Bundes- und staatliche Ausschlussrichtlinien

Es ist die Politik von Johns Hopkins HealthCare (JHHC), die Einhaltung der bundes- und landesrechtlichen Vorschriften in Bezug auf den Abgleich und die Zahlung von ausgeschlossenen Anbietern, Auftragnehmern, Unterauftragnehmern, Verkäufern und JHHC-Mitarbeitern sicherzustellen.

JHHC wird dies durch eine kontinuierliche Überwachung tun:

1. Alle Anträge von teilnehmenden und nicht teilnehmenden Leistungserbringern, die zur Erstattung eingereicht werden, werden mit den Ausschluss-/Sanktionslisten des Bundes (System Award Management und Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) und des Staates abgeglichen.
2. Alle Leistungserbringer des Netzwerks bei der Erst- und Wiederzulassung.
3. Alle Auftragnehmer, Unterauftragnehmer und Verkäufer vor der Vertragsunterzeichnung.
4. Alle JHHC-Mitarbeiter bei der Einstellung und danach jährlich.

JHHC erwartet, dass alle Anbieter, Auftragnehmer, Unterauftragnehmer und Verkäufer ihre Mitarbeiter auf Bundes- und Staatsausschlüsse überprüfen.

Bundesgesundheitsprogramm: Für die Zwecke von SSA §1128B(f) ist der Begriff „Bundesgesundheitsprogramm“ definiert als:

1. jeder Plan oder jedes Programm, das Gesundheitsleistungen erbringt, sei es direkt, durch Versicherung oder auf andere Weise, und das direkt, ganz oder teilweise, von der Regierung der Vereinigten Staaten finanziert wird (mit Ausnahme des Krankenversicherungsprogramms unter Kapitel 89 von Titel 5, United States Code; oder
2. jedes staatliche Gesundheitsprogramm, wie in Abschnitt 1128(h) definiert.

Ausschluss durch den Bund

Der Sekretär (DHHS) schließt die folgenden Personen und Einrichtungen von der Teilnahme an einem Bundesgesundheitsprogramm (wie in Abschnitt 1128B(f) definiert) des Sozialversicherungsgesetzes aus.

1. Verurteilung wegen programmbezogener Straftaten.-Jede natürliche oder juristische Person, die wegen einer Straftat im Zusammenhang mit der Erbringung eines Artikels oder einer Dienstleistung im Rahmen von Titel XVIII oder eines staatlichen Gesundheitsprogramms verurteilt wurde.
2. Verurteilung im Zusammenhang mit Patientenmissbrauch.Jede natürliche oder juristische Person, die nach Bundes- oder einzelstaatlichem Recht wegen einer Straftat im Zusammenhang mit der Vernachlässigung oder dem Missbrauch von Patienten in Verbindung mit der Erbringung eines Artikels oder einer Dienstleistung der Gesundheitsversorgung verurteilt wurde.
3. Verurteilung wegen Betrugs im Gesundheitswesen.Jede natürliche oder juristische Person, die wegen einer Straftat, die nach dem Datum des Inkrafttretens des Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 begangen wurde, nach Bundes- oder Landesrecht verurteilt wurde, im Zusammenhang mit der Bereitstellung eines Gesundheitsartikels oder einer Dienstleistung oder in Bezug auf eine Handlung oder Unterlassung im Rahmen eines Gesundheitsprogramms (mit Ausnahme der in Absatz (1) ausdrücklich beschriebenen), das von einer Bundes-, Landes- oder Kommunalbehörde betrieben oder ganz oder teilweise finanziert wird, wegen einer Straftat in Form eines Verbrechens im Zusammenhang mit Betrug, Diebstahl, Unterschlagung, Verletzung der treuhänderischen Verantwortung oder sonstigem finanziellen Fehlverhalten verurteilt wurde.
4. Verurteilung wegen einer Straftat im Zusammenhang mit einer kontrollierten Substanz: Jede natürliche oder juristische Person, die nach dem Inkrafttreten des Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 nach Bundes- oder Landesrecht wegen einer Straftat in Form eines Verbrechens im Zusammenhang mit der rechtswidrigen Herstellung, Verteilung, Verschreibung oder Abgabe einer kontrollierten Substanz verurteilt wurde.

Permissiver Ausschluss: Der Sekretär kann die folgenden Personen und Einrichtungen von der Teilnahme an einem Bundesgesundheitsprogramm (wie in Abschnitt 1128B(f) definiert) ausschließen. Nachfolgend ist eine Teilliste der Fälle aufgeführt, in denen eine permissive Ausschlussbefugnis ausgeübt werden kann.

1. Verurteilung wegen Betrugs

2. Verurteilung wegen Behinderung einer Untersuchung oder Prüfung

3. Verurteilung wegen eines Vergehens im Zusammenhang mit einer kontrollierten Substanz. Jede natürliche oder juristische Person, die nach Bundes- oder Landesrecht wegen einer Straftat in Form eines Vergehens im Zusammenhang mit der ungesetzlichen Herstellung, Verteilung, Verschreibung oder Abgabe einer kontrollierten Substanz verurteilt wurde.

4. Lizenzentzug oder -aussetzung. Jede natürliche oder juristische Person:

1. deren Lizenz zur Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen von einer staatlichen Lizenzierungsbehörde widerrufen oder ausgesetzt wurde oder die anderweitig eine solche Lizenz oder das Recht verloren hat, eine solche Lizenz zu beantragen oder zu erneuern, und zwar aus Gründen, die sich auf die berufliche Kompetenz, die berufliche Leistung oder die finanzielle Integrität der Person oder Einrichtung beziehen, oder
2. die eine solche Lizenz abgegeben hat, während ein formelles Disziplinarverfahren vor einer solchen Behörde anhängig war und das Verfahren die berufliche Kompetenz, die berufliche Leistung oder die finanzielle Integrität der Person oder Einrichtung betraf.

5. Ausschluss oder Suspendierung im Rahmen eines Bundes- oder staatlichen Gesundheitsprogramms: Jede Person oder Einrichtung, die im Rahmen eines Bundesprogramms, einschließlich der Programme des Verteidigungsministeriums oder des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten, das die Bereitstellung von Gesundheitsversorgung beinhaltet, oder eines staatlichen Gesundheitsprogramms aus Gründen, die sich auf die berufliche Kompetenz, die berufliche Leistung oder die finanzielle Integrität der Person oder Einrichtung beziehen, suspendiert oder von der Teilnahme ausgeschlossen oder anderweitig sanktioniert wurde.

6. Ansprüche wegen überhöhter Gebühren oder unnötiger Leistungen und wegen der Nichtbereitstellung medizinisch notwendiger Leistungen durch bestimmte Organisationen.-Jede natürliche oder juristische Person, von der der Sekretär feststellt, dass sie unter Titel XVIII oder einem staatlichen Gesundheitsprogramm Rechnungen oder Zahlungsanträge (wenn diese Rechnungen oder Anträge auf Gebühren oder Kosten beruhen) eingereicht hat oder hat einreichen lassen, die Gebühren (oder, in geeigneten Fällen, (oder, in geeigneten Fällen, Anträge auf Zahlung von Kosten) für Artikel oder Dienstleistungen, die wesentlich über die üblichen Gebühren (oder, in geeigneten Fällen, wesentlich über die Kosten) für solche Artikel oder Dienstleistungen hinausgehen, es sei denn, der Sekretär stellt fest, dass es einen triftigen Grund für solche Rechnungen oder Anträge gibt, die solche Gebühren oder Kosten enthalten;

Patienten (unabhängig davon, ob sie Anspruch auf Leistungen nach Titel XVIII oder nach einem staatlichen Gesundheitsprogramm haben oder nicht) Artikel oder Dienstleistungen zur Verfügung gestellt hat oder dafür gesorgt hat, dass diese zur Verfügung gestellt werden, die wesentlich über die Bedürfnisse dieser Patienten hinausgehen oder von einer Qualität sind, die nicht den fachlich anerkannten Standards der Gesundheitsversorgung entspricht;

ist
i. eine Organisation zur Aufrechterhaltung des Gesundheitswesens (wie in Abschnitt 1903(m) definiert), die Artikel und Dienstleistungen im Rahmen eines nach Titel XIX genehmigten staatlichen Plans bereitstellt, oder
ii. eine Einrichtung, die Dienstleistungen im Rahmen einer nach Abschnitt 1915(b)(1) genehmigten Ausnahmeregelung erbringt,
und es in erheblichem Maße versäumt hat, medizinisch notwendige Artikel und Dienstleistungen bereitzustellen, die (nach dem Gesetz oder dem Vertrag mit dem Staat nach Titel XIX) für Personen, die unter diesen Plan oder diese Ausnahmeregelung fallen, bereitgestellt werden müssen, wenn das Versäumnis diese Personen nachteilig beeinflusst hat (oder eine erhebliche Wahrscheinlichkeit hat, dass es sie nachteilig beeinflusst); oder

eine Einrichtung ist, die Artikel und Dienstleistungen als zugelassene Organisation im Rahmen eines Risikoteilungsvertrags nach Abschnitt 1876 anbietet und es in erheblichem Maße versäumt hat, medizinisch notwendige Artikel und Dienstleistungen bereitzustellen, die (nach dem Gesetz oder einem solchen Vertrag) für Personen, die unter den Risikoteilungsvertrag fallen, erbracht werden müssen, wenn sich das Versäumnis nachteilig auf diese Personen ausgewirkt hat (oder eine erhebliche Wahrscheinlichkeit dafür besteht, dass es sich nachteilig auswirkt).

7. Falsche Angaben oder falsche Darstellung wesentlicher Tatsachen.Jede natürliche oder juristische Person, die wissentlich falsche Angaben, Auslassungen oder Falschdarstellungen wesentlicher Tatsachen in einem Antrag, einer Vereinbarung, einem Angebot oder einem Vertrag zur Teilnahme oder Einschreibung als Leistungserbringer oder Lieferant im Rahmen eines Bundesgesundheitsprogramms (wie in Abschnitt 1128B(f) definiert) macht oder veranlasst, einschließlich Medicare Advantage-Organisationen gemäß Teil C von Titel XVIII, Sponsoren von verschreibungspflichtigen Medikamentenplänen gemäß Teil D von Titel XVIII, Medicaid-Managed-Care-Organisationen gemäß Titel XIX und Einrichtungen, die sich um die Teilnahme als Leistungserbringer oder Lieferanten in solchen Managed-Care-Organisationen und solchen Plänen bewerben.

8. Betrug, Schmiergelder und andere verbotene Aktivitäten: Jede natürliche oder juristische Person, bei der der Sekretär feststellt, dass sie eine Handlung begangen hat, die in den Abschnitten 1128A, 1128B oder 1129 beschrieben ist.

State Health Care Program: Für die Zwecke dieses Abschnitts und der Abschnitte 1128A und 1128B des Sozialversicherungsgesetzes ist der Begriff „staatliches Gesundheitsprogramm“ definiert als:

1. ein nach Titel XIX genehmigter staatlicher Plan,
2. jedes Programm, das Mittel nach Titel V oder aus einer Zuteilung an einen Staat nach diesem Titel erhält,
3. jedes Programm, das Mittel nach Untertitel I von Titel XX oder aus einer Zuteilung an einen Staat nach diesem Untertitel erhält, oder
4. ein nach Titel XXI genehmigter staatlicher Kindergesundheitsplan.

Das Datum des Inkrafttretens und die Beendigung des Ausschlusses, auch bekannt als Wiedereinsetzung, werden für die Zwecke dieser Richtlinie wie folgt definiert:

1. Ein Ausschluss gemäß diesem Abschnitt oder gemäß Abschnitt 1128A wird zu einem Zeitpunkt und nach einer angemessenen Mitteilung an die Öffentlichkeit und an die ausgeschlossene Person oder Einrichtung wirksam, wie dies in den Vorschriften festgelegt werden kann.
2. Der Ausschluss wird in Bezug auf Dienstleistungen wirksam, die einer Person am oder nach dem Datum des Inkrafttretens des Ausschlusses erbracht werden.
   1. Eine Ausnahme von dieser Regel ist:

i. Sofern der Sekretär nicht feststellt, dass die Gesundheit und Sicherheit der Personen, die Dienstleistungen erhalten, ein früheres Inkrafttreten des Ausschlusses rechtfertigt, gilt ein Ausschluss nicht für Zahlungen, die unter Titel XVIII oder im Rahmen eines staatlichen Gesundheitsprogramms geleistet werden für:

1. stationäre Heimleistungen, die einer Person erbracht werden, die vor dem Zeitpunkt des Ausschlusses in eine solche Einrichtung aufgenommen wurde, oder

2. häusliche Pflegedienste und Hospizpflege, die einer Person im Rahmen eines vor dem Zeitpunkt des Ausschlusses aufgestellten Pflegeplans erbracht werden,

ii. In diesen beiden Fällen bis zum Ablauf von 30 Tagen nach dem Datum des Inkrafttretens des Ausschlusses.

3. Eine natürliche oder juristische Person, die gemäß §1128A von der Teilnahme ausgeschlossen ist (oder ausgeschlossen werden soll), kann nach Ablauf der Mindestdauer des Ausschlusses beim Sekretär einen Antrag auf Beendigung des Ausschlusses stellen.

a. Der Sekretär kann den Ausschluss beenden, wenn er auf der Grundlage des Verhaltens des Antragstellers, das nach dem Datum der Ausschlussmitteilung eingetreten ist oder dem Sekretär zum Zeitpunkt des Ausschlusses unbekannt war, feststellt, dass

i. keine Grundlage für eine Fortsetzung des Ausschlusses besteht und

ii. hinreichende Sicherheit besteht, dass die Arten von Handlungen, die die Grundlage für den ursprünglichen Ausschluss bildeten, nicht wieder aufgetreten sind und auch nicht wieder auftreten werden.

b. Der Sekretär ist verpflichtet, jede zuständige staatliche Behörde, die die Verwaltung jedes staatlichen Gesundheitsprogramms verwaltet oder beaufsichtigt, unverzüglich über die Tatsache und die Umstände jeder Beendigung des Ausschlusses gemäß diesem Unterabschnitt zu unterrichten.

4. Ausnahme für die Erbringung von Notfalldiensten. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Diese Ausnahme besagt: „(5)(i) Ungeachtet der anderen Bestimmungen dieses Abschnitts können im Rahmen von Medicare, Medicaid oder anderen Bundesgesundheitsprogrammen Zahlungen für bestimmte Notfallartikel oder -dienstleistungen geleistet werden, die von einer ausgeschlossenen Person oder Einrichtung oder auf ärztliche Anweisung oder Verschreibung eines ausgeschlossenen Arztes oder einer anderen befugten Person während des Ausschlusszeitraums erbracht werden. Um zahlungsfähig zu sein, muss einem Antrag für solche Notfallartikel oder -dienstleistungen eine eidesstattliche Erklärung der Person, die die Artikel oder Dienstleistungen bereitstellt, beigefügt werden, in der die Art des Notfalls angegeben wird und erklärt wird, warum die Artikel oder Dienstleistungen nicht von einer Person oder Einrichtung bereitgestellt werden konnten, die zur Bereitstellung oder Bestellung solcher Artikel oder Dienstleistungen berechtigt ist.
2. Ungeachtet des Absatzes I(5)(i) dieses Abschnitts werden keine Ansprüche für Notfallartikel oder -dienstleistungen bezahlt, wenn diese Artikel oder Dienstleistungen von einer ausgeschlossenen Person erbracht wurden, die aufgrund eines Arbeitsverhältnisses, einer vertraglichen oder sonstigen Vereinbarung routinemäßig medizinische Notfallartikel oder -dienstleistungen bereitstellt.“
3. Die Maryland MCO Teilnahmebedingungen (10.67.04.02), Abschnitt L(2), besagt, dass ein NCO „keine Anbieter beschäftigen oder mit ihnen Verträge abschließen darf, die von der Teilnahme an Bundesgesundheitsprogrammen gemäß §1128 oder 1128A des Social Security Act ausgeschlossen sind“, aber unter den oben beschriebenen Umständen Beträge an ausgeschlossene Anbieter für „Notfalldienste“ gemäß der Definition in COMAR (10.09.36.01) zahlen darf.

Vorschriftenzitate

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 und 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701