Bioresorbable vaskulære scaffolds er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt i forbindelse med SVG-interventioner og kan derfor ikke anbefales på nuværende tidspunkt. I betragtning af SVG’s store diameter kan det dog overvejes i udvalgte situationer (se Figur 1).
Emboliske beskyttelsesanordninger
Emboliske beskyttelsesanordninger (EPD) blev designet til at opfange og hente plakpartikler, der emboliserer under SVG-intervention (se Tabel 2). Faktisk har det vist sig, at MACE-raterne er fordoblet ved SVG-intervention sammenlignet med dem ved indfødte koronarkar.67 På trods af ACCF/AHA/SCAI-klasse I-indikationen for anvendelse af EPD’er under SVG-intervention for at mindske risikoen for periprocedural MI, distal embolisering og no-reflow66 , er de fortsat underudnyttet68 . EPD’er kan kategoriseres i distale okklusionsaspirationsanordninger, distale emboliske filtre og proximale okklusionsaspirationsanordninger.
Distale okklusionsaspirationsanordninger
Distale okklusionsaspirationsanordninger anvender en interventionel guidewire med en okklusionsballon, der oppustes distalt i forhold til SVG-læsionen. Opblæsningen hindrer antegrad strømning og indfanger plakatrester, som efterfølgende fjernes via et aspirationskateter. Sådanne anordninger omfatter PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) og TriActiv®-systemet (7F eller 8F; Kensey Nash). TriActiv-systemet omfatter et skyllekateter til infusion af hepariniseret saltvand under proceduren, hvilket ikke findes i GuardWire-systemet. Fordelene ved disse EPD’er er bl.a. en lav krydsningsprofil og ubegrænset opsamling af debris af partikler <100 μm og opløselige vasoaktive mediatorer. Ulemperne er bl.a. risiko for embolisering under ledningsføringen og fasen, hvor anordningen krydser, iskæmi under ballonokklusion, begrænset kontrastopacificering og risiko for shuntning af debris i proximale sidegrene. Desuden kan valget af guidewire ikke skræddersys til procedurens krav, og der kræves relativt sygdomsfrie distale landingszoner.
PercuSurge GuardWire blev den første FDA-godkendte EPD efter resultaterne af SAFER-forsøget (Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), hvor 801 patienter med SVG-stenose blev randomiseret til stentplacering over GuardWire-enhedens skaft eller en konventionel angioplastik-guideWire.69 EPD’er reducerede signifikant hyppigheden af no-reflow (3 % versus 9 %; P=0,02), MI (8,6 % versus 14,7 %; P=0,008) og 30-dages MACE (9,6 % versus 16,5 %; P=0,004). TriActiv-systemet blev senere FDA-godkendt i Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE)-forsøget, som sammenlignede TriActiv med både GuardWire- og FilterWire EX™-systemerne (Boston Scientific)70 . TriActiv var ikke ringere end de andre anordninger med hensyn til 30-dages MACE (11,2 % mod 10,1 %; P = 0,65 ), men var forbundet med flere vaskulære komplikationer (10,9 % mod 5,4 %; P = 0,01) og krævede flere blodtransfusioner (7,7 % mod 3,5 %; P = 0,02). Disse komplikationer kunne skyldes de guidende katetre af større kaliber (8F), der blev anvendt i TriActiv-undersøgelsesarmen.
Distale emboliske filtre
Distale emboliske filtre anvender filterposer med 100-110 μm store porer, der er fastgjort til den distale del af en 0,014-tommers guidetråd med en afleveringskappe. Filterposen anvendes distalt i forhold til mållæsionen for at fange debris, der emboliserer under indgrebet, og den hentes senere tilbage med det tilbageholdte indhold via et kateter til at hente det tilbageholdte indhold. Fordelene er bl.a. evnen til at opretholde kontrastopacificering og perfusion under proceduren samt brugervenlighed. Ulemperne er bl.a. den potentielle risiko for distal embolisering under ledningsføringen og faser, hvor anordningen krydses, embolisering af affaldsstoffer under udtagning af filteret, manglende evne til fuldstændigt at indeslutte mikropartikler og opløselige vasoreaktive stoffer, krav om en afleveringsskakt med stor diameter og manglende evne til at anvende filtre uden en distal landingszone. Sådanne enheder omfatter FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) og CardioShield (MedNova).
FilterWire EX blev det første FDA-godkendte filter efter afslutningen af FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE)-forsøget, som sammenlignede FilterWire EX med GuardWire hos 651 patienter, der fik SVG PCI.71 Det 30-dages sammensatte endepunkt af MI, TVR eller død var ækvivalent i både FilterWire EX- og GuardWire-grupperne (9,9 % mod 11,6 %; superioritet P=0,53, ikke-inferioritet P<0,001), ligesom 6-måneders MACE-raterne (19,3 % mod 21.9 %; P=0,44).72 Anden generation af FilterWire EZ blev derefter introduceret med en lavere krydsningsprofil (3,2F versus 3,9F), mindre porestørrelse (100 μm versus 110 μm) og et generelt forbedret leveringssystem sammenlignet med forgængeren. Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE)-registret rapporterede, at succesraten for denne anordning var 97,8 %, og 30-dages MACE-raten var 6,7 % udelukkende på grund af ikke-Q-bølge MI73 .
Filtreringsanordningen Spider Rx er også FDA-godkendt til SVG-intervention og var ikke ringere end FilterWire og GuardWire (MACE: 9,1 % mod 8,4 %; P = 0,001 for ikke-inferioritet) i forsøget med beskyttelse af Saphenous Vein Graft Protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER).74 Interceptor PLUS-enheden var også non-inferior i forhold til Filterwire og GuardWire i AMEthyst-forsøget (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Et multicenter, randomiseret klinisk forsøg, der evaluerede CardioShield, et EPD af tredje generation, viste, at det primære endepunkt MACE efter 30 dage opstod hos 11,4 % med CardioShield sammenlignet med 9,1 % med GuardWire (P = 0,37), mens intention-to-treat-analysen viste en stærk tendens til CardioShield’s ikke-inferioritet (P = 0,57).76 En sekundær modificeret intention-to-treat-analyse, der kun omfattede patienter, der kun modtog behandlingsenheden uden protokolafvigelse, understøttede også CardioShields non-inferioritet (P=0,022). 76
Proximale okklusionsaspirationsenheder
Proxis™ (7F; St. Jude Medical), som ikke længere er kommercielt tilgængelig, er en proximal okklusionsaspirationsenhed, der anvender et guidende kateter med en oppustelig ballonspids, der udrulles proximalt i forhold til SVG-læsionen. Denne midlertidige suspension af den antegrade strømning skaber en søjle af stillestående blod, der indeholder debris, som senere suges op via det styrende kateter. Ballonen tømmes for luft for at genoprette antegrad perfusion efter indgrebet. Blandt fordelene er anvendelse i læsioner uden en distal landingszone, opsamling af både ateromatøst affald og vasoaktive stoffer, beskyttelse mod emboler før læsionskrydsning, beskyttelse af proximale sidegrene og mulighed for at skræddersy valget af guidetråd til procedurens krav. Bemærkelsesværdige ulemper omfatter begrænset kontrastopacificering og iskæmi under ballonokklusion. I PROXIMAL-forsøget (Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention) blev Proxis-systemet evalueret hos 594 patienter, der gennemgik stentning i 639 SVG-læsioner.77 Proxis-studiearmen var ikke ringere end kontrolarmen med distale EPD’er (FilterWire eller GuardWire) med hensyn til det primære sammensatte endepunkt MI, TVR eller død efter 30 dage (10,0 % mod 9,2 %; P=0,0061).77
Anbefalinger
Dataene fra forsøget viser, at alle tre EPD-klasser er effektive med hensyn til at minimere iskæmiske komplikationer. Ved anvendelsen skal der tages hensyn til graden af distal emboliseringsrisiko og kompleksiteten af selve den koronare anatomi, især når visse EPD’er kræver distale landingszoner. Som anført i ACCF/AHA/SCAI-retningslinjerne bør EPD’er i sidste ende anvendes under SVG-interventioner, når det er muligt.66
Selv om disse anordninger har vist sig effektive under SVG-interventioner, er de stadig bemærkelsesværdigt underudnyttede. En evaluering af 19 546 SVG PCI-procedurer i American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry viste, at EPD’er kun blev anvendt i 22 % af tilfældene, selv om de var uafhængigt forbundet med en lavere forekomst af no-reflow (OR 0,68; P = 0,032).78 En mulig årsag til denne underudnyttelse kunne være, at indføringsskædens højde gør distal filterindsættelse vanskelig. En nyere undersøgelse af Kaliyadan et al. fremhævede brugen af supplerende indføringsteknikker til optimering af filterindføring ved SVG-procedurer.79 Fejlslagen implementering i denne undersøgelse blev reduceret fra 21,9 % oprindeligt til 7,6 % efter brug af supplerende leveringsteknikker (P<0,01).79 Sådanne teknikker, der letter succesfuld implementering af anordningen, kan potentielt forbedre de kliniske resultater og fremme hyppigere brug af distal beskyttelse.
Adjunktiv farmakologi
Diverse farmakologiske strategier kan anvendes til at mindske iskæmiske komplikationer under SVG-intervention.
Glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere
Adjunktiv brug af glykoprotein (GP) IIb/IIIa antagonister giver ikke nogen betydelig fordel ved SVG-intervention.80-82 ACCF/AHA/SCAI-retningslinjerne anbefaler en klasse III-indikation (ingen fordel) for anvendelse af disse midler i SVG-læsioner.66 I EPIC-forsøget (Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications) blev der rapporteret om en reduktion i antallet af distale emboliseringer hos patienter, der blev behandlet med GP IIb/IIIa-hæmmere, men de kliniske endepunkter efter 30 dage og 6 måneder var sammenlignelige med dem i kontrolgruppen80 . Post hoc-analyse af FIRE-forsøget viste en tendens til forbedret proceduremæssig succes, når GP IIb/IIIa-hæmmere blev anvendt sammen med filterbaseret embolisk beskyttelse (P=0,058), men 30-dages MACE-raterne var uændrede.83 Den potentielle fordel skal opvejes mod den potentielle risiko for blødning under SVG-intervention.
Antikoagulanter
Anbefalingerne om dobbelt trombocythæmmende behandling til optimal behandling af SVG-sygdom før indlæggelse på hospitalet svarer til anbefalingerne ved PCI af indfødte koronarkar.66,84 De ideelle antikoagulanter til SVG-intervention er imidlertid ikke specifikt fastlagt. En retrospektiv, observationel undersøgelse i et enkelt center rapporterede, at bivalirudin var forbundet med en betydelig reduktion i større CK-MB-niveauforhøjelse sammenlignet med ufraktioneret heparin85 . De kliniske netto-endepunkter og hastighederne for iskæmisk blødning var ens med bivalirudin monoterapi, bivalirudin plus en GP IIb/IIIa-hæmmer og heparin plus en GP IIb/IIIa-hæmmer i en undergruppe af patienter, der gennemgik SVG-intervention i ACUITY-forsøget (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy).86 Bivalirudin alene havde færre mindre blødningskomplikationer sammenlignet med heparin plus en GP IIb/IIIa-hæmmer (26 % mod 38 %; P=0,05). Heparin er fortsat et populært valg til alle former for PCI, da de nuværende ACCF/AHA/SCAI-retningslinjer anbefaler en klasse I-indikation for dets anvendelse i denne sammenhæng.66
Vasodilatatorer
Intragraftadministration af vasodilatatorer er rettet mod mikrovaskulaturen for at bekæmpe langsomme og no-reflow-fænomener. Mikrokathetre kan maksimere lægemiddeltilførslen til disse kar. Forbehandling med intrakoronar adenosin, en potent dilatator af arterier og arterioler, mindsker incidensen af MI efter elektiv PCI,87,88 mens det forbedrer myokardieflowet89,90 og sænker incidensen af no-reflow i forbindelse med akut MI.89,91 Adenosin kan bidrage til at vende langsomme og no-reflow-fænomener hos patienter, der gennemgår SVG-intervention.92,93 Høje doser intragraft adenosin (mindst fem bolusser på 24 μg hver) forbedrede signifikant den endelige TIMI-flowgrad (Thrombolysis In Myocardial Infarction) sammenlignet med lave doser (mindre end fem bolusser) af adenosin (2.7 ± 0,6 versus 2,0 ± 0,8; P=0,04) og førte til mere langsom og no-reflow-omvendelse (91 % versus 33 %; P=0,02).93
Intragraft verapamil var effektivt til at reducere no-reflow i SVG PCI.94
Intragraft verapamil var effektivt til at reducere no-reflow i SVG PCI.94-96 Intragraft verapamil (100-500 μg) forbedrede flowet i alle 32 episoder med no-flow (TIMI-flowgrad 1,4 ± 0,8 før til 2,8 ± 0,5 efter intragraft verapamil; P<0,001) og genetablerede TIMI-flowgrad 3 i 88 % af tilfældene.94 Profylaktisk intragraft verapamil før SVG-intervention afbød forekomsten af no-reflow sammenlignet med placebo (0 % mod 33,3 %; P=0,10) og øgede TIMI-rammetallet (53,3 ± 22,4 % hurtigere mod 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profylaktisk intragraft nicardipin uden brug af en distal beskyttelsesanordning efterfulgt af direkte stentning for degenererede SVG blev vist at være sikkert og effektivt med lave rater af slow-/no-reflow (2.4 %) og MACE på hospitalet (4,4 %).97 På trods af manglen på en kontrolgruppe til direkte sammenligning viste nicardipin sig at være klinisk fordelagtigt sammenlignet med historiske kontroldata for SVG PCI-procedurer udført uden nicardipin eller distale beskyttelsesanordninger.98,99 Nicardipin anvendes ikke kun profylaktisk under PCI, men er også sikkert og meget effektivt til at vende no-reflow, som påvist af Huang et al.100
Nitroprussid fremmer produktionen af nitrogenoxid for at inducere vasodilatation. I en case-kontrolundersøgelse af patienter, der gennemgik SVG-intervention, blev der ved forbehandling med nitroprussid (50-300 μg) rapporteret en signifikant reduktion i periprocedural forhøjelse af CK-MB-niveauerne >3x og >5x ULN, men ingen reduktion i langsomt eller no-reflow.101 En anden undersøgelse viste imidlertid, at nitroprussid (median dosis 200 μg) injiceret i et sygt SVG førte til en meget signifikant og hurtig forbedring af både angiografisk flow (P<0,01 sammenlignet med angiogrammet før behandling) og blodgennemstrømningshastighed (P<0,01 sammenlignet med angiogrammet før behandling) i SVG-interventioner kompliceret af enten nedsat flow eller no-reflow.102
Konklusion
SVG-ledningsdegeneration, restenose og sprøde læsioner med højt embolisk potentiale svækker CABG-overlevelsen på lang sigt, mens SVG-intervention fortsat er modtagelig for høje rater af periprocedural MI og no-reflow. Når SVG-sygdom kræver indgreb, er det vigtigt at vælge de rette stents, EPD’er og farmakologi for at minimere komplikationer. Både første og anden generation af DES viser overlegenhed i forhold til BMS ved SVG-intervention. ACCF/AHA/SCAI-retningslinjerne anbefaler anvendelse af EPD’er, når det er muligt under SVG-intervention, for at mindske risikoen for emboliseringskomplikationer. Den optimale farmakologiske behandling af langsomt eller manglende reflow er uklar, men forskellige vasodilatatorer er lovende. Når det er muligt, bør panarteriel revaskularisering eller hybrid native koronar stenting med arteriel revaskularisering overvejes for at minimere vene-graftledninger ved CABG.