Zjednodušené akutní fyziologické skóre III je lepší než zjednodušené akutní fyziologické skóre II a akutní fyziologické a chronické hodnocení zdraví II při předpovídání úmrtnosti na chirurgické zákroky a JIP u „nejstarších starců“

Abstrakt

Starší pacienti v USA představují 26-50 % všech přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Použitelnost validovaných skórovacích systémů JIP k predikci výsledků u „nejstarších starců“ je nedostatečně zdokumentována. Hodnotili jsme užitečnost tří běžně používaných skórovacích systémů JIP (SAPS II, SAPS III a APACHE II) pro předpověď klinických výsledků u pacientů >90 let. Analyzováno bylo 1 189 chirurgických zákroků provedených u 951 pacientů >90 let (v letech 2000-2010). U všech pacientů přijatých na JIP byly vypočteny hodnoty SAPS II, SAPS III a akutní APACHE II. Rozdíly mezi přeživšími a nepřeživšími byly analyzovány pomocí Studentova t-testu a binární logistické regresní analýzy. Pro každý studovaný skórovací systém byla sestrojena křivka ROC (receiver operating characteristic). Plocha pod křivkou ROC (aROC) pro SAPS III činila 0,81 při hraniční hodnotě 57, zatímco aROC pro SAPS II činila 0,75 při hraniční hodnotě 44 a aROC pro APACHE II činila 0,74 při hraniční hodnotě 13 bodů. Křivka ROC SAPS III pro predikci hospitalizační mortality vykazovala největší senzitivitu (84 %) a specificitu (66 %) při hodnotě skóre 57 pro populaci „nejstarších“

1. Úvod

Délka života se v posledním půlstoletí výrazně prodloužila díky významnému pokroku v oblasti zdravotní prevence spolu se zlepšením diagnostických a léčebných postupů. Výsledkem je, že nejrychleji rostoucím segmentem americké populace jsou starší lidé, definovaní jako osoby starší 65 let . „Nejstarší staří“ v populaci jsou lidé starší 85 let, kteří v současné době představují 2 % obyvatel USA při sčítání lidu – jejich počet by se měl do roku 2050 zvýšit o více než 200 % . Tyto demografické změny již mají dramatický dopad na počet hospitalizací na jednotkách intenzivní péče, přičemž průměrný věk přijímaných pacientů a celkový počet hospitalizací na jednotkách intenzivní péče roste rychleji, než s ním mohou držet krok zdroje zdravotní péče . Informace odvozené z validovaných stupnic JIP budou pravděpodobně hrát stále důležitější roli při rozhodování lékařů a mohou v budoucnu usnadnit racionalizaci omezených zdrojů zdravotní péče na základě důkazů.

Dosud řada studií dokumentovala negativní dopad pokročilého věku na výsledky na JIP . Ačkoli je vyšší věk jednoznačně spojen se zvýšenou úmrtností, ukázalo se, že jiné faktory související s věkem, které znamenají závažnost onemocnění, lépe předpovídají výsledky na JIP u starších pacientů než samotný věk . Mezi tyto faktory patří přijímací diagnóza , komorbidity a funkční stav pacienta před přijetím na JIP . Mezi běžně používané prognostické skórovací modely JIP patří zjednodušené akutní fyziologické skóre II (SAPS II), hodnocení akutní fyziologie a chronického zdraví II (APACHE II) a nově vyvinuté skóre SAPS III. Tyto skórovací systémy zahrnují fyziologické parametry, komorbidity, přijímací diagnózy, Glasgowskou škálu kómatu a věk a poskytují číselné skóre, které následně může předpovědět úmrtnost na jednotce intenzivní péče.

Sakr et al. porovnávali užitečnost SAPS III s APACHE II a SAPS II u 1851 pacientů na chirurgické jednotce intenzivní péče (průměrný věk 62 let). Zjistili, že nemocniční mortalita byla podstatně vyšší u pacientů s vyšším skóre SAPS III a že skóre vyšší než 80 bylo spojeno se 70% mortalitou, zatímco skóre nižší než 40 bylo spojeno s méně než 3% mortalitou. Autoři dospěli k závěru, že modely SAPS II a SAPS III předpovídají mortalitu lépe než model APACHE II u starších pacientů .

Pokroky ve zdravotnictví v posledních desetiletích umožnily více elektivních operací u pacientů ve velmi pokročilém věku. Vhodná literatura dokumentující výsledky na jednotkách intenzivní péče u této věkové skupiny však chybí. Cílem této studie bylo zhodnotit užitečnost skórovacích systémů SAPS II, SAPS III a APACHE II u nonagenariánů (>90 let) přijatých na chirurgickou JIP.

2. Materiály a metody

Byl proveden retrospektivní přehled všech nonagenariánů přijatých na Saint Barnabas Medical Center (SBMC) v Livingstonu, NJ, za období 10 let (mezi lety 2000 a 2010). Bylo přijato 951 unikátních pacientů nonagenariánů, kteří podstoupili 1189 chirurgických zákroků. Z těchto pacientů bylo 117 (9,8 %) pooperačně přijato na jednotku intenzivní chirurgické péče (SICU). Pertinentní údaje byly shromažďovány pomocí standardního listu pro sběr dat po schválení institucionální revizní komisí (IRB: 10-25). Shromážděné údaje zahrnovaly věk, pohlaví, komorbidity, typ zákroku, stav ASA, dobu operace, délku hospitalizace, délku pobytu na JIP, přijetí na JIP a výsledek. Skóre SAPS II, SAPS III a APACHE II a předpokládaná mortalita byly vypočteny na základě retrospektivního přezkumu karet 89 pacientů (28 pacientů bylo vyloučeno z důvodu nedostatečných údajů z karet). Dvě studijní populace byly rozděleny do skupiny úmrtí a skupiny přeživších. Skupina mortality zahrnovala všechny pacienty, kteří zemřeli na jednotce intenzivní péče, a skupinu přeživších tvořili všichni pacienti, kteří byli propuštěni. Byly vyneseny křivky ROC (Receiver Operator Characteristic), aby se určila senzitivita a specificita u výše uvedených skórovacích modelů JIP pro predikci nemocniční mortality v této populaci.

Výsledky pacientů na JIP, zejména mortalita, závisí na několika faktorech. Na základě těchto faktorů bylo vyvinuto několik skórovacích systémů závažnosti. Skóre závažnosti se obvykle skládají ze dvou částí: samotného skóre (vyšší číslo znamená vyšší závažnost) a pravděpodobnostního modelu (rovnice udávající pravděpodobnost úmrtí v nemocnici). Mezi nejčastěji používané skórovací systémy závažnosti patří APACHE II, SAPS II a SAPS III. APACHE II byl vyvinut skupinou odborníků na základě jejich osobního názoru, zatímco SAPS II a SAPS III byly vyvinuty na základě prospektivních multiinstitucionálních studií. Rozdíly mezi výše uvedenými skórovacími systémy jsou uvedeny v tabulce 1.

3. Výsledky

Viz tabulka 2.

3.1. Věk a pohlaví

Průměrný celkový věk pacientů byl 93,2 roku (91-100 let); průměrný věk u mužů byl 92,9 roku, zatímco průměrný věk u žen byl 93,4 roku. Poměr M : Ž byl 1 : 1,02. Při přijetí na jednotku intenzivní péče byl průměrný věk skupiny přeživších 93,2 let, zatímco průměrný věk skupiny zemřelých byl 92,8 let, .

3,2. Při přijetí na jednotku intenzivní péče byl průměrný věk skupiny přeživších 93,2 let, zatímco průměrný věk skupiny zemřelých byl 92,8 let. Délka pobytu a stav při propuštění

Průměrná délka pobytu všech pacientů přijatých na SICU byla dnů a průměrná délka pobytu v nemocnici byla dnů. Většina propuštěných pacientů byla odeslána do pečovatelského zařízení (; 33,7 %) nebo domů bez pomoci (; 32,6 %). Zbytek pacientů byl propuštěn do onkologického centra (; 9 %) nebo rehabilitačního centra (; 4,4 %), přičemž 14 pacientů (15,7 %) bylo propuštěno s úmrtím.

3.3. Pacienti byli propuštěni do onkologického centra (; 9 %) nebo rehabilitačního centra (; 4,4 %). Komorbidity

3.4. Anestezie

3.5. Chirurgický zákrok

3.6. SAPS II, SAPS III, a APACHE II skóre

Při použití hraničního skóre 44 předpovídalo skóre SAPS II hospitalizační mortalitu se senzitivitou 77 % a specificitou 65 %, s plochou pod křivkou ROC (aROC) 0,75 (95% CI; 0,60-0,89, ). Při hraniční hodnotě skóre 57 předpovídalo skóre SAPS III nemocniční mortalitu se senzitivitou 84 % a specificitou 66 %, s aROC 0,81 (95% CI; 0,70-0,92, ). Při hraniční hodnotě skóre 13 předpovídalo skóre APACHE II nemocniční mortalitu se senzitivitou 69 % a specificitou 66 % s aROC 0,74 (95% CI; 0,59-0,88, ). Plocha pod křivkou ROC (aROC) pro skóre SAPS III byla 0,81 ve srovnání s 0,75 a 0,74 pro skóre SAPS II, resp. skóre APACHE II, což naznačuje, že skóre SAPS III nejlépe předpovídalo nemocniční mortalitu v této studijní populaci (obrázky 1, 2 a 3).

4. Diskuse

Starší pacienti představují téměř 50 % všech přijetí na JIP a představují 60 % dnů na JIP . Jak se generace Baby Boomers blíží důchodovému věku (65 let), rozdíl mezi celkovými zdroji a potřebami pacientů se bude rychle exponenciálně zvětšovat. Pokroky v oblasti zdravotní prevence, diagnostiky a léčebných modalit výrazně prodloužily délku života nad rámec předpokládaných očekávání a rostoucí množství chirurgické literatury dokumentující lepší výsledky operací u „nejstarších starců“ je dalším důkazem této skutečnosti. Mezi lety 1990 a 2000 se dramaticky zvýšil celkový počet oprav aneuryzmat břišní aorty (AAA), koronárních bypassů (CABG), karotických endarterektomií (CEA), resekcí tlustého střeva a plic provedených u pacientů starších 80 let s přijatelnou 30denní úmrtností 8,4 % . V poslední době byly zdokumentovány i méně často proveditelné chirurgické výkony u nestarších a stoletých pacientů . Navzdory těmto ojedinělým výsledkům zůstávají málo známé otázky, jak identifikovat „nejstarší staré“ pacienty, u nichž je pravděpodobné, že se jim bude po operaci dařit dobře, oproti těm, u nichž tomu tak nebude. Současná ekonomická doba nás všechny akutně upozornila na to, že prostředky na zdravotní péči nejsou nehmotné, a vzhledem k tomu, že podle mnoha studií vynakládáme až 50 % všech výdajů na zdravotní péči pacienta v posledních 6 měsících jeho života, je pro budoucí rozhodování zásadní životaschopné řešení, kdo má z různých zákroků největší pravděpodobnost prospěchu. V současné době byla publikována řada ověřených systémů průzkumů, které mohou poskytnout určité vodítko, jak bychom měli racionalizovat omezené zdroje zdravotní péče, jako jsou chirurgické zákroky a přijetí na jednotku intenzivní péče, u mladší populace pacientů, ale není známo, zda se to týká „nejstarších starců“.

Prognózní modely SAPS II a APACHE II jsou nejčastěji používané skórovací systémy pro kriticky nemocné pacienty přijaté na JIP . V roce 2005 byl navržen model SAPS III, který se od předchozích dvou modelů liší především tím, že údaje jsou shromažďovány během první hodiny po přijetí na JIP, nikoliv během 24 hodin . Téměř polovina prediktivní síly skóre SAPS III vychází z informací dostupných před přijetím na JIP, což z něj činí potenciální nástroj i pro třídění na JIP. Skórovací systémy, které využívají údaje získané 24 hodin po přijetí na JIP, zřejmě nemají pro screening na JIP žádnou užitečnost, protože tyto údaje odrážejí poskytnutou péči na JIP. Několik studií se zabývalo užitečností SAPS II a APACHE II u chirurgických pacientů, ale pouze dvě studie popsaly užitečnost SAPS III u chirurgických pacientů. Navíc dosud neexistují studie, které by analyzovaly užitečnost systému SAPS III u chirurgických pacientů ve velmi pokročilém věku.

Všechny tři skórovací systémy mají schopnost předpovídat přežití (tzv. diskriminace) a hodnotit předpovídanou mortalitu oproti mortalitě pozorované (tzv. kalibrace) . Tato studie ukazuje, že systém SAPS III má o něco lepší diskriminaci než SAPS II a APACHE II u chirurgických pacientů na JIP starších 90 let. Tyto výsledky jsou v souladu s omezenou dostupnou publikovanou literaturou o důkazech skóre SAPS III u chirurgických pacientů. Silva a kol. studovali 1 310 chirurgických pacientů s průměrným věkem 67,1 let a zjistili, že skóre SAPS III 57 dává aROC 0,86 . Na rozdíl od této studie nehodnotili rozdíly mezi různými dostupnými skórovacími systémy. Sakr a kol. hodnotili 1851 chirurgických pacientů s průměrným věkem 62 let a zjistili, že skóre SAPS III mělo aROC 0,84, což bylo vyšší než skóre SAPS II a APACHE II s 0,83, resp. 0,80 .

Skóre SAPS III bylo vyvinuto na základě údajů z 303 jednotek intenzivní péče a 16 784 pacientů z celého světa . Ačkoli jsou údaje SAPS III komplexní, nebyly reprezentativní pro všechny typy populací pacientů, protože byly vyvinuty na základě obecného souboru pacientů z jednotek intenzivní péče. V důsledku toho je před použitím tohoto skóre na jakoukoli specifickou populaci pacientů, včetně chirurgických pacientů a starších osob, nadále nezbytná externí validace. Ačkoli jsou naše výsledky podobné výsledkům Sakra a spol. naše studijní skupina se skládala pouze z pacientů starších 90 let, přičemž naprostá většina pacientů podstoupila všeobecnou operaci. Dále je obtížné vyvodit z tohoto souboru studií konkrétní závěry o procentuálně zvýšeném riziku u starších pacientů pro velké nebo malé zákroky; jiné studie jasně dokumentují zvýšené riziko pro jakýkoli invazivní zákrok u křehkých a oslabených starších pacientů.

Ačkoli výsledek této studie slouží jako externí validace skóre SAPS III u neageneračních pacientů na chirurgické JIP, jedná se o retrospektivní pilotní studii a jako taková má několik omezení v designu studie. Síla studie je omezena malým počtem studovaných pacientů a skutečností, že skladba chirurgických případů byla převážně z oblasti všeobecné chirurgie pro gastrointestinální onemocnění.

Závěrem lze říci, že skóre SAPS III je cenným nástrojem pro predikci mortality u chirurgických pacientů na JIP starších 90 let. Vzhledem k jednoduchosti výpočtu SAPS III může být také užitečným nástrojem pro třídění „nejstarších“ chirurgických pacientů na JIP a může pomoci lékaři při obtížném rozhodování o racionalizaci zdravotnických zdrojů a agresivitě počáteční péče na JIP.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikováním tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.