Die Vorarbeiten, die zum aktuellen Protokoll führten, bestanden aus einer systematischen Überprüfung psychologischer Interventionen für CMD in LMIC. Weitere Arbeiten umfassten die Identifizierung, Übersetzung, Rückübersetzung und Validierung von Studieninstrumenten, die Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt der Stadt Harare, um die Bedingungen für die Zusammenarbeit festzulegen, eine deskriptive Bewertung aller Kliniken durchzuführen und eine Bewertung aller 300 LHWs, die von diesem Amt beschäftigt werden, durch qualitative Interviews durchzuführen, um die Kernkompetenzen dieses Kaders zu bestimmen. Zu den Vorarbeiten gehörte auch die Entwicklung einer technologischen Plattform unter Verwendung von Cloud Computing zur Unterstützung der LHWs durch Aufgabenverlagerung sowie zur Sammlung und Speicherung von Daten. Zuvor wurden fünf Fokusgruppendiskussionen und sechs ausführliche Einzelinterviews mit den LHWs sowie sechs ausführliche Interviews mit Klienten durchgeführt, um deren Sichtweise zu erfahren, wie sie die Intervention durchgeführt oder erhalten haben. Die Ergebnisse dieser qualitativen Arbeit flossen in die Anpassung der Intervention für die Studie ein.
Die Intervention wird von geschulten LHWs durchgeführt, die von ihren unmittelbaren Vorgesetzten, den District Health Promotion Officers (DHPOs), beaufsichtigt und unterstützt werden, die kontaktiert werden, wenn ein Klient auffällig wird, z. B. bei sehr hohen Werten im Bewertungsinstrument (SSQ-14) oder bei Suizidalität. Die DHPOs erhalten im Gegenzug Unterstützung von den klinischen Psychologen und Psychiatern. Alle DHPOs verfügen über eine Hochschulausbildung auf Masterniveau in den Bereichen Sozialwissenschaften, öffentliche Gesundheit oder Gesundheitsförderung. Die DHPOs erhalten eine zweimonatige Schulung über CMD und die Verwendung von Screening-Instrumenten und nehmen an der Pilotstudie und der Schulung ihrer LHWs teil.
Design
Bei der Studie handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte Cluster-Effektivitätsstudie mit einem 6-monatigen Follow-up. Sie wird in 24 der am stärksten frequentierten Primärversorgungskliniken durchgeführt, die aus den 42 Kliniken in Harare, Simbabwe, ausgewählt wurden. Alle 24 Kliniken wurden auf der Grundlage eines formellen Randomisierungsverfahrens ausgewählt, an dem alle leitenden Mitarbeiter der City Health-Kliniken teilnahmen. Vor der Randomisierung wurden die 24 Kliniken in fünf Schichten eingeteilt, die sich nach dem HIV-Status, der Wohndichte, der Klinikgröße und der Geschlechterverteilung der Kliniknutzer richteten. Aus dieser Schichtung ergaben sich 112.000 mögliche Zuteilungen für die Aufteilung der Kliniken auf die beiden Arme in einem Verhältnis von 1:1 innerhalb der Schicht, und von diesen erfüllten 3.268 Zuteilungen weitere Kriterien, um eine Ausgewogenheit in Bezug auf HIV-Prävalenz, Klinikgröße, Personalstärke und Geschlecht zu gewährleisten. Vor Beginn der Studie wurde eine offizielle öffentliche Randomisierung unter der Leitung des Direktors der Gesundheitsdienste von Mitarbeitern des städtischen Gesundheitswesens durchgeführt, die nicht an der Studie beteiligt waren, um eine Zuteilung vorzunehmen. Das gesamte Studienteam war bei diesem Verfahren verblindet.
Setting
Die Studie wird in Harare, Simbabwe, durchgeführt. Im Jahr 2014 gab es in der Umgebung von Harare 42 Kliniken für die medizinische Grundversorgung, die jeweils 20.000 bis 80.000 Menschen aus den sozioökonomisch am stärksten benachteiligten Bevölkerungsgruppen versorgen.
Rekrutierungsverfahren
Alle erwachsenen Personen, die Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung aufsuchen, werden von einem Mitglied des Studienteams mündlich sensibilisiert, das zunächst alle Personen, die an diesem Tag auf einen Termin warten, über die Studie informiert, indem es ihnen erklärt, was häufige psychische Störungen sind und wie sie sich auf bestehende Erkrankungen wie Bluthochdruck, HIV, Tuberkulose und Diabetes auswirken können. Nach der verbalen Sensibilisierung wird den Patienten eine computergenerierte Zufallsnummer zugeteilt, die ihrer Position auf der Warteliste für den Tag entspricht. Alle Personen, denen die Zufallsnummer zugewiesen wurde, werden zu einem ausführlicheren Gespräch über die Studie eingeladen, bevor sie zur Teilnahme an der nächsten Phase der Rekrutierung eingeladen werden. Diejenigen, die Interesse bekunden, werden sofort gescreent und auf ihre Studientauglichkeit geprüft, wie unten beschrieben.
Screening- und Bewertungsinstrumente
-
Gängige psychische Störungen (CMD) werden mit dem SSQ-14 gemessen, der in Simbabwe als Screening-Instrument mit zuverlässiger Sensitivität und Spezifität ausgiebig verwendet wurde. Der SSQ-14 ist ein dichotomer 14-teiliger Fragebogen, der von einem verblindeten Forschungsassistenten durchgeführt wird. Der SSQ-14 ist ein Instrument zur Erkennung von CMD, das vor allem in der medizinischen Grundversorgung in Simbabwe eingesetzt wird. Bis vor kurzem lag der Cut-off-Wert für dieses Instrument bei 8/14, doch nach der erneuten Validierung dieses Instruments in einem HIV-Umfeld wurde der Cut-off-Wert auf 9/14 angehoben. Der SSQ-14 wird 6 Monate nach der Rekrutierung das primäre Ergebnismaß für CMD sein.
-
Die klinische Diagnose der Depression wird mit dem Patient Health Questionnaire (PHQ-9) gemessen.
Der PHQ-9 ist eine 9-teilige Likert-Skala, die zur Diagnose von Depressionen verwendet wird. Dieses Instrument wurde vor kurzem in Simbabwe validiert, und der Cut-off-Wert für schwere Depressionen wurde auf 20/27 festgelegt, nachdem das Instrument bei Patienten, die Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung nutzen, erprobt worden war. Der PHQ-9 wird zum Screening auf Depressionen und zur Feststellung des Schweregrads der Symptome bei allen Teilnehmern verwendet, die im SSQ-14 einen Wert von über 11 erreichen. So können rote Flaggen (Suizidfälle) bestätigt und die Notwendigkeit einer Überweisung an die nächste Versorgungsebene festgestellt werden. Darüber hinaus wird der SSQ-14 als sekundäres Maß für die Depression nach 6 Monaten verwendet, da er kein spezifisches Maß für Depressionen ist. Alle Teilnehmer in der Interventionsgruppe, die beim PHQ-9 einen Wert von ≥20 erreichen, werden unverzüglich an einen klinischen Psychologen zur weiteren Beurteilung überwiesen. Teilnehmer, die zur weiteren Betreuung überwiesen werden, werden nicht von der Studie ausgeschlossen, sondern erhalten zusätzlich zum PST entweder einen Psychiater oder einen klinischen Psychologen, während die Personen im Kontrollarm an eine tertiäre Einrichtung überwiesen werden, die psychiatrische Dienste als Teil der Standardversorgung anbietet, falls das Klinikpersonal nicht in der Lage ist, die Fälle zu behandeln. Depressionen, wie sie durch den PHQ-9 definiert werden, wobei ein Grenzwert von 11 und mehr für die Fallbezogenheit 6 Monate nach Eintritt in die Studie verwendet wird, werden unser sekundäres Ergebnismaß sein.
Einschlusskriterien
Alle Personen mit Wohnsitz in der Region, die im Besitz eines gültigen nationalen Personalausweises sind, die örtlichen Kliniken besuchen, 18 Jahre und älter sind und in der Lage sind, eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen, kommen für die Teilnahme in Frage, wenn sie einen Wert über dem vorher festgelegten Grenzwert (≥9) auf dem SSQ-14 erreichen.
Ausschlusskriterien
Alle Personen, die nicht in der Lage sind, den Inhalt der Studie in Englisch oder Shona (Landessprache) zu verstehen, die Selbstmordabsichten haben, die sich im Endstadium von AIDS befinden, die derzeit in psychiatrischer Behandlung sind, die eine aktuelle Psychose, eine Vergiftung und/oder Demenz aufweisen, werden ausgeschlossen. Alle Personen, die aus medizinischen Gründen ausgeschlossen werden, werden für eine angemessene Behandlung an eine von zwei tertiären Einrichtungen in Harare überwiesen. Personen, die von der leitenden Krankenschwester der Klinik als körperlich unwohl eingestuft werden, werden ausgeschlossen. Schwangere Frauen im dritten Trimester und Frauen innerhalb von 3 Monaten nach der Entbindung werden ausgeschlossen. Ausgeschlossen werden auch alle Personen, die nicht in dem geografischen Gebiet wohnen oder deren Adresse nicht über das Register der Klinik verifiziert werden kann.
Um sicherzustellen, dass alle Klinikbesucher die gleiche Chance haben, ausgewählt zu werden, werden in den Kliniken, die feste Tage für bestimmte Krankheiten wie HIV/AIDS, Diabetes oder Bluthochdruck haben, drei Teilnehmer pro Wochentag rekrutiert. In Kliniken ohne solche krankheitsbezogenen Dienste werden wir Teilnehmer rekrutieren, bis die Gesamtzahl von 24 pro Standort erreicht ist, wobei wir sicherstellen, dass die entsprechenden Schichten in den Kontrollstandorten den gleichen Ansatz erhalten.
Stichprobenumfang
Der Stichprobenumfang von 24 Clustern mit jeweils 24 Teilnehmern bietet eine Aussagekraft von 80 %, um eine Effektgröße von 0,75 zu ermitteln, wobei ein Variationskoeffizient (k) = 0,2 und ein Verlust von 20 % bis zur Nachuntersuchung angenommen wird. Bei einem kleineren Variationskoeffizienten (k = 0,16) hätten wir eine Power von 90 %, um diese Effektgröße nachzuweisen, und bei k = 0,19 eine Power von 90 %, um eine größere Effektgröße von 0,85 nachzuweisen. Der Variationskoeffizient ist definiert als die Variation zwischen den Clustern geteilt durch den Mittelwert des interessierenden Ergebnisses (mittlerer SSQ-Wert). Da dieses Maß für die einzelnen Kliniken nicht vorliegt, haben wir den Wert von k für die HIV-Prävalenz zugrunde gelegt. Die Effektgröße basiert auf einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit, in der sechs Studien zu Interventionen unter der Leitung von Laiengesundheitshelfern (LHW) mit dem Schweregrad der CMD als Ergebnis ermittelt wurden. Die gepoolte Effektgröße für die LHW-Intervention im Vergleich zur Kontrolle betrug nach 6 Monaten 0,75 (95% CI 0,21-1,29).
Intervention
Die Intervention besteht aus sechs Sitzungen eines PST-Pakets, das auf einer Bank in einem diskreten Bereich außerhalb der örtlichen Klinik durchgeführt wird. Jede Sitzung dauert etwa 30-45 Minuten, wobei die erste Sitzung bis zu einer Stunde dauert (Tabelle 1). Die 6 Sitzungen werden innerhalb eines Zeitraums von 4-6 Wochen absolviert. Die Supervisoren werden bei den Sitzungen nicht anwesend sein, haben aber nach jeder Sitzung Zugang zu den Tonaufnahmen. Alle Sitzungen werden aufgezeichnet, um sicherzustellen, dass der LHW alle kritischen PST-Komponenten abgedeckt hat, wobei die Treue anhand einer Checkliste bewertet wird. Die Bewertung der Therapietreue wird von den Klinikern der Studie durchgeführt, zu denen Psychiater und klinische Psychologen gehören. Die LHW haben Zugang zu sofortiger Unterstützung, entweder durch ihren unmittelbaren Vorgesetzten, der auf Klinikebene zur Verfügung steht, falls der LHW während einer Sitzung Hilfe benötigt, einen klinischen Psychologen der Studie, den Studienkoordinator oder durch die Verwendung eines Mobiltelefons, das eine sofortige Kommunikation mit den Teammitgliedern ermöglicht, wenn auf Klinikebene niemand verfügbar ist. Der psychologische Ansatz basiert auf der Bereitstellung von Psychoedukation (Information, Beratung und Unterstützung) zusammen mit einem Problemlösungsmodul, das eine Komponente der positiven Aktivitätsplanung (Verhaltensaktivierung) beinhaltet. Darüber hinaus erhalten die Patienten bis zu sechs kurze Textnachrichten und/oder Anrufe, um den PST-Ansatz zu verstärken und die Einhaltung der Behandlung zu fördern, da unsere Umfrage unter den Patienten, die primäre Gesundheitseinrichtungen nutzen, zeigt, dass über 90 % ein Mobiltelefon besitzen. Der geringe Anteil der Teilnehmer, die für die Studie rekrutiert wurden, aber kein Mobiltelefon besitzen, wird gebeten, das Mobiltelefon eines anderen Verwandten oder Freundes anzugeben. Diese Textnachrichten werden an Teilnehmer verschickt, die weniger als drei Sitzungen besuchen oder bei denen das LHW und der Betreuer der Meinung sind, dass sie zusätzliche Unterstützung benötigen. Die Textnachrichten werden einmal pro Woche verschickt. Bei Bedarf werden die LHW ermutigt, als Vermittler zu fungieren, um den Patienten mit Hilfe ihrer mobilen Geräte Zugang zu anderen Unterstützungsquellen zu verschaffen. Die einkommensschaffende Komponente steht allen Personen offen, die dem Interventionsarm zugewiesen wurden, sofern sie sich nach mindestens vier Sitzungen des PST dafür entscheiden. Diese einkommensschaffende Komponente konzentriert sich auf die Unterstützung und den Austausch in der Gruppe, während die Teilnehmer aktiv eine Einkaufstasche aus recyceltem Plastik häkeln, eine Fähigkeit, die ihnen ein Einkommen verschaffen kann. Dieses Forum bietet den Teilnehmern die Möglichkeit, durch Verhaltensaktivierung zu lernen.
Die Gesundheitshelferinnen erhalten Supervision und Unterstützung durch das klinische Team vor Ort oder über Mobiltelefone mit Hilfe von Sprachanrufen und erforderlichenfalls SMS-Nachrichten. Die Betreuung erfolgt in kritischen Fällen, wie z. B. bei Selbstmordgedanken, die möglicherweise den Beizug eines Psychiaters/Psychologen und/oder eine medikamentöse Behandlung erfordern. Die SMS-Nachrichten/Sprachanrufe werden auch von den LHW an die Teilnehmer geschickt, insbesondere in Fällen, in denen ein Teilnehmer nicht zu einer Sitzung auf der Bank erschienen ist, und in denen die Projektkoordinatoren zusammen mit den LHW mit einem Sprachanruf nachfassen, und wenn dies zu keinem Ergebnis führt, werden die beiden einen physischen Hausbesuch durchführen. Die Unterstützungsstruktur basiert auf einem vorher festgelegten Algorithmus, der während der formativen Forschung entwickelt wurde. Dieser besteht aus den Cut-off-Scores des Screening-Tools der Studie, den Kriterien für die Überweisung, einschließlich der Bewertung von Patienten mit „roten Fahnen“, die suizidgefährdet sind, und dem Verfahren der sofortigen Überweisung an eine tertiäre Einrichtung.
Die Kontrollgruppe erhält eine erweiterte übliche Betreuung (EUC) durch die Klinik, die Psychoedukation über CMD, Medikamente, falls angezeigt, und/oder die Überweisung an eine psychiatrische Einrichtung als Teil des üblichen Standardverfahrens umfasst, wenn das Klinikpersonal nicht in der Lage ist, schwere CMD-Fälle zu behandeln. Die Teilnehmer erhalten außerdem 2 bis 3 unterstützende SMS-Nachrichten oder Sprachanrufe, wobei die letzte SMS-Nachricht oder der letzte Sprachanruf eine Erinnerung an die Teilnahme an der 6-Monats-Bewertung ist.
Datenverwaltung
Die Daten werden mit Tablet-Computern erfasst, alle Daten werden fortlaufend in eine Cloud hochgeladen, was eine einfache Datenverarbeitung für statistische Zwecke ermöglicht. Das Computersystem ist passwortgeschützt, verschlüsselt und nur für autorisierte Mitglieder des Studienteams zugänglich; jeder Zugriff auf das System wird automatisch aufgezeichnet. Die Daten werden gemäß den Richtlinien der International Conference on Harmonisation für gute klinische Praktiken verwaltet. Die Teilnehmer erhalten eine eindeutige Studienidentifikationsnummer, die auf allen Formularen vermerkt wird. Die Nummern werden vom Projektleiter auf einem passwortgeschützten, sicheren Computer gespeichert. Die Daten werden in eine passwortgeschützte Datenbank eingegeben, wobei eine dritte Person für die Klärung von Unstimmigkeiten zuständig ist und eine unabhängige doppelte Dateneingabe erfolgt. Zur Minimierung von Fehlern werden Bereichskontrollen und Auslassungsmuster in den Dateneingabebildschirmen verwendet. Die Datenbankdateien werden im SAS-Format exportiert, um eine zweiwöchentliche Batch-Fehlerprüfung, monatliche Berichte und Analysen zu ermöglichen. Die Daten werden wöchentlich auf einem externen Festplattenlaufwerk gesichert. Die aufgezeichneten Bänder werden in elektronische Aufzeichnungen umgeschrieben, die nach jeder Sitzung auf einer externen Festplatte gesichert werden. Alle Daten werden vertraulich und unter Verschluss aufbewahrt und sind nur geschultem Studienpersonal zugänglich. Die Daten der Teilnehmer werden nur durch eine ID-Nummer identifiziert, und eine Verbindung zwischen Namen und ID-Nummern wird separat unter Verschluss gehalten.
Datenanalyse
Daten werden zur Analyse in Stata 13.1 exportiert. Die Vergleichbarkeit der Ausgangsdaten wird für Personen, die der Teilnahme an der Studie nicht zugestimmt haben, und für Teilnehmer, die die Ergebnisbewertung nicht abgeschlossen haben, bewertet. Die Vergleichbarkeit der Teilnehmer in den beiden Armen wird im Hinblick auf potenzielle Störfaktoren bewertet, insbesondere Alter, Geschlecht, HIV-Status und SSQ-Score. Aufgrund der relativ geringen Anzahl von Clustern werden die Analysen auf zusammenfassenden Maßen auf Clusterebene beruhen, da Regressionsmethoden auf individueller Ebene bei einer relativ geringen Anzahl von Clustern pro Studienarm, insbesondere bei stratifizierten cluster-randomisierten Studien, keine robusten Ergebnisse liefern. Für den primären Endpunkt (SSQ-Score) wird der mittlere SSQ-Score für jedes Cluster berechnet und nach Strata und Arm ausgewiesen. Das arithmetische Mittel und der SD dieser Mittelwerte sowie die zugehörigen 95%-KI werden für jede Studiengruppe geschätzt. Eine lineare Regression des Mittelwerts auf die Schichten und die Gruppe (2-Wege-Varianzanalyse (ANOVA) auf die Gruppe und die Schichten) wird verwendet, um den Unterschied im SSQ-Wert und den 95%-KI in Verbindung mit der Intervention zu schätzen. Für das binäre Ergebnis (Anteil der Depressionen) wird das Risiko für jedes Cluster berechnet und nach Strata und Studiengruppe angegeben. Mittelwert und SD des logarithmischen Risikos werden zur Schätzung des geometrischen Mittels und des zugehörigen 95%-KI für jeden Studienarm verwendet. Eine lineare Regression des logarithmischen Mittelwerts des Risikos nach Strata und Studienarm wird zur Schätzung des Risikoverhältnisses und des 95 %-KI verwendet. Eine lineare Regression des mittleren Risikos auf Strata und Studienarm wird zur Schätzung der Risikodifferenz und des 95 %-KI verwendet. Die ungefähre Varianz für die mittleren Risiken wird auf der Grundlage des mittleren Restquadrats aus einer 2-Wege-ANOVA für die Gruppe und die Strata ermittelt. Aus der Varianz wird mit Hilfe einer t-Statistik mit 18 Freiheitsgraden ein 95%-KI berechnet. Zu den vordefinierten Sensitivitätsanalysen gehört die Anpassung für den SSQ-Basisscore und andere Faktoren mit Ungleichgewicht (z. B. Alter, Geschlecht, HIV-Prävalenz). Wir werden auch Tests zur Effektmodifikation nach Geschlecht und anderen Schlüsselfaktoren durchführen.
Ethische Fragen
Die Studie wird gemäß den auf lokaler und internationaler Ebene verabschiedeten Vorschriften, Richtlinien und Grundsätzen durchgeführt. Das Protokoll wurde vom Medical Research Council of Zimbabwe (MRCZ), dem Kings College London (KCL) und der London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) genehmigt.