Dæmp din entusiasme:

Hvad er RAPTIR?

En posterior eller retroclaviculær tilgang til en infraclaviculær brachialplexusblok blev først beskrevet af Hebbard og Royse i et læserbrev i 2007. Resultaterne fra den første kliniske undersøgelse af teknikken blev dog først offentliggjort i 2015 af Charbonneau og kolleger. Den er efterfølgende blevet populariseret som den retroclaviculære tilgang til infraclaviculærregionen (RAPTIR) blok.

Infraclaviculære blokader er også forbundet med mindre tourniquet-smerter, mere komplet muskulokutan nerveblokade end axillærblokade med en enkelt injektion og kortere tid til udførelse sammenlignet med axillærblokade med flere injektioner.

Teknikken udføres med patienten liggende på ryggen og armen adduceret. En højfrekvent lineær ultralydstransducer anbringes inferior på clavicula lige medialt for coracoideus-processen i det parasagittale plan, således at de axillære kar og ledbånd i plexus brachialis ses i tværsnit (Figur 1), I denne kortaksevisning vises det laterale ledbånd i anterokraniel position, det posterior ledbånd i posterokraniel position og det mediane ledbånd i posterokaudal position (afhængig af sondens orientering og anatomisk variation). Der vælges et nåleindføringssted i den supraklavikulære fossa mellem clavicula og trapezius, således at nålen passerer bag clavicula og kommer ind i ultralydsbilledet næsten parallelt med transduceren (eller vinkelret på strålen) (figur 2)., Der kræves en lang (80-100 mm) nål i betragtning af afstanden fra den supraklavikulære fossa til arteria axillaris. På grund af den generelt overlegne nålevisualisering, der opnås via en lille indfaldsvinkel af nålen i forhold til ultralydssonden, er det generelt ikke nødvendigt med en ekkogen nål. Der injiceres derefter en mængde på 25-40 ml lokalbedøvelsesmiddel for at opnå perivaskulær spredning.

Hvorfor bliver RAPTIR mere populær?

En nylig systematisk gennemgang, der omfattede 25 randomiserede forsøg og 1.948 patienter, fandt ingen forskelle i succesrate mellem supraclaviculære, infraclaviculære eller axillære brachialplexusblokader. Infraclaviculær blokade har fordele, herunder muligheden for at placere et sikkert kateter og en lavere forekomst af diaphragmatisk parese sammenlignet med supraclaviculær blokade, Infraclaviculær blokade er også forbundet med mindre tourniquet-smerter, mere komplet muskulokutan nerveblokade end axillær blokade med en enkelt injektion og kortere tid til udførelse sammenlignet med axillær blokade med flere injektioner. Nålens visualisering er dog ofte dårlig på grund af den stejle indføringsvinkel ved den konventionelle tilgang (figur 3 og 4). Den mediane indføringsvinkel er 50 grader (fra 33-60) og er værre hos overvægtige patienter, idet indføringsvinklen korrelerer med kropsmasseindekset. RAPTIR-blokken blev udviklet for at overvinde denne udfordring med hensyn til nålevisualisering.

Figur 1: Nålindsættelse for konventionelle og retroklavikulære tilgange og relaterede anatomiske strukturer.

Et randomiseret forsøg, der sammenlignede den konventionelle (coracoid) infraklavikulære blok med RAPTIR-blokken, bekræftede, at nåleskaft og -spidsvisualisering var betydeligt bedre med RAPTIR-teknikken, med lignende succesrater og patienttilfredshed. Det blev også konstateret, at tiden for udførelse af blokken og paræstesier, der opstod under blokplaceringen, blev reduceret ved anvendelse af RAPTIR-metoden. Dette kan skyldes, at den laterale ledning almindeligvis er placeret i nålebanen i en konventionel infraclaviculær blok.

Den horisontale nålebane i RAPTIR-blokken forhindrer dette problem og undgår både den pectorale gren af arteria thoracoacromialis og den cefaliske vene (Figur 4). Nålens position i forhold til clavicula er også fordelagtig for patienter med begrænset skulderbevægelse eller patienter med en smertefuld skade i den øvre ekstremitet., Mens armabduktion forbedrer nålens vinkel og visualisering i den konventionelle infraclaviculære blok, forbedrer armadduktion nålens indsættelse i RAPTIR-blokken, Af denne grund er RAPTIR blevet anbefalet som en smertekontrolmulighed for patienter på skadestuen med skader på øvre ekstremiteter.

RAPTIR kan sammenlignes positivt med den supraklavikulære tilgang, og et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg viste lignende succesrater, smertekontrol og patienttilfredshed. Udførelsestiden for RAPTIR var statistisk set længere. Den absolutte forskel for udførelsestiden var dog mindre end 2 minutter og blev derfor anset for ikke at være klinisk relevant.

Figur 2: Indsættelse af nål til RAPTIR (retroclaviculær tilgang til infraclaviculær region).

Figur 3: Indsættelse af nål til konventionel ultralydsvejledt infraclaviculær brachialplexusblokade (koracoidtilgang).

Hvordan bider RAPTIR?

På trods af disse fordele er RAPTIR-blokken ikke uden potentielle ulemper. Det største problem med den retroclavikulære vej er, at nålen passerer gennem en akustisk skygge bag clavicula. Tidligere offentliggjorte kadaverundersøgelser har vist, at den supraskapulære nerve og den supraskapulære vene er sårbare over for skader, fordi de er placeret langs nålens bane i en RAPTIR-blokade og i claviculaens akustiske skygge. Neuromuskulær stimulering under nålens fremføring gennem det akustiske vindue og overvågning af ekstern rotation af skulderen (stimulering af supraspinatus- og infraspinatus-musklen) kan reducere forekomsten af utilsigtet nerveskade.

Figur 4: Ultralydsbillede, der viser nålens indsættelse for konventionelle og retroklavikulære tilgange og relaterede anatomiske strukturer. AA = arteria axillaris, CV = vene cephalica, LC = lateral cordon, MC = medial cordon, PC = posterior cordon, TA = arteria thoracoacromialis.

Infraclavikulære brachialplexusblokader (uanset om de er konventionelle eller retroclavikulære) klassificeres som høj risiko for blødning på grund af deres ikke-komprimerbare placering under clavicula og anbefales ikke til antikoagulerede patienter. På grund af den akustiske skygge, der skaber en blind plet, kan smertelæger desuden føre nålen længere frem end forventet, før de lokaliserer den med ultralydstransduceren. Denne tidligere pegning kan resultere i nerve- eller karpunktur eller endog pneumothorax. Vi anbefaler, at afstanden fra det påtænkte nåleindføringssted til kanten af ultralydstransduceren måles eksternt, når det optimale billede er blevet opnået. Marker nålens skaft i denne afstand fra spidsen ved at tage fat i skaftet mellem pegefinger og tommelfinger (Figur 5). Før først nålen forbi dette punkt, når spidsen er synliggjort på ultralydsbilledet. Da nålens vej er horisontal og rettet bagud mod arteria axillaris, kan spredningen til de laterale ledbånd, der manifesterer sig som en lang indtrædelsestid eller kan reduceres i fordelingen af den muskulokutane nerve med RAPTIR sammenlignet med konventionel infraclaviculær tilgang.

Figur 5: Måling af clavicula tykkelse før indføring af nål til RAPTIR (retroclaviculær tilgang til infraclaviculær region).

En kadaverdissektion viste mindre farvestof omkring de mediale og laterale cordier end det posteriore cordie ved anvendelse af en retroclaviculær tilgang. Som tidligere nævnt fandt et randomiseret forsøg imidlertid lignende satser for succes med sensorisk og motorisk blokering, kirurgisk succes, supplering og anvendelse af analgetika. For at maksimere den perivaskulære spredning under en retroklavikulær tilgang foreslår vi, at man anvender vores 5-6-7-teknik. Før nålen forbi 6-ur-punktet til aksillærarterien som vist på ultralydsbilledet. Ved 5-klokken (posterocaudal) position deponeres 25 % af lokalbedøvelsesmidlet. Træk nålen tilbage, og afsæt 50 % af lokalbedøvelsesmidlet ved 6-urspositionen og 25 % ved 7-urspositionen (figur 6).

Et andet potentielt problem er at opnå et optimalt ultralydsbillede i en position, hvor nålen let kan passere bag clavicula. Claviculaens kontur er meget variabel, hvilket øger vanskelighederne ved en retroclaviculær tilgang i en undergruppe af patienter med en akut vinklet clavicula, selv om den samlede blokudførelsestid ikke er signifikant forskellig.,,, Vi foreslår at placere patientens arm i en adduceret position med let nedadgående træk for at forbedre claviculaorienteringen.

Figur 6: Ultralydsbillede, der viser 5-6-7-teknik (positioner) for at maksimere perivaskulær spredning under RAPTIR (retroclaviculær tilgang til infraclaviculær region).

Finalt har kadaverundersøgelser vist potentialet for en posteriort rygmarvsskade ved RAPTIR. Selv om det bageste ledbånd er synligt bagud for arteria axillaris, blev det bageste ledbånd eller dets komponenter i tre ud af seks dissektioner af kadavere punkteret af nålen. Vi foreslår hydrodissektion af det bageste ledbånd væk fra arteria axillaris for at muliggøre passage af nålen. Vi foreslår også, at der anvendes en neuromuskulær stimulator og en lavtryksinjektionsteknik for at minimere risikoen for intraneural injektion.,

Slutning

I løbet af de sidste par år har RAPTIR-blokken oplevet hurtigt voksende begejstring. Selv om tilgangen giver nogle fordele i forhold til den konventionelle infraklavikulære teknik, er den også forbundet med nogle unikke risici. Vi anbefaler, at denne relativt nye teknik bør anvendes selektivt snarere end som en generel indførelse frem for andre metoder til infraclaviculær og andre tilgange til brachialplexusblokade, idet fordele og risici ved teknikken overvejes i forbindelse med patientens habitus og komorbiditeter.

Specifikt er RAPTIR-tilgangen velegnet til patienter, hvor nålens indføringsvinkel forventes at være stejl på grund af en tyk brystvæg, begrænset skulderbevægelse eller sikring af et kateter til indlæggelse i kroppen. Metoden er mindre velegnet til patienter med stærkt vinklede kraveben, fulde supraklavikulære fossae og tynde brystvægge. Der er behov for yderligere forskning, og vi ser frem til resultaterne af et multicenter, randomiseret, noninferioritetsforsøg, der sammenligner konventionelle (coracoid) infraclaviculære blokader med RAPTIR-metoden.

Anerkendelse

Vi vil gerne takke Department of Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain Management på Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority, i Halifax, Nova Scotia, Canada, for deres støtte ved at give os et tilskud på $500 til de medicinske illustrationer i denne artikel.

1. Hebbard P, Royse C. Ultrasound guided posterior approach to the infraclavicular brachial plexus. Anaesthesia 2007;62;62:539. Tilgængelig på: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. Den ultralydsvejledte retroclaviculære blok: en prospektiv gennemførlighedsundersøgelse. Reg Anesth Pain Med 2015;40;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. Den ultralydsvejledte retroclaviculære blok sammenlignet med en ny subpectoral tilgang. Reg Anesth Pain Med 2016;41;41:290. Tilgængelig på: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Brug af magnetisk resonansbilleddannelse til at definere den anatomiske placering tættest på alle tre strenge af den infraclaviculære brachiale plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Tips og tricks til forbedring af sikkerheden ved retroclaviculær brachialplexusblokade. Am J Emerg Med 2018;36;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Sammenligning af coracoid og retroclaviculær tilgang til ultralydsvejledt infraclaviculær brachialplexusblokade. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. En systematisk gennemgang af ultralydsvejledte metoder til brachial plexusblokade. Anaesthesia 2016;71;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiaphragmatisk paralyse efter ultralydsvejledt supraclaviculær versus infraclaviculær brachialplexusblokade: et randomiseret klinisk forsøg. Reg Anesth Pain Med 2015;40;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Tilgængelig på: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. Den retroclavikulære brachialplexusblok yderligere fordele. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. Houdini-klaviklen: armabduktion og justering af nålens indstikssted forbedrer nålens synlighed ved infraclaviculær nerveblokade. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. En kadaverundersøgelse, der undersøger strukturer, der mødes af nålen under en retroclaviculær tilgang til infraclaviculær brachialplexusblokade. Reg Anesth Pain Med 2018;43;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional anæstesi hos patienter, der modtager antithrombotisk eller trombolyserende behandling. Reg Anesth Pain Med 2018;43;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posterior parasagittal in-plane ultralydsvejledt infraclaviculær brachialplexusblokade – en case-serie. BMC Anesthesiol 2015;15;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultralydsvejledt retroclaviculær blok (aka posterior approach infraclavicular block): anatomisk variation af clavicula begrænser blokkens gennemførlighed. Reg Anesth Pain Med 2016;41;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular anatomi og anvendeligheden af prækonturerede plader. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Perifer nervestimulering i regional anæstesi. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Injektionsteknik med komprimeret luft til standardisering af blokinjektionstryk. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Nye tilgange til plexus brachialis i det infraklavikulære rum: fyld værktøjskassen op. Reg Anesth Pain Med 2019. Tilgængelig på: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroclavicular approach vs infraclavicular approach for plexic bloc anesthesia of the upper limb: study protocol randomized controlled trial. Trials 2017;18:1-9.

Tags: retroclaviculær, infraclaviculær brachial plexusblok, RAPTIR