HEROIN
Heroin, das Diacetyl-Derivat von Morphin, wird in großem Umfang missbraucht, und dieser Missbrauch ist unweigerlich mit zahlreichen Todesfällen und Besuchen in der Notaufnahme verbunden. Heroin wird geraucht, geschnupft oder injiziert, entweder subkutan („skin popping“) oder intravenös. Bei intravenöser Einnahme von Heroin kommt es zu einer warmen Hautrötung und einem intensiven Lustempfinden.1 Diese und andere pharmakologische Wirkungen von Heroin sind hauptsächlich auf die Wirkung der Droge auf Opiatrezeptoren im Magen-Darm-Trakt und im zentralen Nervensystem (ZNS) zurückzuführen.2 Durch seine Wirkung auf das ZNS lindert Heroin Schmerzen, unterdrückt Husten, dämpft die Atmung und trübt das Sensorium. Im Darm beeinträchtigt Heroin die Darmbewegung. Eine weitere bekannte Wirkung von Heroin ist die Pupillenverengung, eine Wirkung, die wahrscheinlich auf der Ebene des autonomen Teils des okulomotorischen Komplexes vermittelt wird.
Haltbarkeitszeichen einer Heroinüberdosierung sind Koma, stechende Pupillen und Atemdepression.1 Davon ist die Atemdepression das größte Problem. Sie lässt sich durch die Opioid-Antagonisten Naloxon oder Nalmefen schnell und einfach aufheben. Aufgrund der kurzen Plasmahalbwertszeit von Naloxon (ca. 60 bis 90 Minuten) im Vergleich zu den langen Halbwertszeiten vieler Opioide ist bei der Anwendung dieses Mittels eine engmaschige Überwachung der Patienten erforderlich, und einige Patienten benötigen wiederholte Gaben. Nalmefen, das eine längere Plasmahalbwertszeit (ca. 11 Stunden) hat, wurde in das pharmakologische Arsenal vieler Notaufnahmen aufgenommen und wird inzwischen von vielen als bedeutender klinischer Fortschritt angesehen.3
Neurologische Komplikationen im Zusammenhang mit Heroinmissbrauch lassen sich in solche unterteilen, die auf nichtinfektiöse Ursachen zurückzuführen sind, und solche, die infektiösen Ursprungs sind. Zu den nicht infektiösen Komplikationen gehören der Hirninfarkt5,6 und die akute oder verzögerte posthypoxische Leukoenzephalopathie.7,8 Ein Hirninfarkt nach einer Heroinüberdosis bei einem nicht infizierten Patienten kann auch durch eine direkte Gefäßkompression5 , eine mögliche Vaskulitis oder einen Vasospasmus9,10 oder thromboembolische Ereignisse11 verursacht werden. Direkte Auswirkungen von Heroin auf die zerebralen Blutgefäße müssen noch weiter untersucht werden.
Zu den bei Heroinabhängigen beobachteten neurologischen Komplikationen, die mit einer Infektion in Zusammenhang stehen, gehören Meningitis, zerebrale Abszesse, embolische Infarkte (bei Patienten mit Endokarditis) und mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) in Verbindung stehende neurologische Störungen.12 Die Rolle des intravenösen Drogenkonsums bei der Verbreitung von HIV ist hinlänglich bekannt und wird als großes Problem für die öffentliche Gesundheit angesehen.
Zu den weiteren neurologischen Komplikationen im Zusammenhang mit Heroinmissbrauch gehören Myelopathie (vor allem auf zervikaler und thorakaler Ebene),13 Krampfanfälle,14 und extrapyramidale Dysfunktion als Folge einer Verletzung der Basalganglien.11,15,16 Auch diese neurologischen Komplikationen sind wahrscheinlich auf einen hypoxisch-ischämischen Insult in Verbindung mit Atemdepression und Hypotonie zurückzuführen. Reversibler Parkinsonismus im Zusammenhang mit Tetrahydrobiopterinmangel wurde ebenfalls festgestellt.17 Darüber hinaus wurde ein progressives ventrales pontines Syndrom nach Heroinmissbrauch beschrieben18; die zugrunde liegende Ursache ist nicht genau bekannt.
Periphere Nervenstörungen wurden bei Heroinabhängigen ebenfalls festgestellt. In der Regel sind sie auf eine anhaltende Kompression der Nerven während der Stuporphase oder auf ein direktes Trauma durch die Injektion zurückzuführen.19 Das Auftreten von brachialen und lumbosakralen Plexopathien nach Heroinkonsum ist auf dieser Grundlage jedoch schwer zu erklären. In diesen Fällen wurden lokale Infektionen, Rhabdomyolyse und Autoimmunprozesse als ätiologische Faktoren in Betracht gezogen.20
Es gibt keinen Beweis dafür, dass Heroin oder andere Opiate direkt neurotoxisch für das Gehirn sind. Es gibt jedoch zahlreiche Berichte über Personen, die eine akute toxische spongiforme Leukoenzephalopathie entwickelten, die mit dem Einatmen von vorgewärmtem Heroin in Verbindung gebracht wurde („chasing the dragon“).21,22 Die Ursache dieser Leukoenzephalopathie ist nicht mit Sicherheit bekannt, es wird jedoch vermutet, dass sie mit einem toxischen Derivat zusammenhängt, das beim Erhitzen der freien Grundform von Heroin entsteht.22
Schwere neuropsychiatrische Defizite sind bei normalen Opiatabhängigen selten. Eine Studie, in der sieben Heroinabhängige, die im Durchschnitt 32 Jahre lang pharmazeutisches Heroin konsumierten, eingehend neuropsychiatrisch untersucht wurden, ergab leichte und uneinheitliche kognitive Defizite und leichte oder keine Anomalien bei Computertomographien (CT), wenn die Probanden mit entsprechenden Kontrollpersonen verglichen wurden.23 Neuere Studien stimmen mit diesen früheren Beobachtungen überein.24 Die postmortale neuropathologische Untersuchung der Gehirne von Heroinabhängigen zeigt Anomalien, die man bei einer hypoxisch-ischämischen Schädigung erwarten würde (einschließlich ischämischem Neuronenverlust, erhöhtem glialen Fibrillarsäureprotein und mikroglialer Proliferation), und keine Hinweise auf direkte neurotoxische Wirkungen von Heroin.12
Für die Behandlung der Opioidabhängigkeit stehen mehrere pharmakologische Ansätze zur Verfügung.25 Einer davon umfasst die Therapie mit Opiatagonisten, die eine längere Wirkungsdauer als Heroin haben und oral eingenommen werden können; Methadon, ein Vollopioidagonist, fällt in diese Kategorie. Ein weiteres oral wirksames Opioid, das zunehmend bei der Behandlung der Opioidabhängigkeit eingesetzt wird, ist Buprenorphin, ein partieller Opioid-Agonist. Neben den Agonisten wurden auch Opiatantagonisten zur Behandlung der Opiatabhängigkeit erprobt (Naltrexon). Da Opiatantagonisten bei Opiatabhängigen einen akuten Entzug auslösen können, sollte der Einsatz von Narkoseantagonisten auf opiatfreie Patienten beschränkt werden, um einen Rückfall zu verhindern. Ein anderer Ansatz besteht darin, den Opiatkonsum einzustellen („Entgiftung“). Es gibt eine Reihe von schnellen und ultraschnellen Entgiftungsverfahren.26 Die langfristige Wirksamkeit dieser Verfahren muss noch ermittelt werden.