Abstract
Der Ausbruch der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) hat sich rasch zu einer weltweiten Pandemie ausgeweitet und eine globale Gesundheits- und Wirtschaftskrise ausgelöst. Es handelt sich um ein neuartiges Virus, das sich von SARS-CoV und MERS-CoV unterscheidet, wobei chinesische Hufeisenfledermäuse der wahrscheinlichste Ursprung sind. Die Übertragung erfolgt in erster Linie durch Tröpfcheninfektion oder Kontakt. Aufgrund der Besonderheiten zahnärztlicher Einrichtungen kann das Risiko einer Kreuzinfektion zwischen zahnärztlichem Gesundheitspersonal und Patienten sehr hoch sein. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die Struktur des Virus, die Übertragungswege und die klinischen Merkmale der COVID-19-Erkrankung. Ziel dieses Artikels ist es, Strategien zur Infektionskontrolle und Protokolle für das Patientenmanagement zu empfehlen, um eine optimale zahnärztliche Versorgung zu gewährleisten und gleichzeitig nosokomiale Infektionen in zahnärztlichen Einrichtungen zu verhindern.
1. Einleitung
In der Vergangenheit wurden Indien und andere Länder von mehreren Epidemien (wie H1N1, H5N1, Vogelgrippe, Ebola, SARS, Zika und Nipah) heimgesucht, die durch entsprechende Forschung erfolgreich bekämpft wurden. Das Auftreten neuartiger menschlicher Krankheitserreger und das erneute Auftreten mehrerer Krankheiten sind besonders besorgniserregend. Ein neuartiges humanes Coronavirus, das ursprünglich als Wuhan-Coronavirus (CoV) bezeichnet wurde und derzeit als Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom (SARS)-CoV-2 bezeichnet wird, ist für die jüngste Pandemie verantwortlich, die die menschliche Gesundheit und die Wirtschaft weltweit beeinträchtigt. Am 30. Januar 2020 erklärte die WHO den Ausbruch von COVID-19 in China zu einer internationalen gesundheitlichen Notlage, da sich das Virus rasant ausbreitet und ein hohes Risiko für Länder mit anfälligen Gesundheitssystemen darstellt. Laut dem aktualisierten Lagebericht der WHO (14. Mai 2020) zu COVID-19 wurden weltweit mehr als 42 48 389 Fälle und 2 94 046 Todesfälle gemeldet. Durch die Verhängung einer landesweiten Abriegelung hat Indien die Ausbreitung des Virus bis zu einem gewissen Grad eingedämmt; die Gesamtzahl der gemeldeten Fälle hat jedoch 78.000 überschritten, mit etwa 2.500 Todesfällen, und diese Zahlen steigen weiter an.
Angesichts der weit verbreiteten Übertragung von SARS-CoV-2 besteht für Gesundheitsdienstleister ein erhöhtes Risiko, sich anzustecken und potenzielle Träger der Krankheit zu werden. Nach Angaben der Occupational Safety and Health Administration (OSHA) wird das zahnmedizinische Gesundheitspersonal (DHCP) in eine sehr hohe Risikokategorie eingestuft, da Zahnärzte in unmittelbarer Nähe der Mundhöhle des Patienten arbeiten. Außerdem werden bei zahnärztlichen Verfahren rotierende Instrumente wie Handstücke und Scaler verwendet, die Aerosole erzeugen. Daher ist ein besseres Verständnis der Struktur des Virus, der Übertragungswege, der klinischen Merkmale und der Testmethoden erforderlich, um Protokolle für Zahnarztpraxen zu erstellen, mit denen Fälle identifiziert und eine weitere Ausbreitung der Infektion auf Patienten und DHCP verhindert werden können.
2. Struktur
SARS-CoV-2 ist das siebte Mitglied der Familie der Coronaviren, die Menschen infizieren. Obwohl es einigen Betacoronaviren ähnelt, unterscheidet es sich von SARS-CoV und MERS-CoV. Es handelt sich um ein neuartiges Virus, das zur Untergattung Sarbecovirus, Unterfamilie Orthocoronavirinae, gehört und wahrscheinlich von der Chinesischen Hufeisenfledermaus (Rhinolophus sinicus) stammt. Es ist ein umhülltes positiv-stranded RNA-Virus mit einem Durchmesser von 60-140 nm, kugelförmig oder elliptisch und pleomorph, das unter dem Elektronenmikroskop ein kronenartiges Aussehen zeigt (coronam ist der lateinische Begriff für Krone) .
3. klinische Manifestationen
Häufige Symptome bei Krankheitsbeginn sind Fieber, nicht produktiver Husten, Myalgie oder Müdigkeit; weniger häufige Symptome sind Sputumproduktion, Kopfschmerzen, Hämoptyse und Diarrhöe . Ein weiteres häufiges Symptom ist eine Lungenentzündung, die auf dem Röntgenbild oder der Computertomographie des Brustkorbs in Form von zahlreichen kleinen, fleckigen Schatten und interstitiellen Veränderungen, vor allem in der Peripherie der Lunge, zu sehen ist. In schweren Fällen kann es zu Organstörungen wie akutem Atemnotsyndrom (ARDS), akuter Herzschädigung (Schock und Arrhythmie), akuter Nierenschädigung und Tod kommen. Alter und Komorbidität haben sich als Risikofaktoren für einen schlechten Ausgang erwiesen.
3.1. Behandlung/Management
Die klinische Behandlung von COVID-19 besteht hauptsächlich aus einer symptomatischen Behandlung. Schwere Fälle erfordern Atemhilfe mit Organunterstützung auf der Intensivstation. Es gibt keine spezifische antivirale Behandlung, aber in klinischen Studien werden antivirale, malariabekämpfende und biologische Medikamente verabreicht.
4. Übertragung
Obwohl man davon ausging, dass die Übertragung von Tier zu Mensch der wichtigste Mechanismus ist, hat man inzwischen erkannt, dass infizierte Patienten, ob symptomatisch oder asymptomatisch, die Hauptquelle für die Übertragung der Infektion sind. Derzeitige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Übertragung von Mensch zu Mensch in erster Linie über Tröpfcheninfektion oder Kontakt erfolgt. Eine Übertragung über Tröpfchen erfolgt nur bei engem Kontakt (innerhalb eines Meters) mit Personen, die Atemwegssymptome haben, da die Gefahr besteht, dass die Mund-/Nasenschleimhaut oder die Bindehaut infizierten Atemwegströpfchen ausgesetzt werden, wenn die Person niest, hustet oder laut spricht.
In einer zahnärztlichen Einrichtung können zusätzlich zu Tröpfchen bei zahnärztlichen Eingriffen an Patienten, bei denen Hochgeschwindigkeits-Handstücke oder Ultraschallinstrumente verwendet werden, deren Sekrete, Speichel oder Blut das Virus in die Umgebung aerosolieren. Die Übertragung kann also auch durch indirekten Kontakt erfolgen, indem kontaminierte Oberflächen berührt werden und das Virus anschließend selbst in Augen, Nase oder Mund gelangt. Die Standard-Infektionskontrollmaßnahmen, die sonst im klinischen Alltag befolgt werden, sind daher nicht wirksam genug, um die Ausbreitung von COVID-19 zu verhindern, vor allem, wenn sich die Patienten in der Inkubationszeit befinden, nicht wissen, dass sie infiziert sind, oder ihre Infektion verheimlichen wollen.
5. Zahnärztliche Einrichtung
Die Mitarbeiter des Gesundheitswesens (Zahnärzte, Dentalhygieniker, Zahnarzthelferinnen und Sprechstundenhilfen) müssen ihr Wissen und ihre Fähigkeiten in Bezug auf die Infektionskontrolle auf den neuesten Stand bringen und die von den zuständigen Behörden empfohlenen Protokolle befolgen, um sich selbst und ihre Patienten vor Infektionen zu schützen.
Es sollte versucht werden, alle Patienten, die eine zahnärztliche Behandlung benötigen, telefonisch einzuteilen. Die Telezahnmedizin kann in der aktuellen Pandemie-Situation eine große Hilfe sein. Neuere Technologien haben nicht nur die Qualität der Behandlung von Zahnpatienten verbessert, sondern auch deren teilweise oder vollständige Behandlung in kilometerweiter Entfernung von Gesundheitszentren oder Zahnkliniken ermöglicht. Der gesamte Prozess der Vernetzung, des Austauschs digitaler Informationen, der Fernkonsultation, der Behandlung und der Analyse wird in einem Teilbereich der Telemedizin behandelt, der sich mit der Zahnmedizin befasst und als „Teledentistry“ bezeichnet wird.
Auf der Grundlage der Anzeichen und Symptome des Patienten sollte entschieden werden, ob der Patient in der Zahnklinik behandelt werden muss. In Situationen, in denen eine zahnärztliche Behandlung aufgeschoben werden kann, sollten geeignete Arzneimittel und ausführliche Anweisungen für die häusliche Pflege per Teledentistry bereitgestellt werden.
Wir haben auf der Grundlage der von der American Dental Association (ADA) bereitgestellten Informationen eine Tabelle erstellt, mit deren Hilfe entschieden werden kann, was einen zahnärztlichen Notfall darstellt; Zahnärzte sollten jedoch bei der Entscheidung, ob ein Patient eine dringende oder eine Notfallbehandlung benötigt, ihr professionelles Urteilsvermögen einsetzen (Tabelle 1).
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Nachdem die Entscheidung getroffen wurde, dass der Patient die Zahnklinik aufsuchen muss, sollte der nächste Schritt darin bestehen, den Patienten auf Anzeichen und Symptome einer COVID-19-Infektion zu untersuchen, um festzustellen, in welchem klinischen Umfeld er behandelt werden sollte. Gemäß den Leitlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sollten Patienten mit einer aktiven COVID-19-Infektion nicht in zahnärztlichen Einrichtungen behandelt werden, sondern an eine Notfallpraxis überwiesen werden, in der geeignete Vorsichtsmaßnahmen zur Übertragung der Krankheit zur Verfügung stehen.
Eine detaillierte Anamnese sollte von den Patienten erhoben werden, indem sie gebeten werden, das Screening-Formular für eine COVID-19-Infektion auszufüllen, das folgende Fragen enthalten sollte: (1) Haben Sie Fieber oder hatten Sie in den letzten 14 Tagen Fieber? (2) Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Atemprobleme wie Husten oder Atembeschwerden? (3) Sind Sie innerhalb der letzten 14 Tage in Länder mit nachgewiesener (SARS)-CoV-2-Übertragung gereist? Oder sind Sie mit Personen in Kontakt gekommen, die in diese Länder gereist sind? (4) Sind Sie innerhalb der letzten 14 Tage mit einem Patienten mit bestätigter (SARS)-CoV-2-Infektion in Kontakt gekommen? (5) Gibt es Personen, die in den letzten 14 Tagen nachweislich an Fieber oder Atembeschwerden erkrankt waren und engen Kontakt mit Ihnen hatten? (7) Haben Sie in letzter Zeit an einer Versammlung oder einem Treffen teilgenommen oder hatten Sie engen Kontakt mit vielen unbekannten Personen?
Bei Ankunft des Patienten sollte die Körpertemperatur mit einem berührungsfreien Stirnthermometer gemessen werden. Beantwortet der Patient alle Fragen mit „nein“ und ist er fieberfrei, kann der Patient vom Zahnarzt nach den empfohlenen Protokollen behandelt werden (Abbildung 1). Die Möglichkeit, Patienten, die eine zahnärztliche Behandlung benötigen, auf SARS-CoV-2 zu testen, sollte in Betracht gezogen werden, um die Zahnmedizin nachhaltig wieder aufzunehmen. Tests können ein wirksames Instrument sein, um die Risiken für Patienten und auch für das zahnmedizinische Personal zu mindern.
6. Wartezimmer
Die Indian Dental Association empfiehlt, visuelle Warnsymbole wie Schilder und Plakate am Eingang und an strategischen Stellen anzubringen, um den Patienten Anweisungen (in den entsprechenden Sprachen) zur Handhygiene, zur Atemwegshygiene und zur Hustenknigge zu geben. Zu den Anweisungen sollte gehören, wie Nase und Mund beim Husten oder Niesen mit Taschentüchern abgedeckt werden, wie Taschentücher und kontaminierte Gegenstände in Abfallbehältern entsorgt werden und wie und wann die Händehygiene durchgeführt wird.
Termine sollten so angesetzt werden, dass im Wartezimmer eine soziale Distanz gewahrt werden kann. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass der Patient draußen oder in seinem Fahrzeug wartet und per Telefon kontaktiert wird, wenn er an der Reihe ist. Es wird empfohlen, dass die Patienten keine Begleitpersonen zu ihrem Termin mitbringen, es sei denn, der Patient benötigt Hilfe. Dies kann dem Patienten bei der Terminvereinbarung mitgeteilt werden.
7. Während der Behandlung
Die vom Indian Council of Medical Research gebildete Nationale Task Force für Covid-19 empfiehlt die Verwendung von Hydroxychloroquin zur Prophylaxe von SARS-Cov-2-Infektionen für Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die mit der Betreuung von vermuteten oder bestätigten Fällen von COVID-19 befasst sind. Die empfohlene Dosierung beträgt 400 mg zweimal täglich am ersten Tag, gefolgt von 400 mg einmal wöchentlich während der nächsten sieben Wochen, die zu den Mahlzeiten eingenommen werden sollten.
Es wird empfohlen, dass der Zahnarzt und die Zahnarzthelferin bei der Behandlung von Patienten die höchstmögliche persönliche Schutzausrüstung (PSA) verwenden, d. h. Handschuhe, Kittel, Kopfbedeckung, Schuhbedeckung, Augenschutz einschließlich Schutzbrille oder ein Einweg-/Wiederverwendbarkeitsgesichtsschutz, der die Vorderseite und die Seiten des Gesichts bedeckt, und ein N954- oder höherwertiges Atemschutzgerät. Eine Kombination aus einer chirurgischen Maske und einem Vollgesichtsschutz kann in Situationen verwendet werden, in denen keine Atemschutzmaske zur Verfügung steht.
Gute Handhygiene ist eine der besten Möglichkeiten, die Verbreitung von Infektionskrankheiten zu verhindern. Um die Einhaltung des Händewaschens zu verstärken, sollte eine Zwei-vor-und-drei-danach-Händehygiene durchgeführt werden. Insbesondere sollten sich der Zahnarzt und die Zahnarzthelferin die Hände waschen, bevor sie einen Patienten untersuchen, bevor sie zahnärztliche Eingriffe vornehmen, nachdem sie den Patienten berührt haben, nachdem sie die Umgebung und die Geräte ohne Desinfektion berührt haben und nachdem sie die Mundschleimhaut, Blut, verletzte Haut oder Wunden berührt haben.
Prozedurale Mundspülung mit 0.5-1% Wasserstoffperoxid wegen seiner unspezifischen viruziden Wirkung gegen Viren oder mit 0,2% Povidon-Iod wird empfohlen, da es die Belastung des Coronavirus im Speichel verringern könnte.
Intraorale Röntgenuntersuchungen sind die häufigste Röntgentechnik in der zahnärztlichen Bildgebung; sie können jedoch Speichelsekretion und Husten anregen. Daher sind extraorale zahnärztliche Röntgenuntersuchungen, wie z. B. Panoramaröntgen und Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT), während des Ausbruchs von COVID-19 geeignete Alternativen.
DHCP sollten aerosolerzeugende Verfahren so gut wie möglich vermeiden und vorrangig Handinstrumente wie Löffel-Exkavatoren in Kombination mit chemomechanischen Mitteln zur Kariesentfernung verwenden. Wenn jedoch ein Aerosol erzeugendes Verfahren durchgeführt werden muss, sollte es als letzter Termin des Tages angesetzt werden. Es wird empfohlen, von der 10- oder 11-Uhr-Position aus zu arbeiten. Um Spritzer zu vermeiden, sollte die Acht-Uhr-Position vermieden werden. Die Verwendung von Kofferdam während solcher Verfahren wird empfohlen, da er die in der Luft schwebenden Partikel in einem Bereich von etwa drei Fuß Durchmesser des Operationsfeldes um 70 % reduzieren kann. Neben der regelmäßigen Absaugung sollte eine vierhändige Zahnbehandlung mit hohem Absaugvolumen für Aerosole durchgeführt werden. Zusätzliche Maßnahmen wie die Verbesserung der Wasserqualität, das Spülen des Wassers aus den Wasserleitungen der zahnärztlichen Einheit, die Verwendung von Antiretraktionsventilen, Antiretraktionshandstücken und retrograder Absaugung werden dringend empfohlen, um Kreuzinfektionen zu verhindern.
8. Nachbehandlung
Da Coronaviren ihre Lebensfähigkeit nach 72 Stunden deutlich verlieren, haben viele Organisationen eine Rotations- und Wiederverwendungsstrategie gefördert. Dazu gehört die Anschaffung einer bestimmten Anzahl von N95-Masken (laut CDC mindestens 5), die jeden Tag abwechselnd verwendet werden, so dass sie lange genug trocknen können, damit das Virus nicht mehr lebensfähig ist. N95-Atemschutzmasken, die bei aerosolerzeugenden Verfahren verwendet werden oder mit Blut, Atemwegs- oder Nasensekreten oder anderen Körperflüssigkeiten von Patienten kontaminiert sind, sollten jedoch entsorgt werden.
Eine Begasung ist in zahnärztlichen Behandlungsräumen nicht praktikabel; Maßnahmen wie das Wischen des Fußbodens mit 1%igem Natriumhypochlorit und die Desinfektion der Wasserleitungen mit 0,01%igem Natriumhypochlorit können jedoch dazu beitragen, das Risiko einer Kreuzinfektion zu verringern. Alle biomedizinischen Abfälle, die bei der Patientenversorgung anfallen, sollten von Zeit zu Zeit von einem zugelassenen Entsorgungsunternehmen für biomedizinische Abfälle entsorgt werden.
Teledentistry als eine Form der Telemedizin bietet einen pragmatischen Ansatz zur Bewertung und Aufzeichnung des postoperativen Mundgesundheitsstatus und damit zur Verbesserung der gesamten Mundpflege. Der Zahnarzt kann die Behandlungsergebnisse mit Hilfe von Handy-Fotos überwachen, wobei die Vertraulichkeit des Patienten gewahrt bleibt, und auch Aufklärungsvideos zur Mundhygiene zum Nutzen des Patienten bereitstellen. Angesichts des Paradigmenwechsels in der zahnmedizinischen Praxis, der sich in der aktuellen Pandemie-Situation vollzieht, bietet die Teledentistry die Möglichkeit, die Behandlungsbedürfnisse der Patienten ohne Konfrontation zu erfüllen. Sie eliminiert nicht nur die Gefahr einer Ansteckung mit dem Virus, sondern senkt auch die Behandlungskosten und hilft bei der Patientenaufklärung, wobei vor allem die soziale Distanz gewahrt bleibt. Die Telezahnmedizin hat die Perspektiven der Zahnmedizin verändert, und noch nie hat sie in der Praxis so stark Fuß gefasst wie in diesen Zeiten. Daher ist es unerlässlich, dass die DHCP dieses grundlegende Instrument aufgreift und sein volles Potenzial ausschöpft.
9. Schlussfolgerung
Das zahnärztliche Gesundheitspersonal muss die Auswirkungen einer möglichen Übertragung des (SARS)-CoV-2-Virus in einer klinischen Einrichtung verstehen. Daher müssen sie sich über alle neuen Informationen zu dieser Krankheit auf dem Laufenden halten. Neue Ansätze wie die Teledentistry werden Zahnärzten helfen, Patienten zu helfen, ohne das Risiko einer Kreuzinfektion zu erhöhen. Angesichts der aktuellen Lage muss ein Gleichgewicht zwischen der Sicherheit des Gesundheitspersonals und der optimalen zahnärztlichen Versorgung von Patienten, die einen Notfalleingriff benötigen, gefunden werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.