Überblick über die 2013 ACC/AHA-Leitlinie zur Behandlung von Cholesterin im Blut zur Senkung des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos bei Erwachsenen

Die kürzlich von der American Heart Association (AHA) und dem American College of Cardiology (ACC) veröffentlichte ACC/AHA-Leitlinie 2013 zur Behandlung des Cholesterinspiegels im Blut zur Senkung des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos bei Erwachsenen verändert das Behandlungsparadigma für die Cholesterinbehandlung. Auf der Grundlage einer strengen, systematischen Überprüfung von randomisierten, kontrollierten klinischen Studien (RCTs) zielt die neue Leitlinie nicht mehr auf den LDL-C-Spiegel ab. Die neuen Empfehlungen konzentrieren sich nun auf die Behandlung von Cholesterin, um das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) zu senken. Der Ansatz der Leitlinie 2013 steht im Einklang mit dem Bericht des Institute of Medicine (IOM) aus dem Jahr 2011 über vertrauenswürdige Leitlinien. Es wurden nur Daten aus RCTs von cholesterinsenkenden medikamentösen Therapien mit kardiovaskulären Ergebnissen oder Meta-Analysen dieser RCTs berücksichtigt. RCTs sind die objektivste Bewertung des Nutzens und der unerwünschten Wirkungen bei der Verringerung von kardiovaskulären Ereignissen, die als Richtschnur für die klinische Praxis dienen kann. Die Cholesterin-Leitlinie wurde von den Arbeitsgruppen für Lebensstil und Risikobewertung unterstützt, die einen ähnlich strengen Prozess zur Entwicklung ihrer evidenzbasierten Empfehlungen durchführten.

Empfehlungen

Da der Schwerpunkt auf der evidenzbasierten Behandlung von Cholesterin liegt, um das ASCVD-Risiko bei Erwachsenen zu senken, liegt der Schwerpunkt der Empfehlungen auf der Statintherapie. Für Statine liegt eine sehr umfangreiche Evidenz aus verschiedenen Populationen vor, während für die medikamentöse Therapie mit Nicht-Statinen zur Senkung des ASCVD-Risikos weniger Evidenz vorliegt.

– Ein gesunder Lebensstil ist die Grundlage für die Senkung des ASCVD-Risikos

Die RCTs wurden im Rahmen einer Beratung zu einem gesunden Lebensstil durchgeführt. Die langfristige Einhaltung gesunder Lebensgewohnheiten und die Kontrolle anderer ASCVD-Risikofaktoren ist ein wesentlicher Bestandteil der Bemühungen zur Verringerung des ASCVD-Risikos. Das Cholesterin-Gremium unterstützte die Empfehlungen der AHA/ACC-Leitlinie 2013 zum Lifestyle-Management zur Senkung des kardiovaskulären Risikos.

– Einsatz einer Statintherapie zur Senkung des ASCVD-Risikos bei denjenigen, die am ehesten davon profitieren

Starke RCT-Evidenz unterstützt einen Nettonutzen einer Statintherapie bei Personen mit klinischer ASCVD (Sekundärprävention) und bei drei Gruppen von Personen ohne klinische ASCVD (Primärprävention), Alter ≥21 Jahre mit LDL-C ≥190 mg/dl, Diabetes im Alter von 40-75 Jahren oder ≥7,5% 10-Jahres-ASCVD-Risiko im Alter von 40-75 Jahren mit LDL-C 70-189 mg/dl. Mäßige Evidenz unterstützt den Einsatz eines Statins zur Primärprävention bei Personen mit 5-<7,5% 10-Jahres-ASCVD-Risiko im Alter von 40-75 Jahren mit einem LDL-C-Wert von 70-189 mg/dl. Eine Statintherapie kann auch bei Personen in Betracht gezogen werden, die diese Kriterien nicht erfüllen, wenn andere Hinweise auf ein erhöhtes ASCVD-Risiko vorliegen. Bei Personen, bei denen eine risikobasierte Entscheidung unklar ist, kann ein LDL-C ≥160 mg/dl, eine Familienanamnese für vorzeitige ASCVD (männliche Verwandte ersten Grades vor dem Alter von 55 Jahren oder weibliche Verwandte vor dem Alter von 65 Jahren), ein hohes Lebenszeit-ASCVD-Risiko, erhöhter Koronarkalk, hochsensitives CRP ≥2 mg/l oder ein Knöchel-Brachial-Index <0,9 auf ein erhöhtes ASCVD-Risiko hinweisen. Statine sollten nicht routinemäßig bei Personen mit Herzinsuffizienz der Klasse II-IV der New York Heart Association (NYHA) oder bei Personen, die eine Erhaltungshämodialyse erhalten, eingesetzt werden, da sie keinen Nutzen zur Senkung des ASCVD-Risikos haben.

– Statine sind bei richtig ausgewählten Personen sicher, wenn sie angemessen überwacht werden

Statine haben in RCTs eine ausgezeichnete Sicherheitsbilanz, und es gibt keinen Grund mehr, die hepatischen Transaminasen oder die Kreatinkinase zu überwachen, es sei denn, dies ist aufgrund von Symptomen klinisch angezeigt. Im Allgemeinen nahmen an den RCTs Personen teil, die keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen aufwiesen. Die Studienteilnehmer wurden regelmäßig auf Sicherheit und Wirksamkeit überwacht (siehe mehr zur Überwachung im Abschnitt „Cholesterinsenker nicht auf LDL-C- oder Nicht-HDL-C-Ziele titrieren“). Die Intensität der Statintherapie (siehe Abschnitt „Wählen Sie die geeignete Intensität der Statintherapie zur Senkung des ASCVD-Risikos“) sollte bei Personen mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Wirkungen von Statinen (Alter >75 Jahre, Statinunverträglichkeit in der Vorgeschichte oder andere Merkmale oder Arzneimitteltherapie, die die Sicherheit von Statinen beeinflussen können) angepasst werden.

Muskelsymptome sind häufig, stehen aber nicht unbedingt im Zusammenhang mit der Einnahme von Statinen. Der Zusammenhang zwischen Muskel- oder anderen Symptomen und der Statintherapie sollte durch Absetzen des Statins und anschließende erneute Verabreichung der ursprünglichen oder niedrigeren Dosis desselben oder eines anderen Statins festgestellt werden. Statin-bedingte schwere Myopathie (mit erhöhter Kreatinkinase), Rhabdomyolyse und hämorrhagischer Schlaganfall sind selten.

Statine erhöhen das Diabetes-Risiko geringfügig, doch übersteigt der Nutzen der ASCVD-Risikoreduktion das Diabetes-Risiko bei allen außer den Personen mit dem niedrigsten Risiko. Das Screening auf Diabetes sollte gemäß den aktuellen Diabetes-Leitlinien erfolgen. Gesunde Lebensgewohnheiten sollten bei allen Patienten gefördert werden.

– Ein Gespräch zwischen Arzt und Patient vor der Einnahme von Statinen ist wichtig, insbesondere bei der Primärprävention mit geringerem Risiko

Die Abschätzung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos ist der erste Schritt bei der Bewertung des potenziellen Nutzens einer ASCVD-Risikosenkung durch eine Statintherapie in der Primärprävention (2013 Prevention Guidelines Tools CV Risk Calculator using the Pooled Cohort Equations can be found at ). Die Pooled Cohort Equations sollten zur Risikoabschätzung bei weißen und afroamerikanischen Frauen und Männern verwendet werden, die keine Statintherapie erhalten und einen LDL-C <190 mg/dl haben. Bei Diabetikern kann das 10-Jahres-ASCVD-Risiko jetzt mit den neuen Gleichungen geschätzt werden, was bei der Wahl der Statinintensität hilfreich sein kann. Das 10-Jahres-Risiko bei Personen mit klinischer ASCVD oder mit einem LDL-C ≥190 mg/dl sollte nicht geschätzt werden, da alle diese Erwachsenen ≥21 Jahre eine Statintherapie erhalten sollten.

Nach der Schätzung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos sollten Arzt und Patient bei der Entscheidung über die Einleitung einer Statintherapie das Potenzial für eine Senkung des ASCVD-Risikos auf der Grundlage des geschätzten 10-Jahres-ASCVD-Risikos und anderer Faktoren, die im Abschnitt „Einsatz einer Statintherapie zur Senkung des ASCVD-Risikos bei denjenigen, die am ehesten davon profitieren können“ aufgeführt sind, sowie unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Patientenpräferenzen erörtern. Die Diskussion bietet auch die Möglichkeit, gesunde Lebensgewohnheiten und die Kontrolle anderer Risikofaktoren anzusprechen. Nach dem 75. Lebensjahr gibt es weniger Belege für die Primärprävention, und die Entscheidungen sollten in dieser Altersgruppe individuell getroffen werden.

– Wählen Sie die geeignete Intensität der Statintherapie, um das ASCVD-Risiko zu senken

Hochintensive Statine senken den LDL-C-Wert um ≥50% (Atorvastatin 40-80 oder Rosuvastatin 20-40 mg). Statine mittlerer Intensität senken den LDL-C-Wert um 30-<50 % (Atorvastatin 10-20, Fluvastatin 80, Lovastatin 40, Pitvastatin 2-4, Pravastatin 40, Rosuvastatin 5-10 oder Simvastatin 20-40 mg). Atorvastatin 80, Rosuvastatin 20, Atorvastatin 10, Lovastatin 40, Pravastatin 40 und Simvastatin 20-40 mg wurden in den RCTs mit einem Nutzen zur Verringerung von ASCVD-Ereignissen untersucht. In einer Studie wurde Atorvastatin 80 mg bei Auftreten von Symptomen auf 40 mg heruntertitriert. In der Sekundärprävention spricht vieles für den Einsatz einer hochdosierten Statintherapie bei Personen mit klinischer ASCVD im Alter von ≤75 Jahren, es sei denn, es liegen sicherheitsrelevante Umstände vor. Starke Belege sprechen auch für den Einsatz einer mittelstarken Statintherapie bei Personen mit klinischer ASCVD im Alter von >75 Jahren oder wenn Sicherheitsbedenken für eine hochstarke Statintherapie bestehen.

In der Primärprävention sprechen starke Belege für den Einsatz von mittelstarken Statinen bei Personen mit Diabetes im Alter von 40-75 Jahren und bei Personen mit einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von ≥7,5 %. Mäßige Evidenz spricht für den Einsatz von Statinen hoher Intensität nur bei Personen mit einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von ≥7,5 % (mit oder ohne Diabetes) und von Statinen mittlerer Intensität bei Personen mit einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 5 bis <7,5 % und einem LDL-C-Wert von 70-189 mg/dl. Hochintensive Statine sollten bei Patienten mit einem LDL-C-Wert von ≥190 mg/dl eingesetzt werden; eine zusätzliche Therapie mit Nicht-Statinen kann in Betracht gezogen werden, wenn die LDL-C-Werte weiterhin inakzeptabel erhöht sind (siehe Abschnitt „Regelmäßige Überwachung der Adhärenz & Sicherheit, einschließlich LDL-C-Messung“).

– Die cholesterinsenkende medikamentöse Therapie nicht auf LDL-C- oder Nicht-HDL-C-Ziele titrieren

Da in den bisherigen RCTs feste Dosen von Statinen und/oder Nicht-Statinen verwendet wurden, gibt es keine ausreichenden Beweise, um eine Titration auf bestimmte LDL-C- oder Nicht-HDL-C-Ziele zu empfehlen. Die Verwendung solcher Ziele kann zu einer unangemessenen Therapie führen. So kann beispielsweise ein Patient mit klinischer ASCVD einen LDL-C-Wert <100 mg/dl unter Pravastin 10 mg täglich haben, obwohl diese Intensität der Statintherapie nicht optimal für die Prävention von ASCVD ist. Oder ein Patient kann einen LDL-C-Wert von 105 mg/dl unter einem hochdosierten Statin haben. Es gibt keine Belege dafür, dass die Zugabe eines Nicht-Statins zu einer hochintensiven (oder sogar moderaten) Statintherapie das ASCVD-Risiko weiter senkt, und es gibt auch keine Belege dafür, dass ein solcher Ansatz eine akzeptable Sicherheitsspanne aufweist.

– Regelmäßige Überwachung der Therapietreue &Sicherheit, einschließlich LDL-C-Messung

In allen RCTs wurden die Therapietreue und die Sicherheit regelmäßig bewertet. Eine Nachuntersuchung sollte innerhalb von 4-12 Wochen nach Beginn der Behandlung mit einem Statin oder nach einer Therapieänderung durchgeführt werden und eine Nüchtern-Lipidmessung sowie eine Bewertung der Therapietreue und Sicherheit umfassen. Die prozentuale Senkung des LDL-C-Wertes in Abhängigkeit von der Intensität des Statins kann einen Anhaltspunkt für das zu erwartende Ansprechen auf die Therapie liefern: ca. ≥50 % für ein Statin mit hoher Intensität bzw. ca. 30-50 % für ein Statin mit mittlerer Intensität. Wenn der Ausgangs-LDL-C-Wert nicht bekannt ist, wurde bei den meisten Teilnehmern, die ein hochdosiertes Statin erhielten, ein LDL-C-Wert <100 mg/dl erreicht. Die prozentuale Senkung oder der LDL-C-Spiegel sollten niemals als Leistungsmaßstab verwendet werden.

Wenn das Ansprechen hinter den Erwartungen zurückbleibt, sollte die Einhaltung der Lebensweise und der medikamentösen Therapie gefördert werden, und/oder die Statintherapie kann erhöht werden. Falls angezeigt, sollten sekundäre Ursachen für eine Hypercholesterinämie ausgeschlossen werden (die häufigsten Ursachen sind Gewichtszunahme oder Fettleibigkeit, hohe Zufuhr gesättigter Fettsäuren oder Transfettsäuren, Schilddrüsenunterfunktion, Gallenwegsobstruktion oder Schwangerschaft).

Bei Personen, die eine maximal verträgliche Statintherapie erhalten, aber immer noch inakzeptabel auf die Therapie ansprechen, kann bei Hochrisikopersonen die zusätzliche Gabe einer Nicht-Statin-Therapie in Betracht gezogen werden, wenn der Nutzen der Risikominderung für ASCVD das erhöhte Risiko unerwünschter Wirkungen überwiegt. Zu den Hochrisikopersonen gehören Personen mit klinischer ASCVD, LDL-C ≥190 mg/dl oder Diabetes im Alter von 40-75 Jahren und LDL-C 70-189 mg/dl.

Wenn ein stabiler Lebensstil und ein stabiles medikamentöses Therapieschema etabliert sind, sollte eine Nachkontrolle in Abständen von 3-12 Monaten erfolgen.

Zusammenfassung

Die ACC/AHA-Cholesterinleitlinie 2013 bietet einen umfassenden, evidenzbasierten Ansatz zur Senkung des ASCVD-Risikos. Wie bei allen Leitlinien muss auch bei diesen Empfehlungen der potenzielle Nettonutzen für jeden Patienten auf der Grundlage seiner individuellen Merkmale und Präferenzen berücksichtigt werden.