A Review of the Impact of Bariatric Surgery in Women With Polycystic Ovary Syndrome

Die für diese Übersichtsarbeit verwendete Literatur wurde anhand der Relevanz aus der Datenbank PubMed ausgewählt. Es wurden englischsprachige Artikel mit den Suchbegriffen „polyzystisches Ovarialsyndrom oder PCOS“ und „bariatrische Chirurgie“, beschränkt auf Frauen und Menschen, gefunden. Zusätzliche Literatur wurde durch Querverweise auf Artikel in der Referenzliste ausgewählter Artikel gesammelt.

Achtundachtzig Titel wurden durch die Primärsuche identifiziert. Von diesen Titeln wurden insgesamt 10 Studien (sechs vollständige Manuskripte und vier Zusammenfassungen) zur Überprüfung ausgewählt. Insgesamt wurden 225 Frauen im Hinblick auf mehrere Ergebnisse im Zusammenhang mit PCOS und bariatrischen Operationen untersucht.

Lebensstil- und Ernährungsänderungen, die eine Gewichtsabnahme erleichtern, sind eine grundlegende Erstbehandlung von PCOS. In Anbetracht der Tatsache, dass der Nutzen dieser Maßnahmen in der Regel nicht langfristig erhalten bleibt, sollte die bariatrische Chirurgie selbstverständlich in die PCOS-Behandlungsoptionen einbezogen werden. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Buchwald et al. wurde ein durchschnittlicher Gewichtsverlust (EWL) von 61,2 % bei Patienten mit verschiedenen Magenbypass-Verfahren festgestellt. Diese Ergebnisse werden durch eine neuere vergleichende Studie von Carlin AM et al. bestätigt, die ebenfalls von einem Gewichtsverlust von 69 % nach RYGB bei einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr berichtet.

Escobar-Morrale et al. untersuchten 17 Frauen mit PCOS, die sich entweder der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro oder einem laparoskopischen Magenbypass unterzogen. Der mittlere Gewichtsverlust der 12 Patientinnen, die für eine Nachuntersuchung zur Verfügung standen, betrug 41±9 kg (95% Konfidenzintervall, P < 0,001) nach 12±5 Monaten. Der Gewichtsverlust ging mit einer weitgehenden Normalisierung des Gesamt- und freien Testosteronspiegels, des Androstendions und des Dehydrogeipiandrosteronsulfats (DHEAS) sowie mit einem Anstieg des zirkulierenden Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) einher. Außerdem verringerte sich der Hirsutismus-Score (Ferriman-Gallwey) (von 9,5±6,8 auf 4,9±4,2; P=0,001), und auch die Insulinempfindlichkeit wurde wiederhergestellt (von 5,8±2,8 auf 1,6±1,0, P<0,001). Die Menstruationszyklen der Patienten normalisierten sich bei allen Patienten. Bei 10 dieser Patientinnen wurde die Wiederherstellung des Eisprungs anhand von Messungen der Serumprogesteronkonzentration in der Lutealphase bestätigt.

Eid et al. berichteten, dass bei 24 PCOS-Patientinnen, die mit RYGB behandelt wurden, ein mittlerer Übergewichtsverlust von 56,7±21,2 % und ein mittlerer BMI von 30±4,5 bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr festgestellt wurde. Mit der Gewichtsabnahme ging bei allen Patientinnen ein Verschwinden von T2DM und eine Normalisierung von HTN (78 %) und Dyslipidämie (92 %) einher. Von den 23 Frauen, die ursprünglich Hirsutismus-Merkmale aufwiesen, war dieser bei 12 nach 8±2,3 Monaten vollständig verschwunden, bei neun war er nach der Operation in unterschiedlichem Maße verschwunden und bei zwei Frauen blieb er unverändert. Alle Frauen berichteten über die Wiederaufnahme ihrer normalen Menstruationszyklen nach durchschnittlich 3±2,1 Monaten nach dem Eingriff. Die Fruchtbarkeit wurde bei fünf Frauen wiederhergestellt, die ohne CC-Therapie schwanger werden konnten.

Jamal et al. untersuchten die Ergebnisse bei 20 Frauen nach RYGB über einen Zeitraum von durchschnittlich 46,7 Monaten. Der mittlere präoperative BMI betrug 52,8 ± 9,08 kg/m2, und nach der Operation lag der mittlere %EWL am Ende der Studie bei 64 %. Der Hirsutismus verschwand bei vier (29 %) Patienten, wobei die Verbesserung mit einem EWL von 45 % verbunden war. Stoffwechselstörungen verbesserten sich mit der Gewichtsabnahme; bei sieben (77,8 %) der Frauen, die ursprünglich an T2DM erkrankt waren, kam es zu einer vollständigen Remission, und bei drei (50 %) verschwand die HTN, die meisten innerhalb des ersten Monats. Auch der Menstruationszyklus normalisierte sich bei 14 (82 %) Patientinnen, und sechs von zehn Patientinnen, die zuvor nicht schwanger werden konnten, wurden innerhalb von drei Jahren nach der Behandlung schwanger.

Legro et al. veröffentlichten eine Studie mit 29 adipösen Frauen, die mit RYGB behandelt wurden. Nach 12 und 24 Monaten wurde ein signifikanter Gewichtsverlust festgestellt, wobei insbesondere das Verhältnis von androidem zu gynoidem Fett abnahm. Es wurde keine signifikante Veränderung des Hirsutismusprofils festgestellt, aber die Androgenhormonspiegel veränderten sich nach 12 und 24 Monaten erheblich. Der SHBG-Wert stieg innerhalb des ersten Monats deutlich an, was mit einem Spitzenabfall der Testosteron- und Östradiolspiegel im Zeitraum von drei bis sechs Monaten korrelierte. Die Länge der Follikelphase war sechs Monate postoperativ um 7,9-8,9 Tage verkürzt (P<0,001). Auch die endokrinen Profile des Menstruationszyklus waren bei jeder Nachuntersuchung recht ähnlich und wiesen keine wesentlichen Veränderungen im Vergleich zu den Werten vor der Operation auf. Das Gesamtvolumen der Eierstöcke änderte sich über 12 Monate nicht signifikant (16,1±13,1 cm3 zu Beginn der Behandlung vs. 13,3±6,4 cm3 nach 12 Monaten, P=0,70), ebenso wenig wie die Größe des größten Follikels (12±9,4 mm zu Beginn der Behandlung vs. 8,6±2,9 nach 12 Monaten). 8,6±2,9 nach 12 Monaten, P=0,16).

Eine Studie von Eid et al. berichtete über einen Rückgang des mittleren BMI bei 14 Frauen von 44,8±5,9 kg/m2 zu Beginn der Behandlung auf 29,2±5,9 kg/m2 12 Monate nach der Operation. Auch die Stoffwechselmarker profitierten von der RYGB-Behandlung, wobei die Nüchternglukose- (FBS), Insulin-, Cholesterin- und Triglyzeridwerte nach 12 Monaten deutlich sanken (P<0,05). Eine bemerkenswerte Verbesserung wurde bei den Testosteronwerten nach 12 Monaten beobachtet. Hirsutismus verschwand bei sieben von 11 Patienten nach 12 Monaten, und bei allen 10 Patienten, die zu Beginn der Studie unregelmäßige Zyklen hatten, stellte sich innerhalb von sechs bis 12 Monaten nach der Operation wieder eine regelmäßige Menstruation ein. Interessanterweise kam die Studie auch zu dem Schluss, dass der Grad der Gewichtsveränderung nicht mit den oben genannten Verbesserungen korrelierte.

Wang et al. untersuchten zwei Gruppen von 24 fettleibigen PCOS-Patientinnen und verglichen die Behandlung mit laparoskopischer SG mit der von Lebensstiländerungen. Es wurde festgestellt, dass die Körpermasse und der BMI in der SG-Patientengruppe drei Monate nach dem Eingriff signifikant reduziert waren, wobei der maximale Verlust sechs Monate nach dem Eingriff beobachtet wurde. Im Vergleich dazu zeigten die Patienten in der SG-Gruppe einen größeren Gewichtsverlust (P<0,0001). Der Androgenspiegel sank nach der Operation im Durchschnitt deutlich (P=0,012). Die Wiederherstellung der Menstruationszyklen und des Eisprungs verbesserte sich deutlicher, insbesondere drei bis sechs Monate nach der Operation.

Eine gezieltere Studie von Turkmen et al. untersuchte die metabolischen Veränderungen bei 13 adipösen Frauen mit PCOS sechs Monate nach der RYGB-Operation. Sechs Monate nach der Operation war der durchschnittliche BMI signifikant gesunken (47,15±7,57 kg/m2 zu Beginn gegenüber 35,46±7,04 kg/m2 nach sechs Monaten), und alle mit dem metabolischen Syndrom in Zusammenhang stehenden Biomarker, abzüglich des HDL-Serumspiegels und des diastolischen Blutdrucks, waren normalisiert. Am Ende der Studie gab es noch sechs anovulatorische Patientinnen. Testosteron und SHBG normalisierten sich bei allen Patientinnen, aber die Serumprogesteron- und Allopregnanolonwerte stiegen nur bei den ovulatorischen Patientinnen an. Das Gesamtvolumen der Eierstöcke unterschied sich jedoch nach sechs Monaten nicht zwischen den beiden Patientengruppen. Diese Ergebnisse deuten auf einen Zusammenhang zwischen Eisprung, Progesteron und seinem Metaboliten Allopregnanolon hin.

Abiad et al. analysierten die Auswirkungen der Gewichtsabnahme durch SG auf CRP und Adiponectin bei 22 adipösen Frauen nach drei, sechs und zwölf Monaten. Der BMI der sechs fettleibigen PCOS-Patientinnen sank ein Jahr später deutlich (36,28 %) im Vergleich zu den fettleibigen Nicht-PCOS-Patientinnen (33,04 %) (P=0,002). Sowohl SHBG (58,62±30,44, P=0,005) als auch Gesamttestosteron (10,29±6,30, P=0,011) verbesserten sich signifikant innerhalb der ersten drei Monate, blieben aber auch in den weiteren Monaten konstant. Die Insulinwerte zeigten einen Abwärtstrend, mit einer deutlichen Verbesserung innerhalb der ersten drei Monate (14,45±7,49, p=0,005) postoperativ, was mit einem signifikanten Rückgang des FBS (94,5±9,73 auf 85±7,81, P=0,003) einherging. Das Lipidprofil verbesserte sich signifikant, was mit erhöhten Adiponektinwerten nach der Operation (5,05±1,98-7,25±0,21) in allen Nachuntersuchungsintervallen einherging. Schließlich wurde in der PCOS-Gruppe nach drei Monaten ein signifikanter Rückgang des CRP-Spiegels in Verbindung mit der Gewichtsabnahme beobachtet (4,18±3,94, P=0,048), der sich jedoch in den nachfolgenden Nachbeobachtungsintervallen abschwächte.

Christ und Falcone untersuchten in einer Studie an 44 Frauen mit PCOS die Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie auf den Stoffwechsel und die Hormonwerte sowie die prognostizierten Vorteile nach der Operation. Postoperativ wurde eine erhebliche Verringerung des BMI und des Lipidprofils festgestellt (P<0,05). Auch die Androgenspiegel der Patientinnen sanken signifikant (P<0,05), so dass der Prozentsatz, der die Kriterien für Hyperandrogenismus und unregelmäßige Menstruation erfüllte, anschließend sank (P<0,05). Das Ovarialvolumen (OV) wurde jedoch postoperativ nicht als signifikant abnehmend angesehen. In der Studie zeigten die Analysen, dass das präoperative OV der beste Prädiktor für die Veränderung des HbA1c (β 95% (Konfidenzintervall) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) und der Triglyceride (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), während freies Testosteron auf eine Veränderung des Gesamtcholesterinspiegels (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) und des Non-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) hinwies.

In der neuesten Studie von Singh et al, 18 Frauen, bei denen ein PCOS diagnostiziert wurde, zeigten innerhalb eines Jahres einen zunehmenden Gewichtsverlust . Der prozentuale EWL betrug bei den Patienten nach drei Monaten, sechs Monaten und einem Jahr 31 %, 49 % bzw. 63 %. Patienten mit metabolischem Syndrom profitierten von der Gewichtsabnahme, da sich alle Fälle bis zum Ende des Studienzeitraums auflösten. Der mittlere Serumtestosteronwert sank (Ausgangswert 0,083±0,38 ng/ml auf 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr; die Veränderungen des LH- und FSH-Serums waren jedoch unbedeutend. Der Hirsutismus bildete sich bei 44 % (5/11) vollständig zurück, wobei der Durchschnittswert nach einem Jahr von 11 auf 9 sank. Präoperativ wiesen 77 % (14/18) der Frauen auf dem USG polyzystische Ovarien auf, und nach der Operation waren 55 % der Frauen nach einem Jahr vollständig geheilt. Dieser Befund entsprach der Tatsache, dass alle Frauen bis zur dreimonatigen Nachbeobachtungszeit ihre normale Menstruationsfunktion wiedererlangten.

Gewichtsverlust und bariatrische Chirurgie

Übergewicht und PCOS führen unabhängig voneinander und gemeinsam zu einem metabolischen Syndrom. In allen Studien führt die bariatrische Chirurgie bei PCOS-Patientinnen zu einer signifikanten Abnahme des BMI. Der größte Teil des Gewichtsverlusts tritt etwa 12 Monate nach der Operation auf. Nach der Gewichtsabnahme kommt es zur Auflösung des metabolischen Syndroms. In fünf der Studien konnten fast alle PCOS-Patienten ihre Medikamente gegen Dyslipidämie und/oder Bluthochdruck absetzen. In einer Studie wurde sogar erklärt, wie eine Gewichtsabnahme die Wechselwirkung zwischen Adiponektin und Entzündung positiv beeinflusst. Der Nutzen scheint jedoch trotz erheblicher Gewichtsabnahme begrenzt zu sein, da PCOS-Patientinnen bereits einen hohen Entzündungsstatus aufweisen, der gegen eine Gewichtsabnahme resistent ist. Es sei darauf hingewiesen, dass in einer Studie postuliert wurde, dass diese Verbesserungen nicht mit dem Grad der Gewichtsabnahme korrelieren. Dies soll jedoch die berichteten Ergebnisse nicht in Frage stellen, da metabolische Veränderungen auch bei denjenigen erreicht wurden, die weniger Gewicht verloren hatten. Da die meisten Studien nur eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von einem Jahr hatten, ist nicht bekannt, ob der Gewichtsverlust langfristig erhalten bleibt. Eine unzureichende Nachbeobachtung kann die Ergebnisse in Bezug auf den dauerhaften Nutzen der Behandlung von PCOS durch bariatrische Chirurgie verfälschen.

Insulinresistenz und bariatrische Chirurgie

Gewichtsverlust durch bariatrische Chirurgie hilft vor allem, die Insulinresistenz von PCOS-Patienten zu verringern. In den Studien, in denen die Insulinresistenz bei den Patienten untersucht wurde, konnte bei fast allen Patienten bis zum Ende des Studienzeitraums entweder eine vollständige Auflösung des T2DM oder eine Normalisierung der Insulinwerte festgestellt werden. Wie in einigen Artikeln erwähnt, ist dies ein wichtiger Faktor für die chronische Menstruationsstörung, die bei PCOS-Patientinnen auftritt. Die Korrektur der Menstruationszyklen und des Eisprungs fiel häufig mit der Auflösung der Insulinresistenz zusammen. Eine Studie analysierte die Ergebnisse nach der Operation und zeigte, dass sich PCOS-Patientinnen im Vergleich zu den Kontrollgruppen früher stabilisieren, während Nicht-PCOS-Patientinnen dies weiterhin tun, was zu einer größeren Verbesserung des metabolischen Syndroms führt. Weitere Studien können durchgeführt werden, um den Unterschied zwischen einer PCOS-assoziierten Insulinresistenz und einer durch Fettleibigkeit bedingten Insulinresistenz zu bestimmen.

Hyperandrogenismus und bariatrische Chirurgie

Überschüssiges Insulin stimuliert die Sekretion von Androgenen aus den ovariellen Thekalzellen über LH-Rezeptoren . Hyperandrogenismus wird am häufigsten anhand des Testosteron- und SHBG-Spiegels gemessen, wobei in einer Studie auch Vorläuferhormone (Androstendion und DHEAS) einbezogen wurden. Testosteron steht in umgekehrter Beziehung zu SHBG, d. h. wenn der SHBG-Spiegel ansteigt, sinkt der Testosteronspiegel im Gegenzug. Der natürliche zeitliche Ablauf scheint ein anfänglicher Anstieg des SHBG zu sein, gefolgt von einem anschließenden Rückgang des Testosteronspiegels. Die Androgenspiegel gingen in allen Studien deutlich zurück, eine vollständige Normalisierung wurde jedoch nur in einer Studie erreicht.

Hirsutismus ist eine natürliche Komorbidität im Zusammenhang mit Hyperandrogenismus. Die Analyse der Studien ergab jedoch, dass die Besserung des Hirsutismus nicht direkt mit einer Abnahme oder Normalisierung des Hyperandrogenismus einhergeht. In keiner Studie konnte eine vollständige Beseitigung des Hirsutismus nachgewiesen werden, vielmehr reichten die Ergebnisse von unbedeutenden Veränderungen des Hirsutismusprofils bis hin zu einer Beseitigung von 78 %. Diese Ergebnisse zeigen, dass Hyperandrogenismus nicht allein durch bariatrische Chirurgie behoben werden kann, und es müssen weitere Forschungen durchgeführt werden, um den Mechanismus zu bestimmen, der zu einer besseren Behebung führt.

Ovulatorische Dysfunktion und bariatrische Chirurgie

Die Aromatisierung von Testosteron durch die Extra-Gonaden führt zu erhöhten Östrogenspiegeln. Diese Werte beeinflussen vorgelagerte Rückkopplungsschleifen, die zu einem veränderten FSH/LH-Verhältnis führen. Durch diesen Mechanismus kommt es bei den Patientinnen zu einer Anovulation und damit zu unregelmäßigen Menstruationszyklen, was zu phänotypischen Veränderungen der Eierstöcke in Form von PCOS führt. Fünf Studien berichteten über eine vollständige Wiederherstellung des Menstruationszyklus. Drei der Studien zeigten, dass fast alle Frauen eine vollständige Wiederherstellung hatten, während zwei Studien nicht signifikante Veränderungen am Ende des Studienzeitraums aufwiesen. Eine der beiden Studien mit nicht signifikanten Veränderungen hatte nur einen Nachbeobachtungszeitraum von sechs Monaten, so dass möglicherweise nicht genügend Zeit verstrichen ist, um signifikante Veränderungen festzustellen. Nach der Wiederherstellung waren viele Frauen, die eine Schwangerschaft anstrebten, auf natürlichem Wege erfolgreich, während einige wenige auf künstliche Befruchtungstechniken zurückgriffen. Trotz ihres Erfolgs stellten drei der Studien fest, dass sich das Volumen der Eierstöcke auch nach der Wiederherstellung der Menstruationszyklen nur wenig bis gar nicht verändert hatte. Die Ergebnisse zeigen, dass die bariatrische Chirurgie im Allgemeinen eine positive Wirkung auf die Wiederherstellung eines regelmäßigen Menstruationszyklus hat. Selbst bei erfolgreicher postoperativer Schwangerschaft besteht jedoch kein eindeutiger, direkter Zusammenhang zwischen der Normalisierung der Eierstockmorphologie und der bariatrischen Chirurgie.

Einschränkungen

Der begrenzte Zugang zu Daten aus der PubMed-Datenbank erschwerte es, in dieser Übersichtsarbeit vollständige Schlussfolgerungen zu ziehen und eine umfassende Qualitätsbewertung durchzuführen (Tabelle 1). Die Zahl der verfügbaren Studien über den Erfolg chirurgischer Eingriffe bei PCOS ist sehr gering, und die Stichprobengröße ist noch geringer. Die Prävalenz von PCOS ist bei den Patienten hoch, aber die Zahl der PCOS-Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, ist nicht gleich hoch. Auch die diagnostischen Kriterien sind nicht in allen Studien einheitlich, was sich auf die Studienpopulation auswirkt. Obwohl es sich bei den eingeschlossenen Studien meist um RYGB handelt, gibt es andere Arten der bariatrischen Chirurgie, für die es noch weniger Literatur gibt, die ihre Auswirkungen auf PCOS untersucht. Die Nachbeobachtungszeit ist nicht einheitlich, was die Ergebnisse verfälschen und zu erheblichen Unterschieden zwischen den Studien führen kann. Der Verlust der Nachbeobachtung und Dropouts bei einer ohnehin kleinen Stichprobengröße beeinträchtigen die statistische Analyse der Studien.

Zukunftsempfehlungen

Vor allem ist eine große, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie erforderlich, um die Auswirkungen der einzelnen Operationsarten bei fettleibigen PCOS-Frauen vollständig zu bewerten. Die aktuellen Leitlinien des National Institute of Health empfehlen die bariatrische Chirurgie für Patienten mit einem BMI>40 kg/m2 oder einem BMI>35 kg/m2 mit schweren Begleiterkrankungen. Da das PCOS jedoch mehrere demografische Gruppen betrifft, sind diese Leitlinien möglicherweise nicht ausreichend und sollten geändert werden. Studien, die die Fruchtbarkeitsraten von Patientinnen nach verschiedenen Arten der bariatrischen Chirurgie vergleichen, würden ebenfalls einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der PCOS-Behandlung leisten.