Diagnostika a léčba podezření na infekci rohovky může připomínat vstup do bludiště: Nemáte žádnou mapu k cíli a mnoho slibných cest se mění v neuspokojivé slepé uličky. Nemusíte se však ztratit uprostřed nesčetných detailů z anamnézy a vyšetření pacienta. V tomto článku vám rohovkoví specialisté podrobně popisují, jak diagnostikují a léčí rohovkové vředy, v naději, že vám při hledání léku poskytnou tolik potřebný směr.
Rozhodující faktory
Ačkoli rohovkoví specialisté obvykle vidí vředy spíše v pokročilém stadiu než jen podezřelé skvrny, mohou vám osvětlit, na co by si měl komplexní oftalmolog dát pozor v anamnéze a při vyšetření pacienta, aby zjistil příčinu jeho potíží.
– Anamnéza. „První, druhá, třetí a čtvrtá nejdůležitější otázka, kterou je třeba položit, zní: ‚Nosíte kontaktní čočky? “ říká doktor Sadeer Hannush, ošetřující chirurg rohovkové služby ve Wills Eye Hospital a lékařský ředitel Lions Eye Bank of Delaware Valley. „Nošení kontaktních čoček je nejčastější příčinou infekční keratitidy. Pokud pacient odpoví: ‚Ano‘, můžete se pokusit zjistit porušení protokolu péče o kontaktní čočky otázkami typu: ‚Spíte v nich? Čistíte si je správně? Plavete v nich? “
Christopher Rapuano, MD, ředitel rohovkového oddělení Wills Eye Hospital
Velký centrální rohovkový vřed způsobený plísní Scedosporium s malým hypopyonem. Všimněte si nepravidelných okrajů infiltrátu.
služba dodává, že sprchování v kontaktních čočkách také není nic moc, i když někteří pacienti to dělají. „Ptám se také: ‚Jak stará je kontaktní čočka, kterou máte v oku? “ říká doktor Rapuano. „Zrovna dnes ráno jsem viděl pacienta, který spal ve stejných kontaktních čočkách tři měsíce v kuse.“
Pokud pacient kontaktní čočky nenosí, jsou v anamnéze i další možnosti. „V takovém případě pátrejte po jiných příčinách, například po úrazu dětským nehtem, kartáčkem od řasenky nebo při práci pod autem,“ upozorňuje doktor Hannush. Lékaři také upozorňují, že určitý druh zranění může vést k tomu, že se do rohovky dostane určitý typ organismu. Za plísňovými infekcemi často stojí poranění rostlinou nebo zvířetem nebo něco, co způsobilo vhození cizího tělesa ze země do oka pacienta, a rizikovým faktorem pro Acanthamoeba je vystavení sladké vodě. Ptejte se také na předchozí chirurgické zákroky, protože jak operace šedého zákalu, tak refrakční zákroky jsou predispozičními faktory pro infekce rohovky.
Další důležitou součástí anamnézy, alespoň z pohledu rohovkového specialisty, je, zda byl pacient již na toto onemocnění něčím léčen. „Někteří pacienti užívají antibiotika – někdy posílená antibiotika – antimykotika, léky proti amébám nebo antivirotika,“ říká doktor Rapuano. „Někteří pacienti přicházejí na všech těchto lécích! Jejich odesílající lékař do nich naházel celou lékárnu v naději, že něco zabere.“ Dr. Rapuano dodává, že se také zaměřuje na to, kdy příznaky začaly. „Pokud příznaky začaly před jedním dnem, dává mi to jinou diferenciální diagnózu, než kdyby to bylo před týdnem nebo měsícem,“ říká.
– Vyšetření. Doktor Bennie H. Jeng, vedoucí katedry oftalmologie a zrakových věd na lékařské fakultě Marylandské univerzity, říká, že je důležité zpočátku potvrdit, že se skutečně jedná o infekci. „Při vyšetření pacienta nejprve zjistěte, zda vypadá jako infekční, nebo ne,“ říká Dr. Jeng. „Někdy může sterilní infiltrát vypadat jako infekce, i když ve skutečnosti jde jen o zánět v rohovce. Oftalmolog může vidět sterilní infiltráty související s kontaktními čočkami, které se objevují na periferii v důsledku například nadměrného nošení kontaktních čoček a hypoxie. Výzvou je tedy dostatečně dobře porozumět rizikovým faktorům a být dostatečně srozuměn s klinickým vzhledem, aby poznal, kdy je infiltrát pravděpodobně zánětlivý, a léčil jej steroidy, nejen antibiotiky.“
Důležitá je také úroveň zrakové ostrosti. „Pokud je 20/20 a pacient má malý periferní vřed, nejsem tak znepokojen, jako kdyby šlo o pohyby rukou s velkým centrálním vředem,“ říká doktor Rapuano. „Jak vypadají víčka? Jsou na víčkách vředy? Neměl pacient pásový opar
Malý, hluboký rohovkový vřed, který způsobil centrální perforaci rohovky. Strie vyzařující z vředu naznačují hluboké postižení nebo dokonce perforaci.
v nedávné době? Zavírají se víčka správně? Pokud ne, může to vést k problémům v důsledku expozice. Na štěrbinové lampě si udělejte představu o velikosti, hustotě a umístění vředu. Pokud je uprostřed rohovky, je to více znepokojující, než když je na periferii. Zhodnoťte, jak velký je zánět v rohovce a jak je tenká. Pokud se jedná o těžký vřed, který sežral 95 procent rohovky a chystá se perforovat, je to jiná kategorie než malý, periferní infiltrát bez vředu, který rohovku vůbec neztenčuje. Dále se podívejte na zánět v samotném oku; je tam hodně buněk přední komory? Má pacient hypopyon? Zkontrolujte také nitrooční tlak. Když je tam hodně zánětu, je nitrooční tlak s největší pravděpodobností dost vysoký a je třeba ho regulovat.“
Dr. Hannush říká, že pokud je vřed ohrožující zrak, všeobecný oftalmolog pacienta téměř vždy odešle, „protože standardem péče o vřed ohrožující zrak je kultivace a většina všeobecných oftalmologů není na kultivaci vybavena.“
„Další otázkou je, jaká je etiologie,“ říká Dr. Jeng, který poznamenává, že některé prezentace mohou být klamné. „Často se setkáváme s recidivující keratitidou způsobenou virem herpes simplex, která se ve stromatu projevuje jako imunitní proces a ve skutečnosti se léčí steroidy. Řekněme však, že si nemyslíme, že jde o virovou infekci, ale spíše o klasickou bakterii nebo plíseň. Existují určité charakteristiky, které nás mohou nasměrovat jedním nebo druhým směrem. Například učebnice vám řeknou, že zpeřený infiltrát se satelitními lézemi a plakem na endotelu je plíseň, a v mnoha případech tomu tak je. Může se však jednat i o bakterie.
„Vodítkem je také stav pacienta,“ poznamenává. „Například řekněme, že u někoho, kdo chronicky užívá lokální antibiotika a steroidy, se objeví infekce: To oko je v lokálním imunokompromitovaném stavu a infekce může být plísňová. Určitým faktorem je také prostředí, ve kterém ordinujete. Například na severovýchodě USA nebo v severní Kalifornii je neobvyklé, abychom se setkali s plísní, a když se tak stane, často je k tomu nějaký specifický důvod, například pacient na chronických steroidech nebo pacient, který je nějakým způsobem imunokompromitován. V těchto případech bychom uvažovali spíše o kandidě nebo kvasinkové infekci. Pokud jste však v Miami, kde je horko a vlhko, oftalmologové vidí více plísní, takže na ně musí mít větší podezření, a plíseň obvykle není indolentní kvasinka, ale spíše agresivnější vláknitá odrůda.“
Dr. Rapuano říká, že Acanthamoeba může způsobit specifické nálezy, pokud víte, co hledat. „V anamnéze pacienti často uvádějí, že to trvá již několik týdnů,“ říká. „Mohou mít
K ošetření perforovaného vředu na předchozím snímku bylo použito kyanoakrylátové tkáňové lepidlo, po kterém byla nasazena obvazová měkká kontaktní čočka. Pod kontaktní čočkou jsou vidět malé vzduchové bubliny.
již byla léčena herpetická infekce, protože se jí Acanthamoeba podobá. Také mají často extrémní bolestivost, značně neúměrnou klinickému nálezu a vyšetření. V takových případech provedu kultivaci, ale také pošlu některé vzorky do patologické laboratoře, aby se podívaly na cysty Acanthamoeba v epitelu.“
– Kultivace a management. Specialisté na rohovku říkají, že dalším rozhodnutím by pro ně bylo, zda organismus vykultivovat, a pro komplexního oftalmologa, zda pacienta na kultivaci odeslat. Dr. Rapuano vysvětluje, jak k této otázce přistupuje on. „Věci, které mě tlačí ke kultivaci: čím je to centrálnější; čím je to větší; čím je to více ulcerované – všechny tyto věci to zhoršují a zvyšují pravděpodobnost, že to vykultivuji,“ vysvětluje. „Kultivaci provedu také v případě neobvyklé anamnézy, která by ve mně vzbudila podezření na plíseň nebo Acanthamoeba. Pokud jde o velikost vředu, pokud má průměr do 2 mm, nemám tendenci ho kultivovat. Pokud je větší, mám tendenci ho kultivovat. To je však vodítko, nikoliv absolutní.“
Dr. Hannush uznává, že všeobecný oftalmolog obvykle není nastaven na kultivaci a obvykle pacientovi nasadí širokospektré antibiotikum. „Většinou se používá fluorochinolon čtvrté generace,“ říká, „nebo velmi dobrý širokospektrý lék Polytrim, což je trimetoprim a polymixin. Trimetoprim je velmi dobrý grampozitivní lék, zejména na MRSA. Polymixin je slušný gramnegativní lék, ale ne skvělý. Moxifloxacin býval nejoblíbenější, protože měl dobré grampozitivní i negativní pokrytí. Gatifloxacin má pravděpodobně o něco lepší pokrytí pseudomonád. Je zřejmé, že pokud se obáváte vředu souvisejícího s kontaktními čočkami, pak je pseudomonáda na vašem seznamu číslo jedna, dokud se neprokáže opak. U pseudomonád, pokud nepodáváte obohacená antibiotika, zvažte gatifloxacin, ciprofloxacin a tobramycin.“
Dr. Hannush říká, že rohovkový specialista bude podle tohoto postupu postupovat i u pacientů, kteří již nemají nasazena lokální antibiotika a u nichž vřed neohrožuje zrak. Pokud se objeví významná reakce přední komory, hypopyon nebo vřed v blízkosti zrakové osy, říká, že rohovkový specialista provede seškrab, kultivaci a nasadí pacientovi fortifikovaná antibiotika. „Obohacená antibiotika jsou obvykle tobramycin 14 mg/cc a cefazolin 15 mg/cc nebo vankomycin 25 mg/cc,“ poznamenává. „Všechny tři tyto přípravky musí připravit lékárník.“
Léčebné protokoly se mohou lišit. „Předepisuji léky k užívání každou půlhodinu během bdění a každé dvě hodiny během noci,“ říká doktor Hannush. „Nikdy neprovádím každou hodinu během noci, protože to pacienty zcela vyčerpává. Snažím se také oddělit časování kapek, aby se navzájem nevyplachovaly.“ Dr. Hannush pak pacienta vidí po jednom nebo dvou dnech. „První známkou zotavení je snížení bolesti,“ vysvětluje. „K tomu může dojít, i když vřed nevypadá lépe. Poté je dalším příznakem opětovná epitelizace a vyřešení hypopyonu. Hypopyon se nejprve uspořádá – to znamená, že již není tekutý. Nevidíte jeho úroveň, ale místo toho vypadá jen jako hmota v dolním úhlu. Nakonec se rohovkový infiltrát začne rozpouštět.“
Pokud byla provedena kultivace, subspecialisté říkají, že na základě výsledků kultivace upraví léky pro dosažení maximální účinnosti. „Pokud se prokáže, že jde o plíseň, léky výrazně posuneme,“ říká doktor Rapuano. „Pokud se jedná o fusarium, dostanou natamycin, i když v mnoha lékárnách ho nemají, takže není vždy snadné ho sehnat. Pokud se jedná o kandidu, obvykle jim můžete nasadit složený amfotericin v kapkách. Pokud jsou vzorky v patologické laboratoři pozitivní na Acanthamoeba nebo mám na Acanthamoeba velké podezření, nasadím jim Brolene a Baquacil, speciálně složené.“
Specialisté na rohovku také upozorňují, že v léčbě některých vředů mohou hrát roli steroidy, i když se musí používat opatrně. „Po několika dnech, pokud je infekce pod kontrolou, víme, co léčíme, a pacient užívá vhodná antibiotika, lze uvažovat o nasazení některých steroidních kapek,“ říká. „Steroidy jsou však u pacientů s infekcí dvousečnou zbraní. Nepoužíváme je na začátku léčby Acanthamoeba nebo plísní. U bakteriálních infekcí však někteří mohou reagovat pěkně, pokud je tam hodně zánětu, protože se může zlepšit při uvážlivém použití steroidů. Pacienti užívající steroidy musí být velmi pečlivě sledováni, a pokud se zdá, že steroidy situaci zhoršují, musíte je vysadit. Kdy steroidy nasadit, pokud je vůbec použijete, záleží na pacientovi. Může to být dva nebo tři dny až týden po léčbě infekce. Při této aplikaci často použijeme Lotemax nebo Pred Forte t.i.d. nebo q.i.d. a uvidíme, jak si povedou.“
Během následujícího jednoho až tří týdnů bude Dr. Rapuano pomalu snižovat dávky léků a přidá noční mast, která nahradí kapky podávané během noci. „Začneme s mastí na noc, jako je gentamycin, ciprofloxacin, polysporin nebo podobně, a pak budeme pomalu snižovat léky během dne,“ říká. „Jakmile se zánět zlepší, přestaneme kapat i steroidy a budeme pokračovat.“
Těžké případy
V některých případech se organismy ukáží jako těžko zničitelné nebo se rány nehojí. Zde je návod, jak reagovat.
– Změňte léky. Dr. Hannush říká, že v některých případech může být organismus jiný, než jste původně očekávali. „Pokud například pacient užívá fortifikovaný tobramycin/vankomycin a nemá žádnou odezvu, musíte provést opětovný odběr a kultivaci,“ říká. „Právě jsem měl takový případ. Udělal jsem rescraping a měl jsem podezření na plísňový vřed, takže jsem empiricky nasadil pacientovi lokální vorikonazol 1 % a jeho stav se začal zlepšovat.“
– Naléhavé transplantace. „Pokud se nelepší, můžete provést rekultivaci,“ říká doktor Rapuano. „Nebo můžete zjistit, že je to prostě příliš hluboko a na kultivaci se to neprojevuje, takže můžete provést biopsii: sáhněte do jedné třetiny až poloviny tloušťky rohovky punkcí a polovinu pošlete na patologii a polovinu do kultivační laboratoře.“
„Pokud jsou perforované,“ pokračuje Dr. Rapuano, „a vypadá to, že je to jen malá perforace v rohovce, můžete použít nějaké lepidlo k utěsnění perforace, pokud si myslíte, že se infekce zlepšuje. Často je však nutné provést nouzovou – neboli ‚horkou‘ – transplantaci.“ Říká, že tyto transplantace mohou být malé, pokud je perforace malá a na periferii, ale často musí být velké, protože se často používají u velkých centrálních vředů. Je také lepší s nimi příliš dlouho nečekat, protože vřed časem roste. „Tyto transplantáty mají docela dobrou úspěšnost při řešení infekce, ale často se zakalí a je třeba je po šesti až 12 měsících opakovat,“ říká.
– Nehojící se rána. Dr. Rapuano říká, že v některých vzácných případech je schopen organismus v rohovce zahubit, ale infekce tkáň natolik poškodila, že se povrch obtížně hojí. „Když jsme infekci vyléčili a vypadá to, že se to zlepšuje, ale škrábanec na rohovce se nehojí dobře, použijeme amniovou membránu,“ říká. Mezi možnosti patří kryokonzervovaná membrána, například ProKera, a dehydratovaná membrána, například AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix nebo Aril. „Použití membrány je poměrně jednoduché,“ říká Dr. Rapuano. „Není tu velká křivka učení. Někteří lékaři je lepí, někteří šijí a někteří používají několik vrstev.“ RECENZE
Dr. Rapuano poskytoval konzultace společnostem Allergan, Bausch + Lomb a Bio-Tissue. Doktoři Hannush a Jeng nemají žádný finanční zájem na výrobcích, o kterých se v článku hovoří.