem Score selbst (eine höhere Zahl bedeutet einen höheren Schweregrad) und einem Wahrscheinlichkeitsmodell (eine Gleichung, die die Wahrscheinlichkeit des Todes im Krankenhaus angibt). Zu den am häufigsten verwendeten Schweregrad-Scoring-Systemen gehören APACHE II, SAPS II und SAPS III. APACHE II wurde von einem Expertengremium auf der Grundlage ihrer persönlichen Meinung entwickelt, während SAPS II und SAPS III auf der Grundlage prospektiver multinationaler Studien entwickelt wurden. Die Unterschiede zwischen den oben genannten Scoring-Systemen sind in Tabelle 1 dargestellt.

3. Ergebnisse

Siehe Tabelle 2.

3.1. Alter und Geschlecht

Das mittlere Gesamtalter der Patienten betrug 93,2 Jahre (91-100); das mittlere Alter der männlichen Patienten lag bei 92,9 Jahren, während das mittlere Alter der weiblichen Patienten 93,4 Jahre betrug. Das Verhältnis M : F war 1 : 1,02. Bei der Aufnahme in die SICU betrug das Durchschnittsalter der Gruppe der Überlebenden 93,2 Jahre, während das Durchschnittsalter der Gruppe der Sterbenden 92,8 Jahre betrug, .

3,2. Verweildauer und Entlassungsstatus

Die durchschnittliche Verweildauer aller auf der SICU aufgenommenen Patienten betrug Tage, die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug Tage. Die Mehrheit der entlassenen Patienten wurde in eine Pflegeeinrichtung (; 33,7%) oder nach Hause ohne betreutes Wohnen (; 32,6%) verlegt. Der Rest der Patienten wurde in ein Krebszentrum (; 9 %) oder ein Rehabilitationszentrum (; 4,4 %) entlassen, während 14 Patienten (15,7 %) die Sterblichkeit erlitten.

3.3. Komorbiditäten

3.4. Anästhesie

3.5. Chirurgie

3.6. SAPS II, SAPS III, und APACHE II-Scores

Bei einem Cut-off-Score von 44 sagte der SAPS-II-Score die Krankenhausmortalität mit einer Sensitivität von 77 % und einer Spezifität von 65 % voraus, mit einer Fläche unter der ROC-Kurve (aROC) von 0,75 (95 % CI; 0,60-0,89, ). Bei einem Cut-off-Score von 57 sagte der SAPS-III-Score die Krankenhausmortalität mit einer Sensitivität von 84 % und einer Spezifität von 66 % voraus, mit einer aROC von 0,81 (95 % CI; 0,70-0,92, ). Bei einem Cut-off-Score von 13 sagte der APACHE-II-Score die Krankenhausmortalität mit einer Sensitivität von 69 % und einer Spezifität von 66 % voraus, mit einer aROC von 0,74 (95 % CI; 0,59-0,88, ). Die Fläche unter der ROC-Kurve für den SAPS III-Score (aROC) betrug 0,81 im Vergleich zu 0,75 und 0,74 für den SAPS II-Score bzw. den APACHE II-Score, was darauf hindeutet, dass der SAPS III-Score die Krankenhausmortalität in dieser Studienpopulation am besten vorhersagte (Abbildungen 1, 2 und 3).

4. Diskussion

Ältere Patienten machen fast 50 % aller Intensivpatienten aus und sind für 60 % der Intensivtage verantwortlich. Da sich die Generation der Baby-Boomer dem Rentenalter (65 Jahre) nähert, wird sich die Kluft zwischen den Gesamtressourcen und den Bedürfnissen der Patienten rasch exponentiell vergrößern. Fortschritte in der Gesundheitsvorsorge, der Diagnostik und den Behandlungsmodalitäten haben die Lebenserwartung deutlich über die Erwartungen hinaus verlängert, und eine wachsende Zahl chirurgischer Fachliteratur, die eine Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse bei den „ältesten Alten“ dokumentiert, ist ein weiterer Beweis für diese Tatsache. Zwischen 1990 und 2000 ist die Gesamtzahl der Reparaturen von Bauchaortenaneurysmen (AAA), Koronararterien-Bypass-Transplantationen (CABG), Karotis-Endarteriektomien (CEA), Dickdarmresektionen und Lungenresektionen bei Patienten, die älter als 80 Jahre sind, mit einer akzeptablen 30-Tage-Sterblichkeitsrate von 8,4 % drastisch gestiegen. Kürzlich wurden auch bei Nicht-Jahrhundertjährigen und Hundertjährigen praktikable chirurgische Ergebnisse dokumentiert. Trotz dieser vereinzelten Ergebnisse gibt es nach wie vor wenig bekannte Fragen darüber, wie wir die „ältesten alten“ Patienten, die nach einer Operation wahrscheinlich gut abschneiden werden, von denen unterscheiden, die es nicht werden. Die aktuelle Wirtschaftslage hat uns allen vor Augen geführt, dass die Ressourcen des Gesundheitswesens nicht unantastbar sind, und angesichts der Tatsache, dass viele Studien darauf hindeuten, dass wir bis zu 50 % der gesamten Gesundheitsausgaben eines Patienten in den letzten sechs Monaten seines Lebens ausgeben, sind praktikable Lösungen für die Frage, wer am ehesten von verschiedenen Eingriffen profitiert, für die künftige Entscheidungsfindung von entscheidender Bedeutung. Gegenwärtig sind eine Reihe validierter Erhebungssysteme veröffentlicht worden, die einen gewissen Anhaltspunkt dafür liefern können, wie wir begrenzte Gesundheitsressourcen wie chirurgische Eingriffe und die Aufnahme in die Intensivstation bei der Versorgung jüngerer Patienten rationieren sollten, aber ob dies auch für die „ältesten Alten“ gilt, ist unbekannt.

Das SAPS-II- und das APACHE-II-Prognosemodell sind die am häufigsten verwendeten Scoring-Systeme für kritisch kranke Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden. 2005 wurde das SAPS-III-Modell vorgeschlagen, das sich von den beiden früheren Modellen vor allem dadurch unterscheidet, dass die Daten innerhalb der ersten Stunde nach der Aufnahme auf der Intensivstation und nicht innerhalb von 24 Stunden erhoben werden. Nahezu die Hälfte der Vorhersagekraft des SAPS-III-Scores basiert auf Informationen, die vor der Aufnahme auf die Intensivstation verfügbar sind, was ihn auch zu einem potenziellen Instrument für die Triage auf der Intensivstation macht. Bewertungssysteme, die auf Daten beruhen, die 24 Stunden nach der Aufnahme auf der Intensivstation gewonnen wurden, sind für das Screening auf der Intensivstation offensichtlich nicht von Nutzen, da diese Daten die auf der Intensivstation geleistete Pflege widerspiegeln. Mehrere Studien haben den Nutzen von SAPS II und APACHE II bei chirurgischen Patienten untersucht, aber nur zwei Studien haben den Nutzen von SAPS III bei chirurgischen Patienten beschrieben. Darüber hinaus gibt es bisher keine Studien, die den Nutzen von SAPS III bei chirurgischen Patienten in sehr hohem Alter untersuchen.

Alle drei Scoring-Systeme sind in der Lage, die Überlebensrate vorherzusagen (bekannt als Diskriminierung) und die vorhergesagte Sterblichkeit mit der beobachteten Sterblichkeit zu vergleichen (bekannt als Kalibrierung). Diese Studie zeigt, dass SAPS III bei über 90-jährigen Patienten auf der chirurgischen Intensivstation eine etwas bessere Diskriminierung aufweist als SAPS II und APACHE II. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der begrenzten Literatur, die zu den SAPS III-Scores bei chirurgischen Patienten vorliegt. Silva et al. untersuchten 1 310 chirurgische Patienten mit einem Durchschnittsalter von 67,1 Jahren und stellten fest, dass ein SAPS III-Score von 57 einen aROC von 0,86 ergab. Im Gegensatz zu der vorliegenden Studie haben sie die Unterschiede zwischen den verschiedenen verfügbaren Scoring-Systemen nicht untersucht. Sakr et al. bewerteten 1851 chirurgische Patienten mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren und stellten fest, dass der SAPS III einen aROC von 0,84 hatte, der höher war als der SAPS II und der APACHE II mit 0,83 bzw. 0,80.

Der SAPS III-Score wurde mit Daten von 303 Intensivstationen und 16 784 Patienten weltweit entwickelt. Obwohl die SAPS-III-Daten umfassend sind, sind sie nicht für alle Arten von Patientenpopulationen repräsentativ, da sie aus einem allgemeinen Pool von Intensivpatienten entwickelt wurden. Daher ist eine externe Validierung nach wie vor unerlässlich, bevor dieser Score auf eine bestimmte Patientenpopulation, einschließlich chirurgischer Patienten und älterer Menschen, angewendet wird. Obwohl unsere Ergebnisse denen von Sakr et al. ähneln, bestand unsere Studiengruppe nur aus Patienten im Alter von über 90 Jahren, wobei sich die überwiegende Mehrheit der Patienten einer allgemeinen Operation unterzog. Darüber hinaus ist es schwierig, aus dieser Studie spezifische Schlussfolgerungen über das prozentual erhöhte Risiko älterer Patienten für größere oder kleinere Eingriffe zu ziehen; andere Studien haben eindeutig ein erhöhtes Risiko für invasive Eingriffe bei gebrechlichen und geschwächten älteren Patienten dokumentiert.

Obwohl das Ergebnis dieser Studie als externe Validierung des SAPS-III-Scores bei nicht alternden chirurgischen Intensivpatienten dient, handelt es sich um eine retrospektive Pilotstudie, und als solche weist das Studiendesign mehrere Einschränkungen auf. Die Aussagekraft der Studie ist durch die geringe Anzahl der untersuchten Patienten und die Tatsache, dass die chirurgischen Fälle überwiegend aus dem Bereich der allgemeinen Chirurgie für gastrointestinale Erkrankungen stammten, begrenzt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der SAPS III ein wertvolles Instrument zur Vorhersage der Sterblichkeit bei chirurgischen Intensivpatienten im Alter von über 90 Jahren ist. Angesichts der Einfachheit der SAPS-III-Berechnungen kann er auch ein nützliches Instrument für die Triage „alter“ chirurgischer Patienten auf der Intensivstation sein und dem Arzt helfen, schwierige Entscheidungen hinsichtlich der Rationierung von Gesundheitsressourcen und der Aggressivität der Erstversorgung auf der Intensivstation zu treffen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.