AMA Journal of Ethics

Im 20. und 21. Jahrhundert haben das Humane Immundefizienz-Virus (HIV), das Schwere Akute Respiratorische Syndrom (SARS) und die Bedrohung durch Bioterroranschläge Fragen über die Rolle des Arztes bei der Bekämpfung von Epidemien aufgeworfen. Die moderne Medizinethik mit ihren Grundsätzen der Wohltätigkeit, der Nichtschädigung und der Achtung der Patientenautonomie konzentriert sich fast ausschließlich auf die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Infolgedessen ist dieser ethische Rahmen weniger gut geeignet, um die Beziehung des Arztes zur Gesellschaft als Ganzes zu behandeln. Die persönliche Autonomie steht oft im Widerspruch zur Ethik des öffentlichen Gesundheitswesens, die die Bedürfnisse der Bevölkerung über die Bedürfnisse des Einzelnen stellt.

Die Betonung des Persönlichen gegenüber dem Öffentlichen gilt sowohl für Ärzte als auch für ihre Patienten. Angesichts moderner Epidemien geriet das Konzept der „Behandlungspflicht“ – obwohl es in den Berufsordnungen des 19. und frühen 20. Jahrhunderts ausdrücklich und nachdrücklich verankert war – in Konflikt mit der Autonomie des Arztes bei der Entscheidung, wen er oder sie behandelt.

Die ethischen Herausforderungen von heute mögen zwar neu sein, die Bedrohung durch eine Epidemie ist es jedoch nicht. Sie war bereits vorhanden, als Heinrich, erster Herzog von Lancaster und Großvater Heinrichs IV. im Jahr 1354 begann, eine Andachtsschrift zu verfassen. Le Livre de Seyntz Medicines (Das Buch der heiligen Medizin) besteht aus täglichen Einträgen und ist einzigartig in der mittelalterlichen Andachtsliteratur, da es die umfangreichste bekannte Verwendung von medizinischen Metaphern und Bildern zur Beschreibung religiöser Erfahrungen enthält. Das Buch ist ein Katalog von Heinrichs Sünden, ausgedrückt als verschiedene Wunden und Krankheiten, gefolgt von einem ähnlichen Bericht über spirituelle Heilmittel in Form von üblichen mittelalterlichen medizinischen Behandlungen. Was Heinrich letztlich dazu bewegte, dieses Werk zu schreiben, bleibt ein Rätsel, aber so kurz nach der ersten Ankunft des Schwarzen Todes in England im Jahr 1347 ist es nicht schwer, sich vorzustellen, dass die rasche und verheerende Sterblichkeit der Krankheit einen Einfluss hatte.

Leben in einer Zeit des plötzlichen Todes

Die erste Welle des Schwarzen Todes trat zwischen 1347 und 1351 auf, kam wahrscheinlich aus China und tötete innerhalb von zwei Jahren etwa ein Viertel bis ein Drittel der europäischen Bevölkerung. Historiker schätzen, dass mancherorts bis zu 60 Prozent der Bevölkerung starben. Nach diesem ersten Ansturm blieb die Pest für die nächsten 300 Jahre endemisch und kehrte in regelmäßigen Abständen zurück, um die Bevölkerung auszurotten. Während Epidemien wie der Schwarze Tod dramatische Verwüstungen anrichteten, war das mittelalterliche Leben von der ständigen Angst vor dem Tod begleitet. Selbst ohne die Pest lag die durchschnittliche Lebenserwartung für Frauen bei 29 Jahren und für Männer bei nur 28 Jahren. In solch harten Zeiten war die größte Angst der mors improvisa, der unerwartete Tod vor der Beichte und der Vergebung der Sünden. Diese Angst verstärkte sich noch während der Pest, als Hunderttausende von Menschen erkrankten und starben, oft innerhalb weniger Tage. Diese Furcht war es auch, die „eine Gattung von Andachtsbüchern hervorbrachte, die zu guten Taten anregen und beim Leser ein angemessenes Gefühl der Reue hervorrufen sollten“.

Henrys Text ist ein Beispiel für Beichtwerke, die zur Reue aufrufen sollen. Die erste Hälfte des Buches der Heiligen Medizin ist der Beschreibung seiner Sünden als Wunden gewidmet, die verschiedene Teile seines Körpers – Kopf, Augen, Ohren, Nase, Mund, Hände und Herz – befallen. Heinrich stellt sich selbst als den Patienten und Christus als den Arzt dar. An einer Stelle beschreibt er seine Sünde als eine offene Wunde, die behandelt werden muss, und sagt:

„Ich hätte mir selbst helfen und das Glied durch wahres Bekenntnis und Reue des Herzens abschneiden können … Ich hätte mein Fleisch kasteien und nicht nur das Feuer der Sünde, sondern auch die Hitze des Fleisches durch Enthaltsamkeit und andere Härten abschneiden sollen, so dass dem Feuer der Weg abgeschnitten worden wäre, so dass es nicht weiter hätte gehen können.

Neben der geistlichen Heilung hätte Heinrich von Lancaster als Adliger Zugang zu bester medizinischer Versorgung gehabt, auch wenn diese angesichts der Pest wenig hilfreich gewesen wäre. Hinzu kommt, dass die Unfälle, Verletzungen und Krankheiten, die für die kurze Lebensspanne der damaligen Zeit verantwortlich waren, von den mittelalterlichen Ärzten weitgehend nicht geheilt werden konnten. Daher konzentrierten sich die mittelalterlichen Ärzte weitgehend auf die Vorbeugung.

Die Medizin des Mittelalters wurde von einer Vielzahl von Ärzten ausgeübt, die von Kräuterkundigen und Zauberern bis hin zu Chirurgen und Ärzten mit Universitätsausbildung reichten. Obwohl es einige Unterschiede zwischen der medizinischen Ausbildung in Oxford und in Europa gab, war sie weitgehend ähnlich, wobei der Schwerpunkt in den ersten sieben Jahren auf Theologie und Geisteswissenschaften lag, gefolgt von drei weiteren Studienjahren zur Erlangung eines „MD-Grades“. Die Ausbildung in den freien Künsten umfasste das Trivium (Grammatik, Logik und Rhetorik) und das Quadrivium (Mathematik, Musik, Geometrie und Astronomie). Im Trivium waren Argumentation, Diskussion und Debatte die wichtigsten Fähigkeiten, die es zu erlernen galt. Die medizinische Fortbildung erfolgte weitgehend anhand von Texten, hauptsächlich von klassischen medizinischen Autoren wie Avicenna und Galen. Einige Universitäten verlangten eine klinische Ausbildung bei einem Arzt (die der Student selbst zu organisieren hatte), und andere, insbesondere in Bologna und Montpellier zu Beginn bis Mitte des 13. Jahrhunderts, verlangten die Teilnahme an einer anatomischen Sektion. Die Grundlage für den Beruf des Arztes war jedoch die Fähigkeit, die Gründe für Krankheiten zu kennen und zu wissen, wie sich Krankheit in eine intellektuelle Theorie über Gesundheit einfügt. Dieser Intellekt war ausschlaggebend für die Unterscheidung zwischen „dem gelehrten Arzt, der die Gründe für die Dinge kannte, und dem Mietling, der ein Händchen fürs Heilen hatte“. Viele Ärzte hatten in irgendeiner Form einen Orden erhalten.

Die Chirurgie war ein eigenständiges und zumeist minderwertiges Handwerk und wurde von den Ärzten nicht in großem Umfang ausgeübt, was zum Teil an der dafür erforderlichen Handarbeit und dem damit verbundenen Blutverlust lag. Tatsächlich verbot eine päpstliche Bulle den Geistlichen, aus irgendeinem Grund Blut zu vergießen, auch bei chirurgischen Eingriffen. In Anlehnung an die antiken griechischen Medizintheorien vertraten die an den Universitäten ausgebildeten Ärzte die Humortheorie und versuchten, Krankheiten zu behandeln, indem sie sie zunächst in den entsprechenden geistigen Rahmen einordneten und dann die Körpersäfte – Schleim (phlegmatisch), schwarze Galle (melancholisch), gelbe Galle (cholerisch) und Blut (sanguinisch) – häufig durch Abführmittel und Einläufe ausglichen.

Als Heinrich von Lancaster mit der Abfassung seines Traktats begann, war wenig darüber bekannt, wie sich die Pest verbreitete. Es gab verschiedene Theorien über die Ursache, von der Rache Gottes über die Ansteckung bis hin zur etablierten medizinischen Ansicht, dass die Anfälligkeit eines Menschen für die Pest auf ein persönliches Ungleichgewicht der Körpersäfte zurückzuführen war. Ärzte sprangen in die Bresche und boten Unterstützung, medizinischen Rat und sogar geistlichen Beistand für jene wohlhabenden Patienten, die sich einen Vollzeitarzt leisten konnten. Aber waren die Ärzte durch übergeordnete Prinzipien der Berufsethik verpflichtet, die Kranken in dieser Zeit der Epidemie zu behandeln? Haben die heutigen Diskussionen über die persönliche Autonomie oder die Ethik des öffentlichen Gesundheitswesens irgendeinen Präzedenzfall in den tödlichen Epidemien der Vergangenheit?

Der mittelalterliche Beruf des Arztes

In einem Versuch, ethische Kodizes in der Geschichte zu entdecken, haben einige Ethiker mindestens drei Bedingungen vorgeschlagen, die für die Entwicklung einer Ethik der Behandlungspflicht notwendig waren. Erstens hätten die Ärzte erkennen müssen, dass sie der Gefahr einer Ansteckung ausgesetzt waren. Theorien über die Ansteckung und die Verschmutzung der Luft als Ursache von Krankheiten waren im Mittelalter präsent und führten zur Verschreibung stark riechender Kräuter und zur Ausräucherung mit scharfen Hölzern als Mittel zur Abwehr der Pest. Die Infektionstheorie und die Identifizierung von Mikroorganismen wurden jedoch erst viele Jahre später entwickelt. In Ermangelung wirksamer Behandlungsmethoden empfahlen die Ärzte persönliche Hygiene (so gut es eben ging) und Wohlbefinden als Eckpfeiler der Vorbeugung, wobei die Betonung auf diätetischen Rezepten lag, um die Körpersäfte auszugleichen.

Zweitens erforderte die Einführung eines berufsethischen Kodex für Epidemien einen organisierten Berufsstand der Medizin. In der Mitte des 14. Jahrhunderts war die Ausübung der Medizin mit ihren zahlreichen nicht zugelassenen Ärzten alles andere als organisiert. Der zusammenhängende medizinische Beruf, wie wir ihn heute kennen, existierte im Mittelalter einfach nicht – „Brauer, die Chirurgie praktizierten, Äbte, die Babys zur Welt brachten, Mönche, die medizinische Bücher schrieben, ein Schatzkanzler, der den König verarztete, ein zisterziensischer Chirurg – sie alle waren an der Heilung beteiligt, und alle gingen anderen Beschäftigungen nach“.

Während der Hippokratische Eid den mittelalterlichen Ärzten sicherlich bekannt war, gibt es kaum Hinweise darauf, dass er ihre Praxis wesentlich beeinflusste. Die ethischen Grundsätze der Wohltätigkeit und des Nichtschadens sind in hippokratischen Schriften zu finden, obwohl das eigentliche Gebot des primum non nocerec trotz vieler Versuche nicht direkt auf Hippokrates zurückgeführt werden kann. Außerdem enthielt der Hippokratische Eid keine ethischen Grundsätze für den Fall einer Epidemie, sondern konzentrierte sich auf die Beziehung zwischen Patient und Arzt. Und selbst diese Grundsätze waren nicht allgemein anerkannt; während der mittelalterlichen Pestjahre war die vorherrschende Weisheit einfach: „Fliehe früh, fliehe weit, und kehre spät zurück“. Es wurde festgestellt, dass es in dieser Zeit so etwas wie eine Ethik der Behandlungspflicht gab, die jedoch eher auf den starken christlichen Tugenden der Nächstenliebe und des Dienstes an den Armen beruhte als auf einem Gefühl der beruflichen Verpflichtung. Diese Gedanken finden sich auch in Heinrichs Buch der heiligen Medizin wieder, in dem er Christus, den Arzt, immer wieder anfleht, ihn zu heilen. „Zu dir, Jesus Christus, komme ich wie zu einem Arzt“.

Schließlich ist eine öffentliche Erwartung der Pflicht zur Behandlung notwendig, damit sich das Ideal durchsetzen kann; es muss einen „sozialen Vertrag“ zwischen Arzt und Patient (oder sogar Arzt und Gesellschaft) geben, dass eine solche Pflicht zur Behandlung besteht. Es gibt kaum Hinweise darauf, dass ein solcher Gesellschaftsvertrag im Mittelalter existierte. Die Geschichte der mittelalterlichen Pestjahre zeigt deutlich das ethische Vakuum, das die Ärzte dieser Zeit aus eigener Kraft füllen mussten, indem sie auf religiöse Überzeugungen, persönliches Mitgefühl oder pragmatische Selbsterhaltungsinteressen als Grundlage für ihr Handeln zurückgriffen. Die Erwartungen der Öffentlichkeit an Ärzte während Epidemien sind auch heute noch umstritten, da es nur wenige ausdrückliche Richtlinien für die Pflichten eines Arztes während einer Epidemie gibt. Ein Großteil unserer aktuellen Diskussion über die Ethik von Epidemien beruht auf der Ungewissheit über die Pflichten eines einzelnen Arztes oder der Ärzte als Gruppe während eines Ausbruchs. Dennoch bleibt vieles in der Geschichte der Medizin und in der sozialen Entwicklung des Arztes unbekannt. Angesichts der begrenzten Beweise müssen wir uns daran erinnern,

Der vielleicht berühmteste Arzt aller Zeiten ist Hippokrates, doch wir wissen buchstäblich nichts über ihn. Ebenso wenig wissen wir etwas Konkretes über die meisten medizinischen Begegnungen, die es je gegeben hat. Die historischen Aufzeichnungen sind wie der Nachthimmel: Wir sehen ein paar Sterne und ordnen sie in mythische Konstellationen ein. Aber was vor allem sichtbar ist, ist die Dunkelheit.