Bioresorbierbare vaskuläre Scaffolds sind bei SVG-Eingriffen nicht ausreichend untersucht worden und können daher zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Angesichts des großen Durchmessers der SVG können sie jedoch in ausgewählten Situationen in Betracht gezogen werden (siehe Abbildung 1).
Embolieschutzvorrichtungen
Embolieschutzvorrichtungen (EPD) wurden entwickelt, um Plaquepartikel aufzufangen und zurückzuholen, die während der SVG-Intervention embolisieren (siehe Tabelle 2). Tatsächlich hat sich gezeigt, dass sich die MACE-Raten bei SVG-Eingriffen im Vergleich zu nativen Koronargefäßen verdoppeln.67 Trotz der ACCF/AHA/SCAI-Indikation der Klasse I für den Einsatz von EPDs bei SVG-Eingriffen, um das Risiko eines periprozeduralen MI, einer distalen Embolisation und eines No-Reflows zu verringern,66 werden sie nach wie vor zu wenig eingesetzt.68 EPDs können in distale Okklusionsaspirationsvorrichtungen, distale Emboliefilter und proximale Okklusionsaspirationsvorrichtungen eingeteilt werden.
Distale Okklusionsaspirationsvorrichtungen
Distale Okklusionsaspirationsvorrichtungen verwenden einen interventionellen Führungsdraht mit einem Okklusionsballon, der distal der SVG-Läsion aufgeblasen wird. Durch das Aufblasen wird der antegrade Fluss behindert, wodurch Plaquetrümmer eingeschlossen werden, die anschließend über einen Aspirationskatheter entfernt werden. Zu diesen Geräten gehören der PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) und das TriActiv®-System (7F oder 8F; Kensey Nash). Das TriActiv-System verfügt über einen Spülkatheter für die Infusion von heparinisierter Kochsalzlösung während des Eingriffs, was beim GuardWire-System nicht der Fall ist. Zu den Vorteilen dieser EPDs gehören ein niedriges Crossing-Profil und die unbegrenzte Abscheidung von Partikeln <100 μm und löslichen vasoaktiven Mediatoren. Zu den Nachteilen gehören das Embolierisiko während der Verdrahtung und der Crossing-Phase, die Ischämie während der Ballonokklusion, die begrenzte Kontrastmitteldurchlässigkeit und das Risiko des Shuntings von Trümmern in proximale Seitenäste. Darüber hinaus kann die Auswahl der Führungsdrähte nicht auf die verfahrenstechnischen Erfordernisse zugeschnitten werden, und es sind relativ krankheitsfreie distale Landezonen erforderlich.
Der PercuSurge GuardWire wurde nach den Ergebnissen der SAFER-Studie (Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), bei der 801 Patienten mit SVG-Stenose randomisiert einer Stentplatzierung über den GuardWire-Geräteschaft oder einen herkömmlichen Angioplastie-Führungsdraht unterzogen wurden, zum ersten von der FDA zugelassenen EPD.69 EPDs reduzierten signifikant die Häufigkeit von No-Reflow (3 % gegenüber 9 %; P=0,02), MI (8,6 % gegenüber 14,7 %; P=0,008) und 30-Tage-MACE (9,6 % gegenüber 16,5 %; P=0,004). Das TriActiv-System wurde später von der FDA in der PRIDE-Studie (Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization) zugelassen, in der das TriActiv-System sowohl mit dem GuardWire- als auch mit dem FilterWire EX™-System (Boston Scientific) verglichen wurde.70 TriActiv war den anderen Systemen in Bezug auf die 30-Tage-MACE nicht unterlegen (11,2 % gegenüber 10,1 %; P=0,65 ), war jedoch mit mehr Gefäßkomplikationen verbunden (10,9 % gegenüber 5,4 %; P=0,01) und erforderte mehr Bluttransfusionen (7,7 % gegenüber 3,5 %; P=0,02). Diese Komplikationen könnten auf die Führungskatheter größeren Kalibers (8F) zurückzuführen sein, die im TriActiv-Studienarm verwendet wurden.
Distale Emboliefilter
Distale Emboliefilter verwenden Filterbeutel mit 100-110 μm großen Poren, die am distalen Teil eines 0,014-Zoll-Führungsdrahtes mit einer Einführschleuse angebracht sind. Der Filterbeutel wird distal zur Zielläsion eingesetzt, um Trümmer, die während des Eingriffs embolisieren, aufzufangen, und wird später mit dem zurückgehaltenen Inhalt über einen Rückholkatheter entnommen. Zu den Vorteilen gehören die Aufrechterhaltung der Kontrastmitteltrübung und der Perfusion während des Eingriffs sowie die einfache Anwendung. Zu den Nachteilen gehören das potenzielle Risiko einer distalen Embolisierung während der Verdrahtung und der Durchquerung des Geräts, die Embolisierung von Trümmern während der Rückholung des Filters, die Unfähigkeit, Mikropartikel und lösliche vasoreaktive Substanzen vollständig einzuschließen, die Notwendigkeit einer Einführschleuse mit großem Durchmesser und die Unfähigkeit, Filter ohne eine distale Landezone einzusetzen. Zu diesen Geräten gehören FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) und CardioShield (MedNova).
Der FilterWire EX wurde der erste von der FDA zugelassene Filter nach Abschluss der FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE)-Studie, in der der FilterWire EX mit dem GuardWire bei 651 Patienten verglichen wurde, die eine SVG-PCI erhielten.71 Der zusammengesetzte 30-Tage-Endpunkt von MI, TVR oder Tod war in den Gruppen FilterWire EX und GuardWire gleich (9,9 % gegenüber 11,6 %; Überlegenheit P=0,53, Nicht-Unterlegenheit P<0,001), ebenso wie die 6-Monats-MACE-Raten (19,3 % gegenüber 21.9 %; P=0,44).72 Daraufhin wurde die zweite Generation des FilterWire EZ eingeführt, der ein niedrigeres Kreuzungsprofil (3,2F versus 3,9F), eine kleinere Porengröße (100 μm versus 110 μm) und ein insgesamt verbessertes Einführungssystem im Vergleich zu seinem Vorgänger aufweist. Das Register „Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts“ (BLAZE) berichtete, dass die Erfolgsrate dieses Geräts 97,8 % betrug und die 30-Tage-MACE-Rate 6,7 % betrug, die ausschließlich auf Nicht-Q-Wellen-MI zurückzuführen war.73
Das Spider Rx Filtrationsgerät ist ebenfalls von der FDA für SVG-Eingriffe zugelassen und war in der SPIDER-Studie (Saphenous Vein Graft Protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial) dem FilterWire und dem GuardWire nicht unterlegen (MACE: 9,1 % gegenüber 8,4 %; P=0,001 für Nicht-Unterlegenheit).74 Auch in der AMEthyst-Studie (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System) war das Interceptor PLUS-Gerät dem Filterwire und GuardWire nicht unterlegen.75 Eine multizentrische, randomisierte klinische Studie zur Bewertung von CardioShield, einem EPD der dritten Generation, ergab, dass der primäre 30-Tage-MACE-Endpunkt bei 11,4 % mit CardioShield gegenüber 9,1 % mit GuardWire auftrat (P=0,37), während eine Intention-to-Treat-Analyse einen starken Trend zur Nichtunterlegenheit von CardioShield zeigte (P=0,57).76 Eine sekundäre modifizierte Intention-to-Treat-Analyse, die nur Patienten einschloss, die das Behandlungsgerät ohne Protokollabweichung erhielten, bestätigte ebenfalls die Nichtunterlegenheit von CardioShield (P=0,022).76
Proximale Okklusionsaspirationsgeräte
Das Proxis™ (7F; St. Jude Medical), das nicht mehr im Handel erhältlich ist, ist ein proximales Okklusionsaspirationsgerät, das einen Führungskatheter mit einer aufblasbaren Ballonspitze verwendet, die proximal der SVG-Läsion eingesetzt wird. Durch die vorübergehende Unterbrechung des antegraden Flusses entsteht eine Säule aus stagnierendem Blut, die Trümmerteile enthält, die später über den Führungskatheter abgesaugt werden. Der Ballon wird entleert, um die antegrade Perfusion nach dem Eingriff wiederherzustellen. Zu den Vorteilen gehören die Verwendung bei Läsionen ohne distale Landezone, die Rückgewinnung von atheromatösen Ablagerungen und vasoaktiven Substanzen, der Schutz vor Embolien vor der Läsionsdurchquerung, der Schutz der proximalen Seitenäste und die Möglichkeit, die Auswahl der Führungsdrähte an die verfahrenstechnischen Anforderungen anzupassen. Zu den nennenswerten Nachteilen gehören eine eingeschränkte Kontrastmitteldurchlässigkeit und Ischämie während der Ballonokklusion. In der PROXIMAL-Studie (Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention) wurde das Proxis-System bei 594 Patienten untersucht, die sich einem Stenting bei 639 SVG-Läsionen unterzogen.77 Der Proxis-Studienarm war dem Kontrollarm mit distalen EPDs (FilterWire oder GuardWire) beim primären zusammengesetzten Endpunkt von MI, TVR oder Tod nach 30 Tagen nicht unterlegen (10,0 % gegenüber 9,2 %; P=0,0061).77
Empfehlungen
Die Studiendaten belegen die Wirksamkeit aller drei EPD-Klassen bei der Minimierung ischämischer Komplikationen. Bei der Anwendung muss das Ausmaß des distalen Embolierisikos und die Komplexität der Koronaranatomie selbst berücksichtigt werden, insbesondere wenn bestimmte EPDs distale Landezonen erfordern. Wie in den ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien angegeben, sollten EPDs bei SVG-Eingriffen eingesetzt werden, wann immer dies möglich ist.66
Obwohl sich diese Geräte bei SVG-Eingriffen als wirksam erwiesen haben, werden sie nach wie vor viel zu wenig eingesetzt. Eine Auswertung von 19.546 SVG-PCI-Eingriffen im American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry ergab, dass EPDs nur in 22 % der Fälle verwendet wurden, obwohl sie unabhängig voneinander mit einer geringeren Inzidenz von No-Reflow assoziiert waren (OR 0,68; P=0,032).78 Ein möglicher Grund für diese unzureichende Nutzung könnte darin liegen, dass das Gewicht des Einführschlauchs den distalen Filtereinsatz erschwert. Eine aktuelle Studie von Kaliyadan et al. unterstreicht die Verwendung zusätzlicher Einführtechniken zur Optimierung der Filtereinführung bei SVG-Eingriffen.79 In dieser Studie konnte das Versagen der Filtereinführung von ursprünglich 21,9 % auf 7,6 % reduziert werden, nachdem zusätzliche Einführtechniken verwendet wurden (P<0,01).79 Solche Techniken, die die erfolgreiche Einführung des Filters erleichtern, könnten möglicherweise die klinischen Ergebnisse verbessern und die häufigere Verwendung des distalen Schutzes fördern.
Ergänzende Pharmakologie
Verschiedene pharmakologische Strategien können eingesetzt werden, um ischämische Komplikationen während eines SVG-Eingriffs zu verringern.
Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren
Der ergänzende Einsatz von Glykoprotein-(GP)-IIb/IIIa-Antagonisten bietet keinen signifikanten Nutzen bei SVG-Eingriffen.80-82 Die ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien empfehlen eine Indikation der Klasse III (kein Nutzen) für den Einsatz dieser Mittel bei SVG-Läsionen.66 Die EPIC-Studie (Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications) berichtete über eine Verringerung der Rate an distalen Embolien bei Patienten, die mit GP IIb/IIIa-Inhibitoren behandelt wurden, aber die klinischen Endpunkte nach 30 Tagen und 6 Monaten waren mit denen der Kontrollgruppe vergleichbar.80 Eine Post-hoc-Analyse der FIRE-Studie zeigte einen Trend zu einem verbesserten Behandlungserfolg, wenn GP IIb/IIIa-Inhibitoren zusammen mit einem filterbasierten Embolieschutz eingesetzt wurden (P=0,058), die 30-Tage-MACE-Raten blieben jedoch unverändert.83 Ihr potenzieller Nutzen muss gegen das potenzielle Blutungsrisiko während der SVG-Intervention abgewogen werden.
Antikoagulanzien
Die Empfehlungen für eine optimale Behandlung der SVG-Erkrankung vor dem Krankenhausaufenthalt sind ähnlich wie bei der PCI an den nativen Herzkranzgefäßen.66,84 Die idealen Antikoagulanzien für die SVG-Intervention sind jedoch nicht spezifisch festgelegt worden. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie an einem einzigen Zentrum wurde berichtet, dass Bivalirudin im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin mit einer signifikanten Verringerung der Erhöhung der CK-MB-Werte verbunden war.85 Die klinischen Nettoendpunkte und die Raten ischämischer Blutungen waren bei einer Untergruppe von Patienten, die sich im Rahmen der ACUITY-Studie (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) einer SVG-Intervention unterzogen, unter Bivalirudin-Monotherapie, Bivalirudin plus GP-IIb/IIIa-Inhibitor und Heparin plus GP-IIb/IIIa-Inhibitor ähnlich.86 Bei Bivalirudin allein traten weniger kleinere Blutungskomplikationen auf als bei Heparin plus GP-IIb/IIIa-Inhibitor (26 % gegenüber 38 %; P=0,05). Heparin ist nach wie vor eine beliebte Wahl für alle Formen der PCI, da die aktuellen ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien eine Klasse-I-Indikation für seine Verwendung in diesem Setting empfehlen.66
Vasodilatatoren
Die Verabreichung von Vasodilatatoren zielt auf die Mikrogefäße ab, um langsamen und No-Reflow-Phänomenen entgegenzuwirken. Mikrokatheter können die Pharmakotherapie in diesen Gefäßen maximieren. Die Vorbehandlung mit intrakoronarem Adenosin, einem starken Dilatator von Arterien und Arteriolen, verringert die Inzidenz von MI nach elektiver PCI,87,88 während es den Myokardfluss verbessert89,90 und die Inzidenz von No-Reflow bei akutem MI senkt.89,91 Adenosin kann dazu beitragen, Slow- und No-Reflow-Phänomene bei Patienten umzukehren, die sich einer SVG-Intervention unterziehen.92,93 Hohe Dosen von Intragraft-Adenosin (mindestens fünf Boli zu je 24 μg) verbesserten den endgültigen TIMI-Flussgrad (Thrombolyse bei Myokardinfarkt) signifikant im Vergleich zu niedrigen Adenosin-Dosen (weniger als fünf Boli) (2.7 ± 0,6 gegenüber 2,0 ± 0,8; P=0,04) und führte zu einer langsameren Umkehr des No-Reflows (91 % gegenüber 33 %; P=0,02).93
Intragraft-Verapamil war wirksam bei der Reduzierung des No-Reflows bei SVG-PCI.9496 Intragraft-Verapamil (100-500 μg) verbesserte den Fluss in allen 32 Episoden von No-Reflow (TIMI-Flussgrad 1,4 ± 0,8 vor bis 2,8 ± 0,5 nach Intragraft-Verapamil; P<0,001) und stellte den TIMI-Flussgrad 3 in 88 % der Fälle wieder her.94 Prophylaktisches Verapamil vor der SVG-Intervention minderte das Auftreten von No-Reflow im Vergleich zu Placebo (0 % versus 33,3 %; P=0,10) und erhöhte die TIMI-Rahmenzahl (53,3 ± 22,4 % schneller versus 11,5 ± 38,9 %; P=0.96
Prophylaktisches Nicardipin im Transplantat ohne Verwendung einer distalen Schutzvorrichtung, gefolgt von einem direkten Stenting bei degenerierten SVG, erwies sich als sicher und wirksam mit niedrigen Raten von Slow-/No-Reflow (2.4 %) und MACE im Krankenhaus (4,4 %).97 Obwohl eine Kontrollgruppe für einen direkten Vergleich fehlte, schien Nicardipin im Vergleich zu historischen Kontrolldaten von SVG-PCI-Verfahren, die ohne Nicardipin oder distale Schutzvorrichtungen durchgeführt wurden, klinisch vorteilhaft zu sein.98,99 Nicardipin wird nicht nur prophylaktisch während der PCI eingesetzt, sondern ist auch sicher und hochwirksam bei der Umkehrung des No-Reflows, wie Huang et al. gezeigt haben.100
Nitroprussid fördert die Produktion von Stickstoffmonoxid, um eine Gefäßerweiterung zu bewirken. In einer Fall-Kontroll-Studie mit Patienten, die sich einem SVG-Eingriff unterzogen, wurde bei Vorbehandlung mit Nitroprussid (50-300 μg) eine signifikante Verringerung der periprozeduralen Erhöhung der CK-MB-Werte >3x und >5x ULN, aber keine Verringerung des langsamen oder fehlenden Rückflusses festgestellt.101 In einer anderen Studie wurde jedoch festgestellt, dass Nitroprussid (mediane Dosis 200 μg), das in ein erkranktes SVG injiziert wurde, zu einer hochsignifikanten und schnellen Verbesserung sowohl des angiografischen Flusses (P<0,01 im Vergleich zum Angiogramm vor der Behandlung) als auch der Blutflussgeschwindigkeit (P<0,01 im Vergleich zum Angiogramm vor der Behandlung) bei SVG-Eingriffen führte, die entweder durch einen beeinträchtigten Fluss oder einen fehlenden Rückfluss kompliziert waren.102
Schlussfolgerung
SVG-Conduit-Degeneration, Restenose und brüchige Läsionen mit hohem Emboliepotenzial vermindern das langfristige CABG-Überleben, während SVG-Eingriffe nach wie vor anfällig für hohe Raten von periprozeduralen MI und No-Reflow sind. Wenn eine SVG-Erkrankung einen Eingriff erfordert, sind die richtigen Stents, EPDs und die Auswahl der Medikamente entscheidend für die Minimierung von Komplikationen. Sowohl DES der ersten als auch der zweiten Generation haben sich bei SVG-Eingriffen gegenüber BMS als überlegen erwiesen. Die ACCF/AHA/SCAI-Leitlinien empfehlen bei SVG-Eingriffen die Verwendung von EPD, wann immer dies möglich ist, um das Risiko von Emboliekomplikationen zu verringern. Die optimale pharmakologische Behandlung für langsamen oder fehlenden Rückfluss ist unklar, aber verschiedene Vasodilatatoren sind vielversprechend. Wenn möglich, sollte eine pan-arterielle Revaskularisation oder ein hybrider nativer Koronarstent mit arterieller Revaskularisation in Betracht gezogen werden, um Venentransplantate bei der CABG zu minimieren.