Zobrazení hibernujícího a omráčeného myokardu

Současné přístupy k identifikaci viability u hibernujícího myokardu

Při hodnocení perfuze, membránové integrity a metabolismu lze použít :

• Regionální perfuzní vyšetření: 201Tl scintigrafie, 99mTc-sestamibi (MIBI), 99mTc-tetrafosmin

• PET: MRI: 82Rb, 13NH3, 18FDG, 14C-acetát

• MRI pro hodnocení regionální perfuze a funkce stěny.

• Při hodnocení regionální funkce lze použít následující metody:

  • Podání nitroglycerinu

  • Post-extrasystolická potenciace (PESP)

  • Nízká-dávka katecholaminů

  • Echokardiografie

  • Cvičební testy

Použití nukleárního zobrazování k detekci hibernujícího myokardu spočívá v průkazu membránové integrity a/nebo metabolické aktivity v hibernujícím myokardu. Retenci analogu draslíku 201Tl v myokardu lze detekovat pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT). Ve zdravém myokardu je vychytávání thalia zpočátku vysoké, ale během několika hodin rychle klesá.

Normální hladiny vychytávání thalia při cvičení a defekty thalia, které se redistribuují na snímcích získaných po 3-4hodinové prodlevě, jsou přesnými prediktory životaschopného myokardu. Nepřítomnost nebo absence vychytávání thalia však nemusí nutně znamenat jizvení myokardu, protože těžce ischemický, ale životaschopný myokard, stejně jako směs jizvy a životaschopného myokardu, může také vytvářet „nevratný defekt“.

Gibson a spolupracovníci prokázali, že 45 % segmentů s nevratným defektem mělo po CABG zlepšené vychytávání thalia. Asi 25 % předoperačně akinetických a dyskinetických segmentů (prokázaných defektem 201Tl) vykazovalo zlepšení perfuze. Toto zjištění je v kontrastu se 75% pooperačním zlepšením u zdravých a hypokinetických segmentů.

Segmenty, u kterých je pravděpodobné zlepšení, mají aktivitu thalia vyšší než 50 % aktivity zdravého myokardu. Standardní redistribuční snímky získané po 3-4 hodinách tedy nemusí pomoci při odlišení hibernujícího myokardu od zjizveného myokardu. Od 45-75 % přetrvávajících časných defektů vykazuje po revaskularizaci normální perfuzi.

Reinjekční nebo 24hodinový protokol s thaliem může snížit falešné hodnocení ireverzibilního defektu. Od 31-52 % defektů vykazuje lepší vychytávání 201Tl po reinjekci traceru po zátěži s použitím menší dávky 201Tl (1 mCi). Někteří vyšetřovatelé doporučují opakovat snímky 24 hodin po injekci. Malý počet segmentů (3-4 %) však vykazuje určitý stupeň reverzibility. (Viz obrázek níže.)

Hibernující a omráčený myokard. Srovnávací četnost 4hodinové reverzibility a pozdní reverzibility u 1047 segmentů s počátečním zátěžovým defektem perfuze. Hodnoty P jsou ze srovnání procenta segmentů s reverzibilitou při 4hodinovém i pozdním zobrazení (43 %) s procentem segmentů s reverzibilitou pouze při 4hodinovém zobrazení (27 %).

PET zobrazování

PET je často považováno za zlatý standard pro detekci viabilního myokardu. První studie se pokoušely zjistit, zda thallium při použití standardního zátěžového redistribučního protokolu nadhodnocuje infarkt a/nebo jizvu. Výsledky studie jasně ukazují, že oxidační metabolismus je v ischemickém a hibernujícím myokardu zachován. V ischemickém a hibernujícím myokardu se regionální využití substrátů přesouvá od volných mastných kyselin ke glukóze.

Tvorba proteinu glukózového transportéru (GLUT) je zvýšená, jak prokázali Schwaiger et al, stejně jako exprese messengerového proteinu RNA glukózového transportéru v myokardu u pacientů s pokročilou CAD. Využití glukózy je zase ovlivněno řadou faktorů, jako je koronární perfuze, srdeční práce a inzulínové a hormonální účinky. FDG je analog glukózy, který je v myokardu intracelulárně fosforylován na FDG-6-fosfát. Zvýšené vychytávání 18FDG ve vztahu k nesouladu perfuze nebo průtoku a metabolismu svědčí o hibernujícím myokardu, zatímco odpovídající defekty svědčí o jizvě; hodnoty mezi těmito hodnotami představují zdravou tkáň myokardu smíšenou s fibrózou.

Předoperační měření regionálního průtoku a vychytávání 18FDG lze použít k přesné předpovědi funkčního zotavení po revaskularizaci u pacientů se sníženou funkcí komor. Prediktivní přesnost dosažená pomocí snímků PET je srovnatelná s přesností snímků thalliem, s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 80-87 % a negativní prediktivní hodnotou (NPV) 82-100 %. Při použití kvantitativní analýzy jsou obrazy thalia pomocí zátěžového redistribučně-rejekčního protokolu srovnatelné se standardními metabolickými obrazy PET, jak potvrdili Tamaki et al.

Tabulka 1 ukazuje potenciální vztahy mezi těmito měřeními

Tabulka 1. Potenciální vztahy mezi regionálním pohybem stěn, průtokem krve, a vychytáváním FDG (Otevřít tabulku v novém okně)

Při perfuzi PET se mohou vyskytnout tři vzorce životaschopnosti myokardu-.nesouladu metabolismu. Vzor shody perfuze a metabolismu vykazuje buď shodně sníženou, chybějící, nebo regionální perfuzi myokardu a vychytávání FDG. Pokud je závažný, znamená to transmurální infarkt a ireverzibilní funkci LK. Vzor, v němž se shoduje mírný až střední průtok s metabolismem, naznačuje přítomnost životaschopné i neživotaschopné tkáně v dané oblasti myokardu. Na druhé straně, pokud je regionální vychytávání FDG v myokardu neúměrně zvýšené ve srovnání s průtokem krve, označuje se tento vzorec jako nesoulad perfuze a metabolismu. Tento vzor se velmi podobá vzoru hibernujícího myokardu.

V porovnání se zobrazením thalliem poskytuje zobrazení FDG-PET lepší výsledky pro odlišení viabilního myokardu od zjizveného myokardu. Brunken et al publikovali údaje ze srovnání tomografických snímků thalia se snímky PET; 47 % ireverzibilních defektů thalia bylo na snímcích PET identifikováno jako viabilní.

Tamaki et al následně potvrdili tyto nálezy ve 2 srovnávacích studiích SPECT a PET, v nichž 38-42 % ireverzibilních defektů thalia mělo zvýšené vychytávání FDG svědčící o viabilním myokardu. Konvenční zátěžové redistribuční zobrazení 201Tl má tedy ve srovnání s PET nízkou prediktivní hodnotu při identifikaci viabilního myokardu. Brunken et al zjistili srovnatelné výsledky mezi klidovým vychytáváním thalia a nálezy FDG-PET. (Viz obrázek níže.)

Hibernující a omráčený myokard. Sloupcový graf zobrazuje korelaci mezi zlepšením regionální funkce po koronárním bypassu a předoperačním vychytáváním thalia-201 v podskupinách 176 segmentů s těžkou asynergií (těžká hypokineze, akineze a dyskineze). Segmenty s normálním nebo mírně hypokinetickým pohybem stěny před operací byly z analýzy vyloučeny.

Při zohlednění těchto podobností poskytuje uspokojivé informace kterýkoli z protokolů s thaliem. PET však poskytuje informace o regionálním průtoku krve a metabolická funkce je hodnocena nezávisle na průtoku. Její vyšší cena a omezená dostupnost brání jejímu širokému využití, nicméně schválení platby Úřadem pro financování zdravotní péče (HCFA) znovu oživilo zájem o tuto zobrazovací techniku.

Scintigrafie thalliem

Scintigrafie thalliem zahrnuje zátěžové zobrazení časné redistribuce, pozdní zobrazení redistribuce po 8-24 hodinách, zobrazení reinjekce a zobrazení redistribuce v klidu.

U hibernujícího myokardu je počáteční vychytávání nízké, ale poté se postupně zvyšuje; tento jev souvisí s redistribucí 201Tl. Regionální aktivita thalia při časném (za 3-4 h) nebo pozdním (za 8-72 h) redistribučním zobrazení získaném po zátěži byla použita k prokázání distribuce životaschopných buněk myokardu a rozsahu myokardiální fibrózy. Důležité je také určení závažnosti defektu vychytávání 201Tl po redistribuci.

K hodnocení funkce a viability myokardu se používá několik protokolů, včetně reinjekce. Yang et al a Kiat et al provedli pozdní zobrazování u 118 pacientů s CAD. V těchto studiích byla pozdní distribuce pozorována u 53 % pacientů, ale pouze u 22 % segmentů se 4hodinovým ireverzibilním defektem. Možným vysvětlením pozdní redistribuce může být to, že počáteční vychytávání thalia při zátěži je v určitých ischemických oblastech myokardu dostatečně sníženo, takže nadále napodobuje vzhled zjizveného myokardu na časných 3-4hodinových snímcích. Pokud je tedy ponecháno více času na redistribuci, je možné odlišit více životaschopných segmentů od zjizveného nebo fibrotického myokardu. Pozdní redistribuce thalia, pokud je přítomna, je přesným ukazatelem viabilního myokardu.

Kiat et al prokázali, že 95 % segmentů s pozdní redistribucí se po revaskularizaci zlepšilo. Nepřítomnost redistribuce thalia na pozdních snímcích však zůstává nepřesným ukazatelem neživotaschopnosti; 37 % segmentů, které zůstaly ireverzibilní na snímcích získaných za 3-4 i 24 hodin, se po revaskularizaci rovněž zlepšilo. Toto zjištění naznačuje, že i po získání pozdních redistribučních snímků toto opatření nadále způsobuje nadhodnocení četnosti a závažnosti jizvy myokardu.

Na druhé straně reinjekce dalšího thalia bezprostředně po konvenčním 3-4hodinovém zobrazení významně zlepšuje detekci viabilního myokardu v 31-49 % oblastí, které byly na konvenčních redistribučních snímcích interpretovány jako oblasti s ireverzibilním defektem perfuze. Dostupné údaje naznačují, že reinjekci thalia u jinak ireverzibilních defektů lze použít k předpovědi zlepšení regionální funkce po revaskularizaci s PPV 80-87 % a NPV 82-100 %. Reinjekce thalia tedy zlepšuje detekci viabilního myokardu, jak ukázalo několik studií, a to i při použití regionální kvantitativní analýzy. (Viz obrázek níže.)

Hibernujícího a omráčeného myokardu. Srovnání vychytávání sestamibi s vychytáváním 2–fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG) v klidovém stavu. Zobrazen nesoulad mezi sníženou perfuzí v inferolaterální stěně a zachovanou metabolickou aktivitou odpovídající životaschopnosti.

Některé laboratoře začaly používat protokol zátěžové reinjekce místo zátěžové redistribuční reinjekce a zjistily, že 25 % reverzibilních segmentů bylo nesprávně identifikováno jako ireverzibilní defekty. Předpokládalo se, že tento výsledek je způsoben fenoménem diferenciálního vychytávání, nízkým diferenciálním vychytáváním thalia po reinjekci, které způsobuje vznik přetrvávajícího defektu. Tato data tedy naznačují, že techniky zátěžové redistribuce-reinjekce nebo zátěžové redistribuce-reinjekce-pozdější redistribuce (24 h) mohou poskytnout srovnatelnou informaci pro identifikaci většiny ischemického, ale životaschopného myokardu.

Ragosta et al jako první uvedli, že se na klidových snímcích u pacientů s CAD mohou vyskytovat defekty perfuze thalliem při absenci akutního ischemického procesu nebo předchozího infarktu myokardu. Dostupné údaje naznačují, že klidové zobrazení s redistribucí thalia zobrazuje viabilní myokard ve většině reverzibilních oblastí, ale může způsobit podhodnocení viabilního myokardu až ve dvou třetinách ireverzibilních oblastí.

Kvantitativní analýza zlepšuje detekci viabilního myokardu. Výsledky porovnání zátěžového redistribučně-rejekčního a zátěžově-rejekčního 24hodinového zobrazení lze použít k posouzení rozsahu a závažnosti ischemie a viability myokardu. Pokud se klinická otázka týká viability, je klidové redistribuční nebo pozdní redistribuční zobrazení dobrou alternativou pro rozlišení viabilního a neživotaschopného myokardu. K pozdní redistribuci201 Tl podaného v klidu dochází příležitostně; pouze 3 % segmentů s počátečními defekty thalia byla považována za životaschopná pomocí snímků pozdní redistribuce získaných o 20-24 hodin později. Pozdní redistribuce významně nezlepšila předpověď funkčního zotavení po revaskularizaci. Většinu klinicky relevantních informací lze tedy získat pomocí konvenčního zobrazení s časnou redistribucí v klidovém stavu.

Dobutaminová echokardiografie

Několik skupin zkoumalo úlohu dobutaminové echokardiografie při predikci výsledků po revaskularizačních výkonech u pacientů se závažným chronickým CAD a hibernujícím myokardem. Tato neinvazivní technika využívá postupně se zvyšující dávku dobutaminu, která nejprve zvýší regionální funkci a poté vyvolá ischemické poruchy pohybu stěn zvýšením potřeby kyslíku v myokardu v přítomnosti koronární stenózy (viz obrázek níže).

Hibernujícího a omráčeného myokardu. Vzory relativního průtoku a vychytávání 2–fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG) během pozitronové emisní tomografie (PET) u chronicky dysfunkčního myokardu. A, Normální průtok a vychytávání FDG v přítomnosti anteroseptální a apikální dysfunkce (šipky) odpovídající chronickému omráčení. B, Nesoulad perfuze a metabolismu se sníženým průtokem a zachovaným metabolismem odpovídající hibernaci myokardu. C, Shodné snížení průtoku a metabolismu odpovídající jizvení. (Převzato z Tillisch et al. N Engl J Med. 1986 Apr; 314: 884-8.)

Odpověď na dobutamin je však obtížné interpretovat, protože závisí na různých faktorech, jako je rozsah životaschopného myokardu, závažnost koronární stenózy zodpovědné za hibernující myokard a kolaterální oběh. Kontraktilní odpověď životaschopného myokardu na dobutamin je opět závislá na několika faktorech.

Faktory ovlivňující kontraktilní rezervu hibernujícího myokardu zahrnují následující:

• Množství intersticiální fibrózy (jizvy) v myokardu

• Sarkoplazmatické retikulum. funkce

• MBF v klidu

• CFR

Během infuze dobutaminu, Klidová funkce komor má 1 z následujících odpovědí :

• Bifázická odpověď se zlepšením pohybu stěn při nízkých dávkách a zhoršením při vysokých dávkách (viz obrázek níže)

  Hibernující a omráčený myokard. Pozitronová emisní tomografie zobrazuje metabolickou životaschopnost myokardu s přetrvávajícími 24hodinovými defekty thalia-201 pozorovanými pomocí jednofotonového emisního CT. (Převzato z Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

• Trvalé zlepšení pohybu stěn při nízkých dávkách, s dalším zlepšením při vyšších dávkách

• Zhoršení klidového pohybu stěny bez zlepšení

• Žádná změna pohybu stěny při dobutaminové echokardiografii

Perrone-Filardi et al vyšetřili 18 pacientů s chronickým CAD, kteří podstupovali revaskularizaci, pomocí 2rozměrné echokardiografie a inotropní stimulace (dobutamin). Během infuze dobutaminu nedošlo u žádného ze 79 hypoperfundovaných dysfunkčních segmentů k dalšímu zhoršení funkce, zatímco u 46 (58 %) dysfunkčních segmentů došlo k funkčnímu zlepšení alespoň o 1 stupeň skóre. Funkční zlepšení bylo pozorováno u 35 hypokinetických segmentů, které se staly normokinetickými; z 11 akinetických segmentů se 4 staly hypokinetickými a 7 normokinetickými. U zbývajících 33 dysfunkčních hypoperfuzních segmentů nedošlo k funkčnímu zotavení. Ze 48 hypoperfundovaných dysfunkčních segmentů se zlepšením funkce po revaskularizaci se 42 (87 %) zlepšilo i během infuze dobutaminu, zatímco 27 z 31 segmentů s nezměněnou funkcí po revaskularizaci se během infuze nezlepšilo.

Senzitivita a specificita techniky infuze dobutaminu při identifikaci dysfunkčních segmentů, které jsou schopny obnovit funkci po revaskularizaci, byla 88 %, resp. 87 %. Ze 46 dysfunkčních segmentů, které se zlepšily během infuze dobutaminu, se jich 42 zlepšilo po revaskularizaci, na rozdíl od 6 (18 %) z 33 segmentů, u nichž nedošlo během infuze k žádným změnám. Pozitivní a negativní přesnost předpovědi funkčního zlepšení dysfunkčních hypoperfundovaných segmentů po revaskularizaci tedy byla 91 %, resp. 82 %. Tyto údaje naznačují, že většina hypoperfundovaných a dysfunkčních segmentů je schopna zlepšit funkci pomocí inotropní stimulace. Tyto segmenty mají funkční a vazodilatační rezervu i přes zvýšenou potřebu kyslíku v myokardu při inotropní stimulaci. Pozoruhodné je, že dobutaminová technika má nižší citlivost pro předpověď výsledků v segmentech, které jsou předoperačně akinetické.

Afridi et al zjistili podobné výsledky. Poznamenali, že bifázická odpověď během infuze dobutaminu je nejlepším prediktorem zlepšení. Preventivní identifikace zlepšení systolického ztluštění stěny pomocí inotropní stimulace (nízká dávka dobutaminu) při echokardiografii byla preferovanou metodou. Životaschopné segmenty myokardu se v reakci na dobutamin zesilují. Se zvyšujícími se dávkami dobutaminu dochází ke zhoršování funkčního ztluštění stěny a akineze a nedostatek synergie vedou k tzv. bifázické odpovědi. Ta má PPV (pozitivní prediktivní hodnotu) 83 % a NPV 81 %. Nález bifázické odpovědi měl nejvyšší prediktivní hodnotu pro uzdravení. Došli k závěru, že infuze nízkých a vysokých dávek dobutaminu jsou nejlepší při hodnocení potřeby optimálního posouzení viability myokardu.

Hlavním zjištěním všech studií je, že echokardiografické zjištění kontraktilní rezervy během infuze nízkých dávek dobutaminu je silným prediktorem funkce LK po koronární revaskularizaci.

Scognamiglio et al prokázali, že další citlivou metodou pro predikci výsledku po revaskularizaci je postextrasystolická potenciace (PESP). Specificita obou metod je stejná. PESP má oproti infuzi dobutaminu výhodu v tom, že dosahuje maximální kontraktility bez navození ischemie.

Tabulka 2 ukazuje senzitivitu a specificitu jednotlivých technik.

Tabulka 2: Senzitivita a specificita jednotlivých technik. Citlivost a specifičnost různých metod při detekci hibernace myokardu v různých studiích (Otevřít tabulku v novém okně)

Úloha technecia-99m

Tc-99m-MIBI je jen minimálně redistribuován a není vychytáván nekrotickým myokardem. Také 99mTc má kratší poločas rozpadu (poločas rozpadu 6 hodin) než thallium (poločas rozpadu 2,8 dne). Proto někteří naznačují, že použití 99mTc-MIBI způsobuje podhodnocení viabilního myokardu. Pokud se však klidová perfuzní scintigrafie myokardu pomocí 99mTc-MIBI kombinuje s předinjekčním podáním nitroglycerinu, může být stejně účinná jako redistribuce pomocí 201Tl.

Předpověď funkčního zotavení je založena na semikvantitativní analýze reziduálního vychytávání MIBI v dysfunkčních segmentech ve srovnání se vzdálenými oblastmi s vysokým vychytáváním. Jako práh pro životaschopnou tkáň se používá vychytávání 50-60 %. Udelson et al porovnávali regionální aktivity 201Tl a 99mTc-MIBI po klidové injekci. Zjistili, že kvantitativní analýza regionálních aktivit 201Tl i 99mTc-MIBI po klidové injekci může být použita k rozlišení životaschopného a neživotaschopného myokardu a že obě látky jsou srovnatelné v předpovědi obnovení abnormalit pohybu stěny po revaskularizaci.

Další studie prokázaly mnohem nižší korelaci mezi přítomností závažného defektu technecia a vychytáváním FDG. Jako techniky zlepšující detekci viabilního myokardu bylo navrženo také přidání EKG gatingu a hodnocení regionálního ztluštění stěny (viz obrázek níže). V důsledku toho se pro stanovení viability myokardu upřednostňuje thallium před techneciem.

Hibernující a omráčený myokard. Pozitronová emisní tomografie zobrazuje metabolickou viabilitu myokardu s přetrvávajícími 24hodinovými defekty thalia-201 pozorovanými pomocí jednofotonového emisního CT. (Převzato z Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

Podobně se ukázalo, že infuze nízké dávky dobutaminu s 99mTc-MIBI SPECT poskytuje lepší přesnost předpovědi funkčního zotavení než klidová SPECT. Optimální protokol SPECT viability se tedy skládá ze zobrazení 201Tl v klidovém stavu s redistribucí, po němž následuje SPECT s nízkou dávkou dobutaminu 99mTc-MIBI gated s nitroglycerinem.

Ve snaze zhodnotit vliv korekce útlumu SPECT na kvantifikaci hibernujícího myokardu získanou z perfuzního SPECT a 18F-FDG PET vyšetřovatelé studovali 20 pacientů, kteří podstoupili klidový 99mTc-tetrofosminový perfuzní SPECT/CT a 18F-FDG PET/CT. Perfuzní obrazy byly rekonstruovány bez korekce útlumu (NC); s korekcí útlumu na základě CT ze SPECT/CT (AC_SPECT); a s korekcí útlumu na základě CT z PET/CT (AC_PET). Autoři dospěli k závěru, že AC perfuzních skenů SPECT s atenuační mapou odvozenou ze skenů PET/CT je proveditelný. Pokud není AC k dispozici, měly by se perfuzní skeny porovnat s normativními databázemi NC pro posouzení celkového perfuzního deficitu (TPD), hibernace a nesouladu.

Posouzení regionální perfuze pomocí perfuzní MRI

Vzhledem k neinvazivní povaze MRI je cine MRI (cMRI) srdce vynikající metodou pro posouzení regionálního pohybu stěn, pokud je k dispozici. Baer a spolupracovníci uvádějí nálezy u 35 pacientů s infarktem myokardu a regionální akinezí nebo dyskinezí, kteří podstoupili klidovou a dobutaminovou MRI a také FDG analýzu. V této studii byly studovány kvantitativní a funkční parametry MRI (end-diastolická tloušťka stěny v klidu a dobutaminem indukované systolické zesílení stěny) jako markery viability myokardu a porovnávány s odpovídajícím18 vychytáváním FDG, jak bylo hodnoceno pomocí PET.

Srovnání výsledků segmentální MRI a FDG PET ukázalo, že dobutaminem indukované zesílení stěny bylo lepším prediktorem reziduální metabolické aktivity (senzitivita, 81 %; specificita, 95 %; PPV, 96 %) než enddiastolická tloušťka stěny (senzitivita, 72 %; specificita, 89 %; PPV, 91 %). Při zohlednění obou parametrů se celková citlivost MRI zlepšila na 88 % pro metabolickou aktivitu hodnocenou na FDG PET, aniž by došlo k výraznému poklesu specificity (87 %) nebo PPV (92 %).

Pearlman et al použili prasečí model k měření pohybu a ztluštění stěny během srdečního cyklu. K analýze srdečního pohybu použili sériové hodnocení pohybu pomocí referenčního sledovacího systému (SMART). Zvýšil kontrast mezi ischemickými a normálními hodnotami pohybu a změny ztluštění stěny. Je dvakrát citlivější při detekci abnormalit pohybu a ztluštění stěny, a je tedy užitečný při rozlišování ischemického myokardu od normálního myokardu. K ověření systému pro klinické hodnocení je však třeba provést další studie (viz obrázek níže).

Hibernující a omráčený myokard. Snímky v dlouhé ose pro sériové hodnocení pohybu pomocí referenčního sledování (SMART). A, konec diastoly. B, vrcholová systola. Bílý bod označuje body závěsu mitrální chlopně (horní dvojice) a vrchol (dolní jednotliviny). Tečkovaná čára označuje polohu zobrazovací roviny v krátké ose, která ukazuje maximální perfuzní deficit v diastole. Přerušovaná čára v bodě B ukazuje, kam se posunula odpovídající tkáňová rovina určená na základě nálezů SMART. (Použito se svolením Justina D. Pearlmana.)

Kim et al uvedli výsledky zpožděného gadoliniového zesílení pomocí gated MRI pro diagnostiku hibernujícího myokardu. PPV a NPV byly 71 % a 79 % pro kinetické a dyskinetické segmenty, ale jinak 88 % a 89 %.

Kontrastní látky na bázi gadolinia byly spojovány s rozvojem nefrogenní systémové fibrózy (NSF) nebo nefrogenní fibrotizující dermopatie (NFD). Další informace naleznete v části Nefrogenní fibrotizující dermopatie. Toto onemocnění se vyskytlo u pacientů se středně těžkým až konečným stadiem onemocnění ledvin poté, co jim byla podána kontrastní látka na bázi gadolinia ke zlepšení MRI nebo MRA snímků. NSF/NFD je vysilující a někdy smrtelné onemocnění. Mezi charakteristické znaky patří červené nebo tmavé skvrny na kůži, pálení, svědění, otoky, tvrdnutí a napínání kůže, žluté skvrny na očním bělmu, ztuhlost kloubů s problémy s pohybem nebo narovnáním paží, rukou, nohou nebo chodidel, bolest hluboko v kyčelních kostech nebo žebrech a svalová slabost. Další informace naleznete na stránkách FDA Information on Gadolinium-Based Contrast Agents nebo Medscape.

Shrnutí

Bax et al provedli metaanalýzu různých perfuzních zobrazovacích a echokardiografických technik a jejich užitečnosti při predikci viability myokardu (viz obrázek níže). Z údajů vyplynulo, že senzitivita při predikci zlepšení regionální kontraktilní funkce po revaskularizaci byla vysoká u všech analyzovaných technik; specificita se však značně lišila a byla nejnižší u zátěžového zobrazení s redistribucí 201Tl a klidového zobrazení s redistribucí 201Tl.

Specifita byla nejvyšší u echokardiografie s nízkou dávkou dobutaminu (LDDE). Další údaje naznačují, že dobutaminová MRI se značením SMART (serial motion assessment reference tracking) a/nebo hodnocením trajektorie bodu je nejpřesnější, protože má lepší definici endokardu, má vyšší rozlišení a koriguje tethering. Tato metoda se stále vyvíjí a není široce dostupná. Negativní prediktivní hodnota byla nejvyšší u MRI nebo FDG PET.

Předběžné údaje naznačují, že SMART-MRI může být přesnější. Dostupné důkazy tedy podporují použití LDDE jako techniky první volby při predikci regionálního funkčního zotavení u pacientů s chronickou ischemickou dysfunkcí LK.

Hibernující a omráčený myokard. Snímky v krátké ose pro sériové hodnocení pohybu pomocí referenčního sledování (SMART). A, konec diastoly. B, Stejná úroveň při vrcholové systole. C, Sledovaná úroveň při vrcholové systole. Bílé body označují spojnice pravé a levé komory. Tečkované čáry označují polohu radiály přes střed maximálního perfuzního deficitu v diastole. Přerušovaná čára v C ukazuje, kam se posunula příslušná radiála, jak bylo vyhodnoceno na základě nálezů SMART.

Pracovní charakteristiky přijímače hodnotí výkonnost různých testů z hlediska kompromisu mezi senzitivitou a specificitou. Nejužitečnější metody mají vysokou plochu pod křivkou pravdivě pozitivní frakce (citlivost) versus falešně pozitivní frakce (1-specificita) (např. ,90-1,0). Údaje ROC dokumentují poměrně dobrou schopnost identifikovat zachranitelný myokard pomocí FDG PET, dobutaminové echokardiografie a zobrazení 99mTc-MIBI zesíleného nitroglycerinem.

.